Form Hasil Survey
Form Hasil Survey
PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
PPK
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
:
Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
NIP. 123456789..
Pengadaan
Kota .
(Nama Sumber 1)
No.
Nama Barang
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)
Merk
Tipe
(Nama
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Page 1 of 3
(Nama Sumber 2)
Merk
Tipe
Merk
Tipe
Merk
, .. 20
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs.
NIP. 123456789..
Page 2 of 3
Tipe
, .. 201.
Page 3 of 3