LAPORAN KASUS

A. ANAMNESA PRIBADI

Nama

: Diana Yolanda Fitri Siregar

Umur

: 22 tahun

Jeniskelamin :Perempuan

Alamat

: Jl.Menteng 2 Gang Bayar Medan Denai

Agama

: Islam

Suku

:Batak

BB

: 48kg

No RM

:01.00.00.94

B. ANAMNESA PENYAKIT
Keluhanutama
:Benjolan diperut
Telaah
: Hal ini disadari os sejak 1bulan ini. Os
merasakan adanya benjolan diperut hanya pada pagi hari saja,
kemudian hilang. Ketika os pegang perut terasa keras dan nyeri
riwayat keluar darah diluar siklus haid tidak dijumpai, riwayat
haid memanjang tidak dijumpai, riwayat keputihan tidak
dijumpai, riwayat perut dikusuk tidak dijumpai, riwayat minum
jamu-jamuan tidak dijumpai. Riwayat trauma pada perut
dijumpai 1 tahun yang lalu. BAB sulit dijumpai selama 1
minggu ini.
RPT
: Tidak jelas
RPO
: Tidakjelas

C. KEAADAAN PRA BEDAH

a) Status Present
Sensorium

: Compos mentis

KU/KP/KG

:Sedang/sedang/ sedang

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/i

Frekuensi nafas

: 18 x/i

Temperatur

: 36,8oC

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Sianosis

: (-)

Dipsnoe

: (-)

Oedem

: (-)

b) Status Lokalisata
Kepala
Mata
anemis(-/-)

: RC (+/+),pupil isokor,konjungtiva palpebra inferior

Hidung

: Dalam batas normal

Telinga

: Dalam batas normal

Mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

Thorax
Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: SP = vesikuker ST = (-)

Abdomen
Inspeksi

:Membesar Simetris

Palpasi
: Soepel, teraba massa padat, mobile, permukaan rata, nyeri
tekan (-), pole atas setentang pusat, pole bawah setentang simfisis.
Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+)

Ekstremitas superior : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas inferior

: Tidak terdapat kelainan

Genitalia eksterna

: Tidak terdapat kelainan

Anus

: tidak terdapat kelainan

PemeriksaanPenunjang
Darah rutin :
Hb/Ht/L/Tr

: 14/ 41,9/ 7.360/338.000

KGD adr

: 97, 53 mg/dl

Na/K/Cl

: 148/ 5,4/114

RFT

: Ur/Cr =8,89/0,64

Bil tot/ Bil direct

: 0,6/ 0,23

SGOT/SGPT/ALP

: 14,82/13, 14/ 65,08

Alb

: 3,9

HST
PT/INR/APTT

: 12,9 (14,6)/1,03(1-1,3) /32,4(32,9)

Foto thorax

: Tidak tampak kelainan pada Cor dan Pulmo

EKG

: Sinus Ritme

USG
: Uterus tampak berukuran 5,6x 3,9 cm endometrium
normal disamping uterus (melekat dengan uterus) tampak massa hipoechoic
berukuran 13x 8cm. Kesan tumar adnexa padat dd myoma uteri.
BNO-IVP
: Fungsi ekskresi jkedua ginjal baik. Tidak tampak batu
ataupun tanda-tanda bendungan traktus urinarius.

D. KEADAAN PRA BEDAH (FOLLOW UP ANASTHESI)

B1 (Breath)
Airway
Frekuensi pernafasan

: Clear
: 18 x/i

Suara pernafasan

: Vesikuler

Suara tambahan

: (-)

Riw.asma/sesak/batuk/alergi : -/-/ -/ -

B2 (Blood)
Akral

: Hangat

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/i

T/V

: Cukup

Temperatur

: 36,5oC

Konj.palp inf pucat/hiperemis/ikterik:-/-/-

B3 (Brain)
Sensorium

: Compos mentis

RC

: +/+

Pupil

: Isokor

Reflek fisiologis

:+

Reflek patologis

:-

Riw.kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ B4 (Bladder)

Urin

:+

Volume

: Cukup

Warna

: Kuning

Kateter

:-

B5 (Bowel)
Abdomen

:MembesarSimetris

Peristaltic

: (+)

Mual/muntah

: -/-

BAB/flatus

: -/-

NGT

:-

MMT

: 00.00

B6 (Bone)
Fraktur

:-

Luka

:-

Oedem

:-

Diagnose

Status fisik

: ASA I

Rencana tindakan

: Salphyngooforektomi Dextra

Rencana anastesi

: GA-ETT

Anastesi
A. Persiapan pasien
Pasien puasa sejak pukul 00.00
Pemasangan infus pada dorsum manus dekstra dengan cairan
RL
B. Persiapan alat
Stetoskop
Tensi meter
Meja operasi dan perangkat operasi
ETT no 7,5
Laringoskop
Suction set

 Abocath no 20
Infus set
Spuit 3 cc,5 cc,10 cc
C. Obat obat yang dipakai
Premedikasi : Midazolam 3 mg, Fentanyl 100 mcg
Medikasi :
Propofol 100 mg
Rocuronium 50 mg
Fentanyl 50 mcg
Sulfas atropin 0,5 mg
Prostigmin 1 mg
Ketorolac 30 mg
Ondansentron 10 mg
Transamin 500ml

Urutan pelaksana ananastesi

Cairan pre operasi :RL 200 ml
Prosedur anastesi :
Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine
Infuse RL terpasang di lengan kanan
Pemasangan tensimeter dilengan kiri
Pemasangan oksimetri di ibu jari kiri pasien
Pemasangan elektroda : pengukuran frekuensi nadi dan
frekuensi nafas
Teknik anastesi :posisi kepala head up pre oksigenase 5-10
inj.
Propofol 100 mg
sleep non apnoe
Injeksi
Rocuronium 15 mg
insersi ETT no 7,5
SP ka =ki
fiksasi.

D. DURANTE OPERASI
Mempertahankan dan monitor cairan infuse
Memonitor saturasi O2, tekanan darah,nadi,dan nafas setiap 15
menit

Jam

Nadi
(x/menit)
90

RR
(x/menit)
16

SpO2
(%)
99

Medikasi

09.25

TD
(mmHg)
110/70

09.40

120/80

100

16

99

09.55

120/80

100

16

100

Fentanyl
50
mcg,
Propofol 10 mg
Ondansetron 10 mg
Transamin 500 mg
Rocuronium 10mg

10.10

100/70

100

16

100

10.25

120/90

100

16

100

10.40

100/70

90

16

100

10.55

100/70

80

16

100

11.10

110/70

80

16

100

Fentanyl 50mcg, Propofol

10 mg
Rocuronium 10mg
Ketorolac 30mg
Sulfas atropine 0,5 mg
Neostigmin 1 mg

Monitoring perdarahan
Perdarahan
:
Kassa basah
:12 x 10 =120 cc
Kassa basah
:17 x 5 = 85 cc
Suction
:250cc
Handuk
:50
Total
:1050cc
Infuse RL o/t regio dorsum manus dextra
Pre operasi
: RL 200ml
Durante operasi : RL 1000 cc, PRC 150 cc
Urine output durante operasi
: 300 cc

E. KETERANGAN TAMBAHAN
Diagnose pasca bedah : Post Salphyngooforektomi dextra a/i kista
ovarium dextra
Lama anastesi : 09.10-11.10
Lama operasi : 09.20-10.55
EBV :65 x 48 = 3.120
10% =312 cc, 20 % = 624 cc, 30% = 936 cc

F. INSTRUKSI POST OPERASI

Injeksi Ketorolac30 mg/ 8 jam
Injeksi Metoclopramid 10 mg/8 jam
Antibiotik dan terapi lain sesuai TS bedah
Oksigen 1-2l/i
Pantau Vital sign per 15 menit selama 2 jam di RR
Cek Hb, bila Hb < 7 lapor ke dokter jaga
TD < 90 mmHg atau > 160 mmHg, HR <60x/i atau HR>120
x/i, RR<10 x/i atau >32x/i, T < 35 C, atau T > 38 C, lapor
dokter jaga
Pantau urin output, bila <0,5 cc/kgBB/jam, lapor dokter jaga