BAB III

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Usia

: 45 tahun 3 bln 25 hari

Tanggal Lahir

: 12 Juni 1970

Pekerjaan

: Swasta

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Deles RT.XX RW.XX

No RM

: 087828-2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 06 Oktober 2015, pukul 10.20
WIB di Poliklinik THT RSUD Ambarawa.
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan merasa ada suara angun di dalam telinga kanan dan
berdengung sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan
Pendengaran sedikit berkurang
Leher bagian belakang merasa sakit dan tegang
Pasien tidak demam, tidak ada batuk dan pilek sebelumnya.

16

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Ambarawa pada tanggal 06
Oktober 2015 dengan keluhan telinga kanan seperti ada suara angin sejak 5 hari
yang lalu sebelumnya pasien tidak mempunyai keluhan tersebut. Pendengaran
dirasakan sedikit berkurang pada telinga bagian kanan. Tidak ada keluhan untuk
telinga sebelah kirinya. Pasien mengaku keluhan tersebut terjadi setelah pasien
menempuh perjalanan jauh. Pasien sudah pernah minum obat untuk mengurangi
gejalanya tersebut namun belum ada perbaikan. Pasien juga merasa pusing sejak 5
hari yang lalu dan rasa tidak enak atau seperti tegang pada leher bagian belakang.
Tidak ada batuk, pilek dan demam sebelum gejala tersebut muncul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tonsilitis

: disangkal (-)

Riwayat Hipertensi

: disangkal (-)

Riwayat Asma

: disangkal (-)

Riwayat ISPA

: disangkal (-)

Riwayat Operasi

: disangkal (-)

Riwayat Alergi

: disangkal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM
Riwayat Hipertensi
Riwayat Asma
Riwayat Alergi

: disangkal (-)
: disangkal (-)
: disangkal (-)
: disangkal (-)

Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke dokter dan belum minum obat
untuk mengurangi gejalanya tersebut namun belum ada perbaikan.
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

17

PEMERIKSAAN FISIK
1

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan.
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 37o C

Pernapasan

: 20 x/menit

Berat Badan

: 70 kg

Kepala
Bentuk

: Normocephal

Mata

: Konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir kering (-), faring hiperemis (-)

Telinga: tanda radang (-)

Leher

: Deviasi (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus +/+ simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler Breath Sound +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas Atas Jantung : ICS II Linea Parasternal Sin
Batas Jantung Kanan: ICS II-III Linea Parasternal Dextra
18

Batas Pinggang Jantung: ICS V Linea Midclavicularis Sin

Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Ekstremitas

: Datar
: Bising usus (+) normal
: Hepar dan lien tidak teraba membesar
: Timpani
: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS
TELINGA
Inspeksi
Pre aurikula

Dextra
Fistula (-), Hiperemis (-),

Sinistra
Fistula (-), Hiperemis

Massa (-)
Bentuk (normal dan simetris),

(-), Massa (-)

Bentuk (normal dan

Hiperemis (-), massa (-)

simetris), Hiperemis(-),

Fistula (-), Hiperemis (-),

massa (-)
Fistula (-), Hiperemis

Massa (-), sulkus retroaurikula

(-), Massa (-), sulkus

Canalis

(normal)
Hiperemis (-), sekret (-),

retroaurikula (normal)
Hiperemis(-), sekret (-)

Auditus

edema (-), darah (-), corpus

edema (-),darah (-),

Externus

alienum (-), massa (-)

corpus alienum (-),

Discharge

(-)

massa (-)
(-)

Dextra

Sinistra

Nyeri tekan tragus (-),massa

Nyeri tekan tragus

(-), pembesaran KGB (-)

(-),massa (-),

Nyeri tekan (-),massa (-),

pembesaran KGB (-)

Nyeri tekan (-),massa

pembesaran KGB (-)

(-), pembesaran KGB

Aurikula

Retro Aurikula

Palpasi/Perkus
i
Pre aurikula

Retro Aurikula

(-)
19

Mastoid

Massa (-), nyeri ketok (-)

Massa (-), nyeri ketok

Aurikula

Nyeri tarik (-),

(-)
Nyeri tarik (-)

Membran

Dextra

Sinistra

Timpani
Hiperemis (-)
Keruh

Hiperemis (-)
Putih mengkilat (+)

(+)
Cone of light (+) pukul 5

(+)
Cone of light (+)

Warna
Refleks cahaya

pukul 7
Retraksi

(+)

(-)

Perforasi

(-)

(-)

Serumen

(-)

(-)

Inspeksi

Palpasi

HIDUNG

Hidung

Warna seperti sekitar, Simetris, Nyeri tekan (-)

deformitas (-), massa (-), lesi(-)

Paranasal

Warna seperti sekitar, Simetris, Nyeri

deformitas (-), massa (-), lesi(-)
Dextra

Vestibulum

tekan

(-),

nyeri ketok (-)

Sinistra

Vibrise (+), hiperemis (-) Vibrise (+), hiperemis

(-)

Cavum nasi

Cukup lapang

Cukup lapang

(-)

(-)

Discharge
Mukosa
Konka inferior

Tumor/massa
Septum

Basah (+), Warna merah Basah

(+),

Warna

muda

merah muda

hiperemis (-),

hiperemis (-),

permukaan licin(+)

permukaan licin(+)

Edem (-), hipertrofi (-)

Edem (-), hipertrofi (-)

(-)
Deviasi septum (-)

(-)
Deviasi septum (-)

20

TENGGOROK
Faring

Hiperemis (-), Granulasi (-)

Post nasal drip (-), Eksudat (-)

Ukuran Tonsil

T2-T2

Detritus

Tidak ditemukan (-)

Kripta

Kripta tidak melebar

RESUME
Seorang laki-laki berumur 43 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD
Ambarawa pada tanggal 06 Oktober 2015 dengan keluhan telinga kanan seperti
ada suara angin sejak 5 hari yang lalu sebelumnya pasien tidak mempunyai
keluhan tersebut. Pendengaran dirasakan sedikit berkurang pada telinga bagian
kanan. Tidak ada keluhan untuk telinga sebelah kirinya. Pasien mengaku keluhan
tersebut terjadi setelah pasien menempuh perjalanan jauh. Pasien sudah pernah
minum obat untuk mengurangi gejalanya tersebut namun belum ada perbaikan.
Pasien juga merasa pusing sejak 5 hari yang lalu dan rasa tidak enak atau seperti
tegang pada leher bagian belakang.
Pada pemeriksaan telinga dengan menggunakan otoskop dan head lamp
ditemukan membran timpani intak tapi tampak keruh serta tampak retraksi di
membran timpani telingah.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Akut Satdium Oklusi Auricula Dextra
PENATALAKSAAN
NON FARMAKOLOGI
Jangan mengorek telinga dulu dengan cottonbut agar tidak terjadi radang
FARMAKOLOGI
Cefadroxil caps 500 mg no X (diberikan 3 kali sehari 1 tablet)

21

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad fungtionam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad sanationam

: Dubia Ad Bonam

22