DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN PESERTA BPJS DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI
: SULAWESI SELATAN
KAB/KOTA : GOWA

BULAN
PUSKESMAS

: .
: KAMPILI

No

TANGGAL

No. PESERTA

NAMA PENDERITA

(1)

(2)

(3)

(4)

UMUR
L

(5)

(6)

DIAGNOSA
(7)

JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kampili

Pelaksana Pelayanan
Puskesmas Kampili

( ASWAN, SKM. MS.i )

Nip. 19711205 199103 1 005

(..)
Nip.

UAR GEDUNG
TAHUN
TEMPAT PELAYANAN

: 2014
:

TINDAKAN

TANDA TANGAN

(8)

(9)

Pelaksana Pelayanan
Puskesmas Kampili

..)
Nip.

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA BPJS DALAM GEDUNG

PROPINSI
: SULAWESI SELATAN
KAB/KOTA : GOWA

No
(1)

BULAN
PUSKESMAS
UMUR

NAMA PENDERITA
(2)

ALAMAT

(3)

(4)

(5)

NO. REGISTER
(6)

: .
: KAMPILI

NO. KARTU BPJS

(7)

TAHUN

HARI RAWAT
M

(8)

(9)

: 2014

JUMLAH HARI
RAWAT

DIAGNOSA

(9)

(9)

JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kampili

( ASWAN, SKM. MS.i )

Nip. 19711205 199103 1 005

Pelaksana Pelayanan Rawat Inap

Puskesmas Kampili

( H. BAKRI, Amk)
Nip. 19700427 199203 1 005

JUMLAH
BIAYA PERHARI
DIBAYARKAN
(Rp)
(Rp)
(9)

(9)