BERANGKAT DARI

:
(TEMPAT KEDUDUKAN)
PADA TANGGAL

KE

:
Kepala Dinas XXXXXXXXXX
Kab. XXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

II Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

III Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

IV Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

Tiba kembali
:
(Tempat Kedudukan):
Pada Tanggal
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas XXXXXXXXXX

Kab. XXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
VI Keterangan lain-lain
VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yangmelaksanakanPerjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - peraturan Keuangan, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan angka 8 lampiran. Surat Edaran Keuangan R.I. tanggal 30
April 74 No. :B.296 / Mk / 4 / 1974.-

PEMERINTAH KABUPATEN xxxxxxxx

DINAS xxxxxxxxxxx
XXXXXXXXX
Jalan Xxxxxxxxx No. X Telp. XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :
1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama & NIP Pegawai yang diperintah

3.

a. Pangkat Golongan menurut PGPS 1968

/SPPD/2016

b. J a b a t a n
c. Gaji Pokok
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalan Dinas
4.

Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat Angkutan yang dipergunakan

6.

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan

7.

a. Lamanya Perjalanan
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus kembali

8.

Pengikut

9.

Pembebanan

Umur

a. I n s t a n s i

b. Program
10.

Keterangan Lain

024.07.09

Hubungan Keluarga

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL
:
Kepala Dinas XXXXXXXXXX
Kabupaten XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX