PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 70 tahun

Pendidikan terakhir

:-

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Kawin

Tinggi badan/berat badan

Penampilan umum

: Rapi

Ciri-ciri tubuh

: Kurus

Alamat

: Jl. Merapi RT 01/VIII Kandangan

Orang yang mudah dihubungi :

Hubungan dengan klien

B. Riwayat Keluarga
Nama

Keadaan saat ini

Tn.

Sehat

Ny. S

Sakit

Ny.

Sehat

Tn.

Sehat

Ny.

Sehat

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Keterangan

Hipertensi

Genogram

Keterangan

:
: Pasien
: : Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: meninggal

C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan klien saat ini tidak bekerja. Klien sekarang tidak memiliki pendapatan
tetap. Sumber pendapatan klien berasal dari pemberian anak klien.
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Penerangan menggunakan lampu listrik, tetapi pencahayaan kurang terang, sirkulasi udara kurang,
keadaan kamar mandi licin dan BAB di WC, limbah rumah tangga di buang di saluran yang telah di
buat di belakang rumah, sumber air minum dari sumur gali kemudian di rebus terlebih dahulu,
pembuangan sampah ditempat sampah depan rumah.

E. Riwayat Rekreasi
Klien jarang pergi berekreasi. Klien hanya berjalan dan beraktifitas maksimal di teras rumah.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

F. Sistem Pendukung
Puskesmas yang terdekat dengan rumahnya adalah Puskesmas Kandangan dengan jarak 5 km dari
rumah.

Pelayanan kesehatan di rumah: Ketika klien merasa kurang enak badan Ny. S lebih suka
untuk beristirahat dan apabila tidak berkurang klien baru akan berobat ke dokter/ rumah
sakit.
G. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu

Ny. M mengatakan Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit, tidak pernah mengalami kecelakaan
ataupun mempunyai alergi pada jenis obat tertentu.

Keluhan utama :
Keluhan utama yang di rasakan Ny. S adalah merasa pusing jika terlalu kecapekan. Ny. S
sering merasakan leher menjadi kaku dan pusing. Ny. S juga belum tahu benar apa saja
faktor pencetus yang mampu memberatkan hipertensinya.
Obat-obatan
NO
1

NAMA OBAT

DOSIS

KET

2
3
4
Status imunisasi

Alergi

:
Obat-obatan

Makanan

Faktor lingkungan

Penyakit yang diderita

: Hipertensi

H. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Nutrisi

:Makan 3x sehari

Eliminasi

:BAK sebanyak 5-6 kali per hari dan BAB 1x sehari dengan konsentrasi
lunak.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Aktivitas

: Klien tidak pernah melakukan olahraga karena tidak adanya fasilitas

Istirahat dan tidur

:Klien tidur pukul 22.00 dan bangun pagi jamnya tidak tentu, tidur
siang selama 2 jam

Personal hygiene

:Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2x seminggu.

Seksual

Rekreasi

:Klien jarang pergi rekreasi

Psikologis

Persepsi klien :

Konsep diri :

Emosi :

Adaptasi :

Mekanisme pertahanan diri :

I. Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum :
Baik
Tingkat kesadaran

: Composmentis

GCS

: 456

Tanda-tanda vital : TD : 160/90 mmHg RR :20 x/menit

S : 36,6 C

Nadi : 84 x/menit

Sistem Integumen:
Tidak ada lesi, turgor kulit kembali setelah 3 detik.

Kepala:
Mesocepal, bentuk wajah simetris, tidak ada masa,

tidak ada nyeri tekan.

Mata:
Gerakan bola mata simetris, kelopak mata dapat menutup dan membuka dengan baik, tidak ada
lesi, tidak ada masa, sedikit berair, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, bentuk pupil
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

isokor, Tidak ada nyeri tekan. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan, dan Ny. S masih
mampu melihat jarak jauh dengan jelas tetapi kadang juga penglihatannya kabur.
Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kemerahan pada lubang
telinga, terdapat kotoran, tidak terdapat mastoiditis, tidak terdapat gangguan pendengaran.

Hidung dan sinus :

Bentuk lubang hidung simetris,bersih tidak ada rhinorea, tidak ada sinus pada kedua lubang hidung,
tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik.

Mulut dan tenggorokan :

Bibir simetris, warna bibir kecoklatan, tidak kering, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak terlihat
sianosis, fungsi perasa baik, tidak ada hiperemi pada faring.

Sistem Pernapasan :
RR 20x/menit, tidak tampak penggunaan penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi.
Sistem kardiovaskuler
-

I
Pe
Pa
Au

: IC tidak tampak
: IC teraba pada mid klavikula intercosta 4 5
: Pekak pada area jantung
: tidak ada bunyi jantung tambahan

K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
=3
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= 25
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Depresi Geriatri
= 11
APGAR Keluarga
= 5

Kediri, ................................

(............................)

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien

Tanggal

: 20 juni 2016

Jenis kelamin : perempuan

Umur

: 70 tahun

Agama

: islam

Suku

: jawa

Alamat

: Kandangan

Skor
+ -

:Ny. S

NO

Pertanyaan

Jawaban

1
2

Tanggal berapa hari ini ?

Lupa
Hari apa sekarang ini ? ( hari, tanggal dan Selasa

3
4
5
6
7

tahun )
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Tidak tahu
Kandangan
70 tahun
Tidak tahu lupa
Bapak Jokowi

Siapa presiden sebelumnya ?

Bapak SBY

Siapa nama kecil ibu anda?

Jumirah

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

14

3 dari setiap angka baru, semua secara

menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :
Skor
02
34
57
8 10

Penilaian
Fungsi intelektual utuh
Kerusakan intelektual ringan
Kerusakan intelektual sedang
Kerusakan intelektual berat

a.

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.

b.

Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien

Tanggal

: 20 juni 2016

Jenis kelamin :Perempuan

Umur

: 70

Agama

:Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kandangan

NO
1

:Ny. S

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

Fungsi

(teman teman) saya untuk membantu pada waktu

Adaptation

sesuatu menyusahkan saya

Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan

Skor
1

1
Partneship

masalah dengan saya

Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk

tahun

1
Growth

melakukan aktivitas atau kegiatan baru

Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi

Affection

emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya

Resolve

Total

menyediakan waktu bersama sama

Keterangan :
Penilaian yang dijawab :
Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0
Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

SKALA DEPRESI GERIATRIK

MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien

Tanggal

: 20 juni 2016

Jenis kelamin :Perempuan

Umur

: 70

Agama

:Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kandangan

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

:Ny. S

SKALA DEPRESI GERIATRIK

Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal
yang menarik minat anda ?
Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
Apakah anda sering bosan ?
Apakah anda biasanya semangat / gembira ?
Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan
terjadi pada diri anda ?
Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar
dan melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat
daripada biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda
hidup sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang
berharga ?
Apakah anda merasa penuh energi ?
Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ?
Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil

daripada anda ?
SKOR TOTAL
KETERANGAN :

tahun

YA
YA

TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

YA
YA

TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA
YA

TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

11

Hitung jawaban yang bercetak tebal

a.

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1

b.

Skor 5 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

c.

Skor 10 atau lebih merupakan depresi

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

10

INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
Nama klien

:Ny. S

Tanggal

: 20 juni 2016

Jenis kelamin :Perempuan

Umur

: 70 tahun

Agama

:Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kandangan

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

11

SKOR
A

KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan

B
C
D
E

mandi.
Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi

tambahan.
Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan

G
Lain-lain

sebagai C, D, E, F, dan G.

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental
Nama klien

:Ny. S

Tanggal

: 20 juni 2016

Jenis kelamin :Perempuan

Umur

: 70 tahun

Agama

:Islam

Pewawancara : Perawat

Alamat

: Kandangan

SKOR

SKOR

MAX

MANULA

ORIENTASI
Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), berapa dan ( musim ) apa ?

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

12

Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ),

( kabupaten ), ( propinsi )
REGRISTASI
Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulanglah penyebutan ke 3
nama benda tersebut. Sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )

( Jumlah percobaan ............................)

ATENSI DAN KALKULASI
Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. 1 angka untuk
tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86, 79, 72, 65 ).

Kemungkinan lain, ejalah kata dunia dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )

MENGINGAT
Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berikan 1

angka untuk tiap jawaban yang benar.

BAHASA
a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2 angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : Jika, Tidak. Dan, Atau Tapi ( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : PEJAMKAN MATA ANDA
( 1 angka )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

SKOR

25

Normal

TOTAL
Tandailah tingkat kesadaran manula pada garis absis di bawah ini dengan
huruf.
Sadar

Somnolen

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Stupor

Koma
13

Keterangan :
Skor Total : 30
Nilai 24 30 : Normal
Nilai 17 2

: Mungkin ada gangguan fungsi kognitif

Nilai 0 16

: Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI

: 15.00

TEMPAT WAWANCARA :Rumah Ny. S

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

14