BAB III

DATA KLINIS
3.1 Identitas
Nama Pasien

: Ny. U

Umur Pasien

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kampung Bebulak, Marga Mulya

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan

: Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Kepala Keluarga : Tn. M

3.2 Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada kunjungan pertama tanggal 9 Juli 2016 pukul 11.30 WIB.
Follow up :

Kunjungan kedua, 05 Desember 2015 pukul 12.30 WIB (autoanamnesis).

Pemeriksaan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas Mauk, 07 Desember 2015 pukul

10.00 (autoanamnesis).
Kunjungan ketiga, 11 Desember 2015 pukul 12.00 WIB (autoanamnesis).
Pemeriksaan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas Mauk, 12 Desember 2015 pukul

09.30 WIB (autoanamnesis).

Pemeriksaan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas Mauk,19 Desember 2015 pukul

10.00 WIB (autoanamnesis).

Kunjungan keempat, 21 Desember 2015 pukul 12.00 WIB (autoanamnesis).
Kunjungan kelima, 28 Desember 2015 pukul 14.00 WIB (autoanamnesis).
Kunjungan keenam, 2 Januari 2016 pukul 11:15 WIB (autoanamnesis).

3.2.1 Keluhan Utama

Luka di kaki kiri

3.2.2
3.2.3

Keluhan Tambahan
Nyeri di seluruh tubuh, berat badan menurun, penglihatan menurun.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh terdapat luka di kaki kiri yang tidak
kunjung membaik dan semakin parah. Luka didapat oleh pasien karena memiliki kebiasaan
tidak memakai alas kaki ketika sedang berjalan. Awalnya luka pasien hanya berupa goresan
kecil. Namun luka tersebut dirasa tidak kunjung membaik dan semakin membesar. Kaki
kiri pasien merasa semakin sakit ketika digunakan berjalan akibat luka tersebut. Pasien
memeriksakan diri ke Puskesmas Mauk dan gula darah saat itu 230/130mmHg dan sudah
diberi obat penurun darah. Saat itu dokter ingin memberikan 3 jenis obat untuk tekanan
darah tingginya dan merujuk ke RSU Tangerang untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
Pada tanggal 29 Januari pasien dioperasi kaki kirinya untuk membersihkan luka di kaki
kirinya tersebut.
Pasien juga mengeluhkan penglihatan matanya terganggu kurang lebih 9 bulan yang
lalu. Pasien mengaku seperti melihat kabut putih pada saat melihat. Kabut putih hanya
terlihat di sekitar lapang pandang, tidak seluruhnya. Pasien menyangkal merasakan nyeri di
matanya dan tidak merasa silau saat melihat cahaya.
Sejak 5 tahun yang lalu, pasien sudah sering mengeluhkan nyeri dan pegal di
sekujur tubuh yang hilang timbul meskipun tidak melakukan pekerjaan yang berat. Bila
nyeri dan pegal timbul, pasien akan akan

minum obat yang ia beli di warung lalu

beristirahat sejenak untuk mengurangi sakitnya, namun nyeri dan pegal hanya membaik
untuk sementara waktu saja. Pasien menyangkal keluhan nyeri dan pegal ini terasa semakin
berat. Pasien lalu memeriksakan dirinya ke puskesmas mauk atas saran dari anaknya yang
bekerja di bidang kesehatan dan ternyata gula darah pasien 567. Sejak saat itu pasien
mengkonsumsi obat untuk penyakit gulanya,namun tidak rutin karena saat itu pasien belum
mengerti tentang penyakitnya, Pasien hanya kontrol ke puskemas Mauk untuk penyakitnya
pada saat memiliki waktu luang, sehingga obatnya tidak diminum secara teratur.
Pasien mengeluh sering buang air kecil terutama pada malam hari. Keluhan sudah
dirasakan pasien sejak 5 tahun yang lalu. Buang air kecil bisa sampai 4-5 kali pada
malam hari dan sangat menganggu tidur pasien. Pasien mengalami penurunan berat badan
dalam kurun waktu 6 bulan meskipun sudah makan banyak karena pasien sering

merasakan lapar. Riwayat buang air besar teratur, satu hari sekali, warna coklat tua,
konsistensi padat.
Pasien mengatakan, jika pasien memasak sendiri biasanya menggunakan bumbu
penyedap rasa kurang lebih setengah bungkus kecil. Pasien mengatakan jika tidak
memasak dengan bumbu penyedap rasa, makanan terasa tidak nikmat dan anggota
keluarganya sering mengeluh tidak gurih. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi buah buahan maupun sayur sayuran. Pasien mengatakan sering menonton TV sambil memakan
makanan ringan berupa kue yang manis dan minuman yang menggunakan pemanis buatan
pada saat waktu senggang.
Pasien mengatakan bahwa ayahnya juga menderita kencing manis, namun ayahnya
tidak mau

mengonsumsi obat penurun gula darah dan hanya memeriksakan diri ke

Puskesmas jika sudah timbul keluhan. Ayah pasien sudah meninggal. Menurut penjelasan
dokter, ayah pasien meninggal disebabkan oleh penyakit jantung.
3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

3.2.5

3.2.6

Riwayat darah tinggi

Riwayat kencing manis
Riwayat stroke
Riwayat sakit maag
Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat pengobatan paru
Riwayat operasi
Riwayat trauma kepala

: disangkal
: ada (sejak 5 tahun yang lalu)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: ada ( operasi ???? awal tahun 2016)
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat stroke
Riwayat sakit maag
Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat pengobatan paru
Riwayat operasi

: disangkal
: ada (ayah pasien)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Pola Makan

Makan pagi : Nasi putih + tahu/tempe/telor + ikan (jarang) + sayur bayam/kangkung
(jarang)

Makan siang : Nasi putih + tahu/tempe/telor + ikan (jarang) + sayur bayam/kangkung

(jarang)
Makan malam : Nasi putih + tahu/tempe/telor + ikan (jarang) + sayur bayam/kangkung
(jarang)
Selingan

: Makanan ringan berupa kue manis dan minuman dengan pemanis buatan

3.2.7

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga, tidak merokok, tidak minum alkohol.

3.2.8

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat kencing manis dan pasien jarang kontrol ke
puskesmas.

3.3 Pemeriksaan Fisik

9 Juli 2016 pukul 11.30 WIB di rumah pasien (Kampung Bebulak, Marga Mulya)
3.3.1 Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15 : E4V5M6

3.3.2 Status Generalis

Nadi

: 82 x/menit, regular, isi cukup

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 0C

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Data Antropometri :

3.3.3

Berat badan

: 52 kg

Tinggi badan

: 154 cm

IMT

: 21,94kg/m2

Kesan

: IMT menurut Asia Pasifik Normal

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk dan ukuran

: Mesocephali, bagian anteroposterior mendatar, tidak

terdapat benjolan.
Rambut dan kulit : Rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, dan tidak
mudah dicabut.

Wajah
Mata

Hidung

Telinga

Mulut dan bibir

KGB

: Simetris
: Palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, diameter
3mm, reflek cahaya +/+, jarak antar mata normal, injeksi
konjungtiva -/-, injeksi siliar -/- , lensa keruh
: Bentuk normal, deviasi septum nasi -, sekret -/-, darah
/-, nafas cuping hidung -/-, polip -/: Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-, tidak ada nyeri
tekan tragus dan nyeri tarik aurikula
: Bibir sianosis -, lidah tidak kotor, uvula di tengah, T1
T1 tenang, faring tenang, mukosa mulut tidak ada
kelainan, stomatitis -, karies gigi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
(submental, supraklavikular, servikal, aksila, regio colli,
dan inguinal

Leher
Thorax
Jantung
Inspeksi

: Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar.

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak, Jugular Venous Pressure

(JVP) setinggi 5 2 cm H2O.

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di Intercostal space

(ICS) V Midclavicular line (MCL) sinistra.

Perkusi

: Batas jantung kanan sepanjang garis dari ICS IV

Parasternal line (PSL) dextra.
Batas jantung atas ICS III PSL sinistra
Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra.

Auskultasi

: Bunyi Jantung (BJ) I dan II normal, gallop (-),

murmur (-).

Kesan

: Jantung dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran pada

jantung.

Paru
Inspeksi : dinding dada simetris saat diam maupun bergerak, retraksi (-)
Palpasi : gerakan nafas simetris, strem fremitus sama kuat dekstra et sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki -/-, wheezing -/Kesan
: Paru dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, striae (+), scar (-), inflamasi (-), hernia (-),
peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal 13 x/menit, bruit (-), friction rub (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien,
ballotement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), pembesaran hepar (-), castle
sign (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
Kesan
: Abdomen dalam batas normal
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB).
Kulit
: tidak ada efloresensi yang bermakna.
Ekstremitas
:
Tabel 3.1. Pemeriksaan Ekstremitas
Akral dingin
Oedem

Superior (dx/sn)
-/-/-

Inferior (dx/sn)
-/-/-

Kesan: dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis :
o Saraf Kranial
: - N.I (olfaktorius)

: normal

- N II (optikus)

: normal

- N III (okulomotorius)

: normal

- N IV (trochlearis)

: normal

- N V (trigeminus)

:normal

- N VI (abdusens)

: normal

- N VII (fasialis)

: normal

- N VIII (vestibulo-koklearis) : normal

- N IX (glosofaringeal)

: normal

- N X (vagus)

: normal

- N XI (aksesorius)

: normal

- N XII (hipoglossus)

: normal

Tabel 3.2. Pemeriksaan Motorik dan Sensibilitas

Anggota Gerak Atas
Kanan
Kiri

Anggota Gerak Bawah

Kanan
Kiri

Motorik :
Pergerakan

5-5-5-5

5-5-5-5

5-5-5-5

5-5-5-5

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Taktil

dbn

dbn

dbn

dbn

Nyeri

dbn

dbn

dbn

dbn

Tabel

dbn

dbn

dbn

3.3.

Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas :

Lokalis
dbn
Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Refleks
Fisiologis

Anggota Gerak Atas

Kanan
Kiri
Biseps (+)
Biseps (+)

Anggota Gerak Bawah

Kanan
Kiri
Patella (+)
Patella (+)

Triseps (+)

Acilles (+)

Triseps (+)

3.4. Pemeriksaan Refleks Patologis

Anggota Gerak Bawah
Kanan
Kiri
Babinski (-)
Babinski (-)

Refleks Patologis

Chaddock (-)

Chaddock (-)

Gordon (-)

Gordon (-)

Oppenheim (-)

Oppenheim (-)

Schaefer (-)

Schaefer (-)

Hoffman (-)

Hoffman (-)

Trommer (-)

Trommer (-)

Acilles (+)

Tabel

o Pemeriksaan saraf tepi

:
- Sensorik : dalam batas normal
- Motorik : dalam batas normal
Kesan : hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normal

3.4 Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin
12,4
P : 12-14g/dl
Leukosit
7000
5000-10000/dl
Trombosit
250
150-400x103/dl
Hematokrit
40
37-43%
Kimia darah
Glukosa sewaktu
134
<180mg/dl
Urinalisis
Warna
Kuning
Kuning
Berat jenis
1,020
pH
6
Protein
Negatif
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Darah samar
Negatif
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Urobilinogen
0,1
0,1
Sediment
Lekosit
Negatif
Negatif
Eritrosit
Negatif
Negatif
Epitel Kristal
Negatif
Negatif
Lain-lain
Negatif
Negatif
3.5 Diagnosa yang telah diberikan oleh dokter umum di Puskesmas Mauk

Diagnosa Kerja
Diagnosa Tambahan

: Diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol

:-

3.6 Terapi yang diberikan oleh Puskesmas Mauk

Farmakologis

: Captopril 2x25mg

Non-farmakologis

Edukasi kepada pasien untuk mengurangi mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung garam dan mengurangi makanan yang digoreng.

Minum obat yang teratur (dua kali sehari pada pagi hari dan malam hari)

Kontrol serta cek tekanan darah secara teratur.