Berangkat dari

(Tempat kedudukan)

II.

III.

Ke

Pada tanggal

Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Pada tanggal

Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Pada tanggal

(...)

(...)

NIP.
IV.

NIP.

Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Pada tanggal

Kepala

Kepala

(...)
NIP.
V.

(...)
NIP.

Tiba di

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKm, M.Kes, M.Ed

NIP. 196107231985032001
VII.

Catatan Lain - lain :

VIII.

PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bend
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalai
kealphaannya.

(...)

(...)

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKm, M.Kes, M.Ed

NIP. 196107231985032001

s, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan