PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan berikut ini :

NO
1.

IDENTITAS PEMBUAT
PERNYATAAN
Nama

2.

Umur/Jenis Kelamin

3.

Alamat

4.

Bukti Diri / Ktp

5.

No. Tlp

6.

Hub. Dengan Klien

TINDAKAN I
Hari/Tgl:

TINDAKAN II
Hari/Tgl:

TINDAKAN III
Hari/Tgl:

Dengan ini menyatakan,dengan sesengguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
N
O

JENIS TINDAKAN

Pemasangan Infus
Pemberian obat oral
Pemberian O2
Pemberian obat injeksi
Rawat Luka
Lain-lain
Pemasangan Infus
Pemberian obat oral
2.
Tindakan II
Pemberian O2
Pemberian obat injeksi
Rawat Luka
Lain-lain
Pemasangan Infus
Pemberian obat oral
3.
Tindakan III
Pemberian O2
Pemberian obat injeksi
Rawat Luka
Lain-lain
Yang tujuan,dan keperluan tindakan medis diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah
cukup dijelaskan oleh paramedic dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sepenuhnya tanpa paksaan.
1.

Tindakan I

Kampili,
Saksi-saksi

(..............)

( . . . . . . . . . . . . . .)

Dokter

(..................)

Yang membuat pernyataan

Tindakan I;
(................)
Tindakan II;

(................)
Tindakan III;

(................)
Pasien tidak dapat menandatangani sendiri karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .