BAB I

PENDAHULUAN
Pneumonia

merupakan

penyebab

utama

morbiditas

dan

mortalitas anak berusia di bawah lima tahun. Menurut laporan Badan

Kesehatan Dunia (World Health Organization) hampir 1 dari 5 balita
di negara berkembang meninggal karena pneumonia. Di Indonesia,
pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
kardiovaskuler dan tuberkulosis.
Terdapat berbagai faktor risiko yang menyebabkan tingginya
angka mortalitas pneumonia pada anak balita di negara berkembang.
Faktor risiko tersebut adalah pneumonia yang terjadi pada masa bayi,
berat badan lahir rendah (BBLR), tidak mendapat imunisasi, tidak
mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin A,
tingginya prevalensi kolonisasi bakteri patogen di nasofaring, dan
tingginya pajanan terhadap polusi udara.1
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan
paru-paru (alveoli). Pneumonia merupakan proses konsolidasi rongga
udara akibat rongga udara alveolar terisi dengan eksudat inflamatori
yang disebabkan oleh adanya infeksi.

1,4

Juga bisa didefinisikan

peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus

terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat. Serta menimbulkan angka kesakitan yang tinggi, dengan
gejala-gejala batuk, demam, dan sesak nafas.
Klasifikasi pneumonia dapat berdasarkan

klinis

dan

epidemiologinya, etiologinya, dan predileksi infeksi. Secara klinis dan

epidemiologinya pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia
komuniti, pneumonia nosokomial, pneumonia aspirasi, dan pneumonia
pada penderita immunocompromised. Secara etiologi dapat dibedakan
atas pneumonia tipikal (bakteri), pneumonia atipikal, pneumonia virus,

dan pneumonia jamur. Sedangkan menurut predileksi infeksinya

diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia lobularis
(bronkopneumonia), dan pneumonia interstisial. Pembagian dibuat
untuk

memudahkan

dalam

menentukan

kemungkinan

jenis

mikroorganisme penyebabnya. 1,3,6

Identifikasi pneumonia dengan modalitas radiologi akan
memberikan gambaran yang sangat bervariasi mengingat pneumonia
memiliki banyak penyebab. Modalitas yang dapat digunakan saat ini
berupa foto konvensional X-Ray Thorax, High Resolution CT-Scan
Thorax. Selain itu pemeriksaan lain seperti laboratorium, dan
diagnostik intervensional lainnya juga dapat digunakan untuk
menujang diagnosis pneumonia. 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
Paru-paru normal bersifat ringan, lunak dan menyerupai spons.
paru kiri dan kanan terpisah oleh jantung dan pembuluh besar dalam
mediastinum medius. Paru-paru berhubungan dengan jantung dan trakhea
melalui struktur dalam radix pulmonis. Radix pulmonis adalah daerah
peralihan pleura visceralis ke pleura parietalis yang menghubungkan facies
mediastinalis paru-paru dengan jantung dan trakea.
Hilum pulmonis berisi bronchus principalis, pembuluh pulmonal,
pembuluh bronkial, pembuluh limfe, dan saraf yang menuju ke paru-paru
atau sebaliknya.
Fissura horizontalis dan fissura oblique pada pleura visceralis
membagi paru-paru menjadi lobus-lobus. Paru kanan terbagi menjadi 3
lobus yaitu lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Sedangkan
paru kiri terbagi menjadi 2 lobus yaitu lobus superior dan lobus inferior.
Setiap lobus terdiri dari beberapa segmen.

Paru - paru kanan :

Lobus superior :
Segmen Apical
Segmen Posterior
Segmen Anterior

Lobus Medius :
Segmen Lateralis
Segmen Medialis

Lobus inferior :
Segmen Apicobasalis
Segmen Mediobasal
Segmen anterobasal
Segmen Laterobasal
Segmen posterobasal

Paru-paru kiri :

Lobus Superior
Segmen apicoposterior
Segmen anterior

Lingula
Segmen Superior
Segmen inferior

Lobus inferior
Segmen apicobasal
Segmen antero medio basal
Segmen laterobasal
Segmen posterobasal

Masing-masing paru mempunyai puncak (apex), tiga permukaan

(facies costalis, facies mediastinalis, facies diafragmatica), dan tiga tepi
(margo anterior, margo inferior, margo posterior).

Pembuluh Darah Paru-paru

Masing-masing paru memperoleh
pendarahan dari satu arteri pulmonalis yang
besar dan dua vena pulmonalis. Arteri
pulmonalis dextra dan arteri pulmonalis
sinistra berasal dari satu truncus pulmonalis
setinggi angulus sterni dan mengantar darah
yang miskin oksigen ke paru-paru untuk oksigenasi. Arteri pulmonalis
melintas ke radix pulmonis dexter dan radix pulmonis sinister sebelum
memasuki hilum pulmonis.

Vena pulmonalis mengantar darah yang kaya akan oksigen dari

paru-paru ke atrium sinistra jantung. vena pulmonalis menerima darah dari
: bagian respiratorius paru, pleura visceralis, cabang-cabang bronkus.

DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru dimana asinus terisi
oleh cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke
dalam interstitium. Terjadinya pnemonia pada anak seringkali bersamaan
dengan

proses

infeksi

akut

pada

bronkus

(biasa

disebut

bronchopneumonia).
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan
paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
Peneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak
termasuk, sedangkan keradangan paru yang disebabkan oleh penyebab non
infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan dan lain-lain) lazimnya disebut
pneumonitis.

EPIDEMIOLOGI

Kejadian pneumonia nosokomial (hospital-acquired) di ICU lebih

sering daripada pneumonia nosokomial (hospital-acquired) di ruangan
umum, yaitu dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan
90% terjadi pada saat ventilasi mekanik.1
Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang-orang lanjut usia
(lansia) dan seirng terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes
mellitus (DM), payah jantung, penyakit arteri koroner. Juga adanya
tindakan infasive seperti infuse, intubasi, traekostomi, atau pemasangan
ventilator. Perlu diteliti faktor lingkungan khususnya tempat kediaman
misalnya di rumah jompo atau panti, penggunaan antibiotik, obat suntik
IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatkan kemungkinan terinfeksi
kuman gram negative. Pasien-pasien pneumonia komunitas juga dapat
terinfeksi oleh berbagai jenis patogen yang baru. 1,8

ETIOLOGI
Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari
pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan diberikan.
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti
(community-acquired) yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak
disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit
(nosokomial-acquired) banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan
pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir
ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti
adalah bakteri Gram negatif. 1,2
Tabel 1.1 Penyebab paling sering pneumonia yang di dapat di masyarakat
(komunitas) dan nosokomial (rumah sakit)3
Lokasi Sumber
Masyarakat
(community-

Penyebab
Streptococcus pneumoniae

acquired)

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus pneumoniae
Rumah sakit (hospital-acquired)

Chlamydia pneumoniae
Basil usus gram negatif

(misal,

Escherchia coli, Klebisiella pneumonia)

Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme
di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila
terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat
berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru
sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan
merusak

permukaan

epitel

saluran

napas.

Ada

beberapa

cara

mikroorganisme mencapai permukaan :

Inokulasi langsung

Penyebaran melalui pembuluh darah

Inhalasi bahan aerosol

Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme

atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5
-2,0 mm melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveoli dan
selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran
napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas
bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan
infeksi dari sebagian besar infeksi paru.2
Setelah mikroba samapai ke saluran napas bawah, maka ada empat
rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah
yaitu :

10

Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu

seperti kasus neurologis dan usia lanjut

Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang

digunakan pasien

Hematogenik

Penyebaran langsung
Terjadi

infeksi

dalam

alveoli,

membran

paru

mengalami

peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah

merah dan sel darah putih keluar dari pembuluh darah masuk ke dalam
alveoli. Dengan demikian, alveoli yang terinfeksi disebarkan oleh
perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Lobus bagian bawah paru
paling sering terkena karena mikroorganisme penyebab yang paling sering
adalah bakteri anaerob sehingga oksigenasi berkurang atau tidak terlalu
dibutuhkan, disamping itu juga karena efek gravitasi. 5,3,14
Adapun cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman,
misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus
pneumoniae, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan
infeksi pada pemakaian ventilator oleh Pseudomonas aeruginosa dan
Enterobacter.1
Faktor resiko yang berkaitan dengan pneumonia yang disebabkan
oleh mikroorganisme adalah usia lanjut, penyakit jantung, alkoholisme,
diabetes melitus, penggunaan ventilator mekanik, PPOK, immune defect,
serta terapi khusus. 6

KLASIFIKASI
Berdasarkan klinis dan epidemiologi
- Pneumonia komuniti (Community-acquired pneumonia= CAP)
- Penumonia nosokomial (Hospital-acquired Pneumonia= HAP)
- Pneumonia pada penderita immunocompromised Host
- Pneumonia aspirasi
Berdasarkan lokasi infeksi
-

Pneumonia lobaris

11

Sering disebabkan aspirasi benda asing atau oleh infeksi

bakteri (Staphylococcus), jarang pada bayi dan orang tua.
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan
sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada aspirasi
benda asing atau proses keganasan. Pada gambaran radiologis,
terlihat gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada
satu segmen/lobus atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang
tersebar. Air bronchogram adalah udara yang terdapat pada
percabangan bronchus, yang dikelilingi oleh bayangan opak rongga
udara. Ketika terlihat adanya bronchogram, hal ini bersifat
-

diagnostik untuk pneumonia lobaris.

Bronko pneumonia (Pneumonia lobularis)
Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus
terminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan
eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di
lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat
sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada
infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan
tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah, Pneumonia dapat

muncul sebagai infeksi primer.

Pneumonia interstisial
Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial
dinding bronkus dan peribronkil. Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma. Terjadi edema dinding
bronkioli dan juga edema jaringan interstisial prebronkial.
Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat,
diliputi perselubungan yang tidak merata.

GEJALA KLINIS
Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia.
Gejala-gejala meliputi:
Demam dan menggigil akibat proses peradangan

12

 Batuk yang sering produktif dan purulen walaupun dapat juga non
produktif
Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas
Sesak, berkeringat, nyeri dada
Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila
infeksinya serius
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut
bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam,
menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 400C, sakit tenggorokan,
nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau
purulen, kadang-kadang berdarah. 8,15

DIAGNOSIS
Seringkali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh
kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat
penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti, dan pemeriksaan
penunjang.
Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang
berhubungan dengan faktor infeksi.
Evaluasi faktor pasien/predisposisi, misal PPOK (Haemophilus
influenzae),

penurunan

imunitas

(kuman

gram

kejang/tidak sadar (aspirasi gram negatif)

Bedakan lokasi infeksi, misal pneumoni
(Stretococcus

pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae)
Usia pasien, misal bayi

Haemophilus
(virus),

muda

negatif),
komunitas
influenzae,

(Mycoplasma

pneumoniae), dewasa (Streptococcus pneumoniae)

Onset time, misal cepat akut dengan rusty coloured sputum
(Streptococcus pneumoniae), perlahan dengan batuk dahak
sedikit (Mycoplasma pneumoniae).6
Pemeriksaan Fisik

13

Berikut beberapa gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman

penyebab/patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit.
Gejala yang tiba-tiba muncul dan langsung berat (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Yersinia pestis)
Gejala yang timbulnya lambat (pneuomonia atipikal, Klebsiella
pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobactericiae)
Gejala yang dialami pasien, misal nyeri pleuritik difus
(Mycoplasma pneumoniae), nyeri pleuritik tusuk (Streptococcus
pneumoniae), coryza (virus), red currentjelly seperti batu bata
(Klebsiella pneumonia), sputum berbau busuk (pneumonia
aspirasi, infeksi anaerob)
Gejala intestinal, mual, muntah, diare, nyeri abdomen
(Legionella pneumoniae)
Tampak bagian dada yang sakit tertinggal sewaktu bernafas
dengan suara napas bronchial kadang-kadang melemah
Didapatkan ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah
kasar pada stadium resolusi. 5,6,8,15
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto konvensional, secara umum tidak mungkin mendiagnosis
suatu agen penyebab infeksi dari jenis bayangannya saja. Sehingga
dibutuhkan keterangan klinis, laboratoris seperti jumlah leukosit dan
hitung jenis. Oleh karena itu pada dasarnya semua pemeriksaan saling
melengkapi dan saling membantu dalam menegakkan suatu diagnosis.
16,18

American

Thoracic

Society

merekomendasikan

posisi

PA

(posteroanterior) dan lateral (jika dibutuhkan) sebagai modalitas utama

yang digunakan untuk melihat adanya pneumonia. Gambaran
pneumonia pada foto thorax sebenarnya sama seperti gambaran
konsolidasi radang. Prinsipnya jika udara dalam alveoli digantikan oleh
14

eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih opaq
pada foto Roentgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh
lobus disebut lobaris pneumoniae, sedangkan jika berupa bercak yang
mengikutsertakan

alveoli

secara

tersebar

maka

disebut

bronchopneumoniae. 16,19
Adapun gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara
umum antara lain: 16-19
Perselubungan padat homogen atau inhomogen
Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus
Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru
mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/ septum/ fissure atau
seperti pada atelektasis.
a. Air bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat di
dalam

percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opaq rongga udara

yang akan tampak jelas jika udara tersebut tergantikan oleh

15

cairan/eksudat akibat proses inflamasi. Pada saat kondisi seperti itulah,

maka dikatakan air bronchogram sign positif (+) 4,19,20

b. Sillhoute sign adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda

(objek) yang berada dalam satu bidang seakan tumpang tindih.
Tanda ini bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; jika batas
lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan
dengan jantung atau di lobus medius kanan. Maka akan disebut
sebagai sillhoute sign (+). 4,22

I.

Pneumonia Lobaris19
Berikut ilustrasi progresifitas konsolidasi pada pneumonia lobaris :
(Courtesy of C. Isabela S. Silva, MD, PhD)

Pada gambar (A) memperlihatkan bahwa konsolidasi awalnya cenderung

terjadi di daerah paru dekat dengan pleura visceral dan lama kelamaan akan
menyebar secara sentripetal menuju ke pori-pori kohn (pore of kohn) yang
selanjutnya akan membentuk konsolidasi pada satu segmen (B), lalu daerah yang

16

mengalami konsolidasi tersebut sampai mengisi 1 lobus parenkim paru sehingga

pada derah bronkus yang terkena akan tampak dengan jelas air bronchogram sign
(+).19
PNEUMONIA LOBARIS

17

Pada posisi PA dan lateral tersebut tampak perselubungan homogen pada

lobus paru kanan tengah dengan tepi yang tegas. Lapangan paru lainnya masih
tampak normal. Cor, sinus,diafragma tidak tampak kelainan. Pnemonia lobaris ini
paling sering disebabkan oleh Strep. Pneumonia 19,21
Gambar diatas, menunjukkan foto CT-scan thorax resolusi tinggi dengan
memperlihatkan adanya perselubungan di lobus atas paru kanan. Tampak air
brochogram sign sepanjang bronkus lobus atas paru kanan dan gambaran ground
glass di tepi perselubungan dan paru normal.19
High resolution CT-scan sangat baik digunakan untuk melihat gambaran
pola dan distribusi pneumonia dibandingkan dengan foto konvensional seperti Xray. Namun jarang digunakan untuk mengevaluasi pasien yang curiga atau
dipastikan

pneumonia.

Akan

tetapi,

CT-scan

merupakan

pilihan

yang

direkomendasikan untuk menilai adanya kelainan non spesifik yang tidak di

temukan pada foto konvensional.19

II.

Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)

Gambaran radiologi bronkopneumonia bercak berawan, batas tidak tegas,

konsolidasi dapat berupa lobular, subsegmental, atau segmental. Khas biasanya

menyerang beberapa lobus, hal ini yang membedakan dengan pneumonia lobaris.
Lokasi predileksi bronkopneumonia biasanya hanya terjadi di lapangan paru
tengah dan bawah. 4,19,21
Pada gambar (A) di bawah ini memperlihatkan bahwa mikroorganisme
awalnya menyerang bronkiolus yang lebih besar sehingga mengakibatkan nodul
18

sentrilobuler dan gambaran cabang bronkus yang berdensitas opaq (tree-in-bud

pattern). Lalu proses konsolidasi yang terjadi akan mengenai daerah peribronkhial
dan akan berkembang menjadi lobular, subsegmental, atau segmental (B).
Selanjutnya proses konsolidasi tersebut bisa terjadi multifocal, tepi tidak rata,
corakan bronkovaskular kasar akibat dinding cabang bronkus menjadi lebih tebal,
namun perselubungan yang terjadi biasanya tidak melebihi batas segmen (C) 19
Bentuk ilustrasi progresifitas konsolidasi pada bronkopneumonia

(Courtesy of C. Isabela S. Silva, MD, PhD)

PNEUMONIA LOBULARIS (BRONKOPNEUMONIA)

19

Pada foto thorax posisi PA tersebut tampak perselubungan inhomogen pada

lobus medius di kedua lapangan paru. Bronchopneumonia ini sering disebabkan
oleh Staphylococcus aureus Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. 19

Gambaran CT-scan thorax memprlihatkan adanya nodul sentrilobular

(panah lurus), perselubungan di daerah lobus yang disertai dengan gambaran
ground-glass opacity (panah lengkung).
Kadang-kadang, pneumonia dapat meluas menjadi pneumonia necrosis
(necrotizing pneumonia). Tampak adanya perselubungan di lobus paru kanan atas
dan lobus paru kiri bawah. Tampak bulging fissure sign di lobus paru kanan atas.19

III.

Pneumonia Interstisial
Umumnya jenis pneumonia intersisial ini disebabkan oleh virus. Infeksi

dari virus berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan silia sel goblet
dan kelenjar mukus bronkioli, sehingga dinding bronkioli menjadi edematous.
Juga terjadi edema di jaringan interstisial peribronkial. Kadang-kadang alveolus

20

terisi cairan edema. Pneumonia interstisial dapat juga dikatakan sebagai

pneumonia fokal/difus, di mana terjadi infiltrasi edema dan sel-sel radang
terhadap jaringan interstisial paru. Septum alveolus berisi infiltrat limfosit,
histiosit, sel plasma dan neutrofil. Dapat timbul pleuritis apabila peradangan
mengenai pleura viseral.17
PNEUMONIA INTERSISIAL

Pada fase akut tampak gambaran bronchial

cuffing, yaitu penebalan dan edema dinding
bronkiolus.

Corakan

bronkovaskular

meningkat, hiperaerasi, bercak-bercak inifiltrat

dan

IV.

efusi pleura juga dapat ditemukan. 17

Pneumonia Cystis Carinii

Di negara berkembang, pola penyakit pneumonia ini sering dipersulit

dengan adanya imunosupresi akibat infeksi human immunodeficiency virus (HIV).

Pola ini sulit dikenali, namun petunjuknya adalah pembuluh darah paru tampak
tidak berbatas tegas atau kabur dan paru tampak sedikit opaq. Tidak ditemukan
adanya air brochogram sign. Pola ini sering ditemukan pada infeksi pneumonia
Pneumocystis carinii yang diderita oleh pasien dengan imunosupresi terutama
akibat AIDS, infeksi mikoplasma dan infeksi virus.4

21

Gambaran radiologi x-ray :

-

Bayangan ground-glass opak

yang bilateral simetris atau pola
reticulonodular

Utamanya cenderung mengisi

daerah perihiler

Namun dapat juga meluas ke

daerah ata dan bawah paru.4,20

Gambaran radiologi CT-scan Thorax :

-

Bayangan ground-glass opak

yang bilateral simetris

Terkadang tidak rata dan

menyebar. 20

V.

Pneumonia Aspirasi
Pneumonia aspirasi adalah masuknya benda atau zat asing, padat atau cair

ke dalam saluran pernafasan, inhalasi uap atau asap. Pneumonia ini biasanya juga
disebabkan oleh adanya flora orofaring normal yang teraspirasi ke dalam saluran
napas.26
PNEUMONIA ASPIRASI

22

Pada foto thorax menunjukkan tampak perselubungan homogen bilateral di

kedua lapangan paru yang disertai dengan adanya endotracheal di atas carina.
Kasus tersebut adalah seorang pria usia 29 tahun, dengan riwayat cerebral palsy
dan gangguan neurologis, di bawa ke rumah sakit dengan kesadaran menurun.26
2.

Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit
normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikooplasma atau pada
infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit. Leukopenia
menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman
gram negative. 1,8
3. Pemeriksaan Bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, bronkoskopi.
Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan
merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama
pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.

1,8

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis

pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia

23

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 2 :
a.
b.
c.
d.

Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak / purulen
Suhu tubuh > 38oC (aksila) / riwayat demam
Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronki

e. Leukosit > 10.000 atau < 4500

Sedangkan Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDCAtlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut 5,15 :
a. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan
menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk
rumah sakit
b. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar :
- Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif
-

o
Ditambah 2 diantara kriteria berikut: suhu tubuh > 38 C , sekret
purulen dan leukositosis 5,15

PATOLOGI ANATOMI
Pada masa praantibiotik, pneumonia pneumokokkus mengenai seluruh
atau hampir seluruh lobus dan berkembang melalui empat stadium : kongesti,
hepatisasi merah, hepatisasi abu-abu, dan resolusi. Terapi antibiotik dini
mengubah atau menghentikan perkembangan ini, sehingga jika pasien meninggal,
kelainan anatomik yang tampak saat autopsi mungkin tidak sesuai dengan stadium
klasik. 27
a. Kongesti (4-12 jam pertama), pada stadium ini, lobus yang terkena
menjadi berat, merah, sembab akibat adanya eksudat serosa masuk ke
dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor.
b. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) lobus paru tampak merah dan
bergranula karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN mengisi
alveoli.

24

c. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) paru-paru menjadi kering, abu-abu, dan padat,
karena sel darah merah mengalami lisis sementara eksudat fibrinosa
menetap dan mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.

d. Resolusi (7-11 hari) eksudatnya di dalam alveolus dicerna secara enzimatis

sehingga mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali pada strukturnya semula.2,3,27
Pada pola bronkopneumonia, fokus konsolidasi peradangan distribusi dalam
bercak-bercak di satu atau beberapa lobus, terutama di lateral dan basal. Lesi yang
sudah tebentuk sempurna dengan garis tengah 3 atau 4 cm tampak sedikit
meninggi dan berwarna merah abu-abu hingga kuning. 27

Pada gambar bagian kiri menunjukkan gambaran makroskopik pneumonia

lobaris dengan hepatisasi abu-abu. Lobus bawah mengalamai konsolidasi yang
merata. Pada gambar bagian kanan menunjukkan adanya neutrofil di dalam
rongga alveolus. Hal ini disertai kongestif kapiler septum dan eksudat fibrinosa,
yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler.27

DIAGNOSIS BANDING
1. Efusi Pleura
Merupakan suatu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan dalam
cavum pleura yang dapat disebabkan oleh banyak kelainan dalam paru.
Pada pemeriksaan foto thorax rutin tegak, cairan pleura tampak

25

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya

relative radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas
ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithorax sehingga
jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus dan kadang-kadang
mendorong mediastinum ke arah kontralateral.16

ANTARA EFUSI PLEURA DAN PENUMONIA

Persamaan :
-

Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen

berdensitas tinggi (relatif radiopaq). 16

Perbedaan :
-

Pada efusi pleura, cairan terakumulasi di dalam cavum pleura sehingga

gambaran khasnya tampak sinus costophrenicus tumpul karena sifat dari
cairan selalu mencari daerah yang terendah, sedangkan pada pneumonia
tidak.

26

Pada pneumonia khas dapat ditemukan air bronchogram sign, jika proses
perselubungannya telah mengisi sampai 1 lobus parenkim paru

Yang paling khas, bahwa pada efusi terdapat tanda-tanda pendesakan ke

arah hemithorax yang sehat, hal ini terjadi akibat akumulasi yang terus
menerus dari suatu rongga. Sedangkan pada pneumonia tidak terjadi
penurunan atau penambahan volume paru.16,18,22

2. Atelektasis
Berarti alveoli mengempis (kolaps). Hal ini dapat terjadi pada satu tempat
yang terlokaslisir di paru, pada seluruh lobus, atau pada seluruh paru.
Penyebab yang paling sering adalah obstruksi saluran napas dan
berkurangnya surfaktan pada cairan yang melapisi alveoli. Karena
mengalami hambatan/obstruksi, sehingga aerasi paru dapat berkurang.
Pada gambaran radiologisnya akan memberikan bayangan densitas yang
lebih tinggi.16
ANTARA ATELEKTASIS DAN PENUMONIA

Persamaan ;
-

Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen

berdensitas tinggi (relatif radiopaq) 16

Perbedaan :

27

Karena atelektasis merupakan kondisi dimana paru mengalami kolaps,

sehingga pada gambaran radiologisnya akan tampak tanda-tanda penarikan
ke arah hemithorax yang sakit, sedangkan pada pneumonia tidak. 16,18

3. TBC Paru
Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang
disebabkan

oleh

Mycobacterium

tuberculosis.

Basil

tuberkel

ini

menyebabkan reaksi jaringan yang aneh dalam paru, antara lain (1) daerah
yang terinfeksi diserang oleh makrofag dan (2) daerah lesi dikelilingi oleh
jaringan fibrotik untuk membentuk yang idsebut tuberkel. Proses
pembentukan dinding ini membantu membatasi penyebaran basil tuberkel
dalam paru dan oleh karena itu ia merupakan bagian dari proses protektif
melawan infeksi. Tetapi hampir 3% dari seluruh penderita tuberculosis,
jika tidak diobati, maka tidak akan terbentuk proses pembatasan ini
sehingga akan menyebar ke seluruh lapangan paru, menyebabkan
kerusakan jaringan dan pembentukan kavitas abses yang besar. Sehingga
gambaran radiologi yang khas yang sering ditemukan di masyarakat dapat
berupa TBC paru aktif, TBC paru lama aktif, dan TBC paru lama tenang.
Gambaran bercak berawan serta cavitas pada TBC paru biasanya
menempati lapangan atas paru.4,14,16,18
ANTARA TBC PARU DAN PENUMONIA

28

Persamaan :
-

Memiliki densitas yang sama yaitu relatif radiopaq. 16

Perbedaan :
-

Pada TBC paru khas tampak bercak berawan pada lapangan paru atas, dan
adanya garis-garis fibrotik dan kasifikasi jika sudah masuk dalam masa
penyembuhan

Sedangkan pada pneumonia, lokasi bisa di mana saja, mengenai 1 lobus

(pneumonia lobaris) dan terdapat air broncogram sign. 16,18

4. Tumor paru
Tumor paru menyerupai banyak jenis penyakit paru lain dan tidak
mempunyai awitan yang khas. Tumor paru seringkali menyerupai
pneumonitis yang tidak dapat ditanggulangi. Namun secara radiologik,
gambaran tumor paru ini sangat khas menyerupai nodul yang berbentuk
koin (coin lesion). Pemeriksaan Tomografi Komputer dapat memberikan
informasi lebih banyak. Penilaian pada massa primer paru berupa besarnya
densitas massa yang dapat memberi gambaran perselubungan yang
inhomogen pada massa sifat ganas atau homogen pada massa jinak, tepi
massa tidak teratur/spikul pada massa ganas, dan batas rata pada massa
jinak. 3,4,16
ANTARA TUMOR PARU DAN PENUMONIA

29

Persamaan :
-

Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen

berdensitas tinggi (relatif radiopaq) 16

Perbedaan :
-

Batas dari bayangan dari massa tumor tampak tegas, sedangkan bayangan
pada pneumonia tampat tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 lobus yang
disebut dengan pneumonia lobaris

Tanda air brochogram sign tidak akan ditemukan pada gambaran radiologi
tumor paru.

Untuk memastikan lebih jauh lagi maka pada klinis tumor paru tidak harus
ada riwayat demam, sedangkan pada pneumonia harus ditemukan riwayat
demam. 4,8,16

PENATALAKSANAAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu : 2
1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia.
3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

30

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara
umum pemilihan antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat
sebagai berikut :
Tabel 1.2 Terapi Empirik Antibiotik Awal Untuk Pneumonia Nosokomial
atau Pneumonia Berhubungan Dengan Ventilator yang Tidak Disertai Faktro
Resiko Untuk Patogen Resisten Jamak, Onset Dini pada Semua Tingkat
Berat Sakit
Patogen Potensial
Streptococcus pneumonia

Antibiotik yang Disarankan

Seftriaxon, Levofloksasin,

Haemophilus influenza

Moksifloksasin, atau

Bakteri gram (-) sensitif antibiotic :

Escherichia coli (Klebsiella

Ciprofloksasin
Ampisilin/sulbaktam atau

pneumonia, Enterobacter spp., Serratia

Ertapenem

marcescens)
Catatan : Karena Streptococcus pneumonia yang resisten penisilin semakin sering terjadi
maka, levofloksasin, moksifloksasin lebih dianjurkan. 1,2

Terapi suportif dapat berupa :

1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96%
berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah
2. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk
dan napas dalam.
3. Pengaturan Cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada
pneumonia, dan paru lebih sensitive pada pembebanan cairan terutama bila
terdapat pneumonia bilateral. Pemberian cairan pada pasien harus diatur
dnegan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal.
Overhidrasi untuk maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan.
4. Bila terdapat gagal napas , diberikan nutrisi dari lemak (50%) hingga dapat
dihindari produksi CO2 yang berlebihan. 1

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Pada umumnya prognosisnya adalah baik, tergantung dari faktor penderita,
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumonia ekstrapulmoner,
misalnya pada pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai pada 10%
31

kasus

berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis,

empiema.1,15

PENCEGAHAN
Untuk pneumonia komunitas (community-acquired), dapat dicegah dengan
pemberian vaksinasi pada penghuni rumah jompo atau rumah penampungan
penyakit kronik dan usia > 65 tahun, sedangkan pencegahan pada pneumonia
nosokomial (hospital-acquired) ditujukan kepada upaya program pengawasan dan
pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik
isolasi, dan praktek pengontrolan infeksi. Salah satau contoh tindakan
pencegahannya yaitu berupa pembatasan pemakaian selang nasogastrik atau
endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan
antacid.1

BAB III
KESIMPULAN
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli). Pneumonia merupakan proses konsolidasi rongga udara akibat rongga
udara alveolar terisi dengan eksudat inflamatori yang disebabkan oleh adanya
infeksi. Didefinisikan pula sebagai peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran
gas setempat. Serta menimbulkan angka kesakitan yang tinggi, dengan gejalagejala batuk, demam, dan sesak nafas.
Faktor resiko yang berkaitan dengan pneumonia yang disebabkan oleh
mikroorganisme adalah usia lanjut, penyakit jantung, alkoholisme, diabetes

32

melitus, penggunaan ventilator mekanik, PPOK, immune defect, serta terapi

khusus.
Identifikasi pneumonia dengan modalitas radiologi akan memberikan
gambaran yang sangat bervariasi mengingat pneumonia memiliki banyak
penyebab. Modalitas yang dapat digunakan saat ini berupa foto konvensional XRay Thorax, High Resolution CT-Scan Thorax. Selain itu pemeriksaan lain seperti
laboratorium, dan diagnostik intervensional lainnya juga dapat digunakan untuk
menujang diagnosis pneumonia.
American Thoracic Society merekomendasikan posisi PA (posteroanterior)
dan lateral (jika dibutuhkan) sebagai modalitas utama yang digunakan untuk
melihat adanya pneumonia. Gambaran pneumonia pada foto thorax sebenarnya
sama seperti gambaran konsolidasi radang. Prinsipnya jika udara dalam alveoli
digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih
opaq pada foto Roentgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh lobus
disebut lobaris pneumoniae, sedangkan jika berupa bercak yang mengikutsertakan
alveoli secara tersebar maka disebut bronchopneumoniae.
Adapun gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara umum
antara lain yaitu perselubungan padat homogen atau inhomogen, batas tidak tegas,
kecuali jika mengenai 1 segmen lobus, dan volume paru tidak berubah, tidak
seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/ septum/
fissure atau seperti pada atelektasis.
Adapun penatalaksanaan pneumonia terdiri atas antibiotik dan pengobatan
suportif. Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan
data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya.

33

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

9.

Dahlan, Zul. Pneumonia. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; hal 2196200, 2203-05
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-6
Wilson, M Lorraine. Penyakit Pernapasan Restriktif. In: Price, Sylvia A.,
Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC.
2003; hal 804-806
Corr, Peter. Fot Thorax normal dan Infeksi Paru. In: Ramadhani, Dian.,
Dwijayanthi, Linda., Dharmawan, Didiek. Mengenali Pola Foto-Foto
Diagnostik (terjemahan dari Patterm Recognation in Diagnostic Imaging).
Jakarta: Penerbit EGC. 2010; hal 28, 33-5
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial. Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-5
Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta.
Penerbit EGC. 2007; hal 136-142
Kasper L, Dennis et all. Pneumonia in Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies,
Inc. 2008; Chapter 251
Wilson, Walter R., Sande, Mele A. Tracheobronchitis and Lower
Respiratory Tract Infections. In: Wilson, Walter R et all. Current Diagnosis
and Treatment in Infectious Disease. United States of America: McGraww
Hill Companies, Inc. 2001; Part 10
Ellis, Harold. Clinical Anatomy. USA. BlackWell Publishing. 2006; page
20, 23-4

34

10.

Swartz, Mark H. Textbook of Physical Diagnosis. In: Effendi, Harjanto.,

Hartanto, Huriawati. Buku Ajar Diagnostik. Jakarta. Penerbit EGC. 1995; hal
155-7
11.
Waugh, Anne., Grant, Allison. Anatomy and Physiology in Health and
Illness. Ninth Edition. Spain. Elsevier Limited. 2004; page 248, 262-3
12.
Fanz, Omar., Moffat, David. Anatomy at A Glance. UK. BlackWell
Publishers Company. 2002; page 15, 17
13.
Gunderman B, Richard. Essential Radiology Second Edition. New York.
Thieme Medical Publishers. 2006; page 69,78
14.
Guyton C, Arthur., Hall, John E. Textbook of medical Physiology. In:
Setiawan, Irawati. Fisiologi Kedokteran. Jakarta. EGC. 1997: hal 673-4
15.
McPhee, Stephen J., Papapdokis, Maxine A. Current Medical Diagnosis
and Treatment. California. McGraw Hill. 2008; Part Pulmonology
16.
Nurlela Budjang. Radang Paru Tidak Spesifik. In: Rasad, Sjahriar.
Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal
101
17.
Sutarto, Ade Satriyani., Budyatmoko, Bambang., Darmiati, Sawitri.
Radiologi Anak. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua
Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 400-1
18.
Patel, Pradip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta. EMS. 2009; hal 36-7
19.
Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of
Pulmonary Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part
Bacterial Pneumonia, page 21-8
20.
Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of
Pulmonary Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part
Immunocompromised Host, page 161-2
21.
Ketai, Loren., Lofgren, Richard., Mecholic, Andrew J. Fundamental of
Chest Radiology. Sceond Edition. Philadelphia: Elsevier, Inc. 2006; page 1069, 110-1
22.
Colak, Errol., Lofaro, Anthony. Clinical and Radilogy Atlas. Webexe.
2003: Part Chest Imaging, air space (air bronchogram and sillhoutte sign)
23.
Eastman, George W., Wald Christoph., Crossin, Jane. Getting Started in
Clinical Radiology. New York. Thieme Stuttgart. 2006; page 49-50
24.
Tsue J., Betty, Lyu E, Peter. Chest Radiography. In: Atlas of the Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics. USA. WBS. 2002; Part Viral and Bacterial
Pneumonia
25.
Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging.
NewYork. Cambridge University Press. 2006; 23-4
26.
Lee, Jaw. Aspiration of Imaging. In: Lin, Eugene C. Pneumonia. Available
from www.medscape.com updated May 25, 2011
27.
Vinay, Kumar., Ramzi S, Cotran., Stanley, L, Robbins. TextBook of
Pathology. In: Hartanto, huriawati., Darmaniah, Nurwany., Wulandari, Nanda.
Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 2007; hal 537-9, 540

35