KODE :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

(Menyesuaikan dengan kondisi di masyarakat)
PENGKAJIAN
Nama perawat

Tgl pengkajian

: ./ 06 / 2016

Jam pengkajian

Susunan anggota keluarga

Alamat :
Dsn :..
RT../RW..
No

Nama

Usia

JK

Hub dg
KK

Pendidikan

Pekerjaan

Suku
Bangsa

Gol.
Drh

1
2
3
4
5
6
Keterangan :
JK

1) Laki-laki
2) Perempuan

Hub. Dg 1)Kpl Keluarga

klien
2)Istri
3)Anak
4)Anggota Klg
5)Lain-lain

pendidikan 1)
2)
3)
4)
5)

Pekerjaaan

1)
2)
3)
4)
5)

PNS
TNI/POLRI
Petani
Pedagang
Lain-lain

Suku bangsa

1) Jawa
2) Yang lain

Gol Darah

1)
2)
3)
4)

A
B
AB
O

Agama

1)
2)
3)
4)
5)

Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha

PT
SMA
SMP
SD
Tdk
Sekolah

Agama

Core (Inti)
1. Sejarah
Kuesioner :
1. Sudah berapa lama Anda tinggal disini?
1. ( ) < 10 tahun

2. ( ) 10-50 tahun

3. ( ) > 50 tahun

2. Apakah ada perubahan terhadap daerah ini?

1. ( ) Tidak

2. ( ) Ada

3. Jika ada, Sebutkan...................................

2. Etnisitas
1. Budaya dalam keluarga
1. ( ) Jawa 2. ( ) Non Jawa, sebutkan.....
3. Nilai dan Keyakinan
1. Apakah nilai dan keyakinan mempengaruhi kesehatan di dalam keluarga
1( ) Tidak

2. ( ) Ada, sebutkan..

Subsistem
1. Lingkungan
A. Perumahan
1. Jenis bangunan
1. ( ) non permanen

2. ( ) semi permanen

3. ( ) permanen

2. Pemanfaatan pekarangan :
..................................
.................................................................................................
3. Apakah mempunyai kandang
1. ( ) ya 2. ( ) tidak
4. Siapa yang membersihkan kandang
5. Kondisi kandang peliaraan
1( )bersih 2( )kotor
6. Apakah ada binatang peliharaan :
1. ( ) Ada, Sebutkan

2. ( ) Tidak

7. Jika terdapat kandang, berapa jarak kandang dari rumah?

1. ( ) < 10 meter

2. ( ) > 10 meter

8. Kebiasaan membersihkan kandang

1. Tidak pernah

2. Lebih dari satu bulan sekali

3. Satu minggu sampai satu bulan sekali
4. Setiap minggu atau lebih
9. Status rumah :
1. ( )

Kontrakan

2. ( ) milik pribadi

3. ( ) Lainnya,

sebutkan.......................................................................
B. Kondisi rumah
1. Ventilasi
a. Kondisi pencahayaan di dalam rumah
1( ) terang,cahaya masuk 2( )remang-remang 3( )gelap
b. Ventilasi di rumah :
1.( ) Ada
2. ( ) Tidak ada
c. Sirkulasi di dalam rumah :
1.( ) baik
2. ( ) buruk
C. Pengelolaan Sampah
a. Tokoh remaja
1. Apakah semua warga ikut sodhakoh sampah?
1( ) ya 2 ( )tidak
2. Apakah dilakukab pemilahan sampah
1( ) ya 2 ( )tidak
3. Bagaimana mekanisme sampah yang telah terkumpul

4. Dimanfaatkan jadi apa sampah yang terkumpul

5. Penghasilan sampah mekanismenya bagaimana

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Keluarga
1) Apakah keluarga ikut dalam program sodakhoh sampah
1( ) ya 2 ( )tidak
2) Jika iya
Apakah sampah yang di kumpulkan dipilah
1( ) ya 2 ( )tidak
3) Jika tidak
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
1. ( ) ya

2. ( ) tidak

2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut ?

1. ( ) terbuka

2. ( ) tertutup

3. Bagaimana pengilahan sampah di rumah

1 ( )ditimbun

2 ( ) dibakar 3 ( ) dibiarkan 4 ( ) lainnnya

D. Sumber air :
a. pak dukuh
1. berasal dari mana sumber air di apdukuhan gondang legi, dan apa aja

2. bagaimana pengolahan sumber air

3. bagaimana kondisi sumber air

Kalau di tampung
1.

bagaimana menjaga kebersihan sumber air

2.

apakah ada petugas dari puskesmas untuk mengecek sumber air tersebut

b. keluarga
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
1. ( ) ya

2. ( ) tidak

Bila tidak, dari mana sumber airnya..

Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
1.

( ) Sumur gali

5 ( ) Galon

2. ( ) sumur bor

3. ( ) PAM

6 ( )Lainnya, sebutkan

2. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?

1. ( ) ya

4. ( ) Sungai

2. ( ) tidak

Bila tidak, dari mana sumber air minum

3. Apakah sumber air di tampung

1( ) ya

2. ( ) tidak

4. Bagaiamana jenis penampungannya

1 ( ) tertutup 2 ( ) terbuka
5. Bagaimana kondisi airnya

6. Bagaimana jentik nyamuk pada tempat penampungan

E. Jamban keluarga
1. Bagaimana keluarga dalam BAB

2. Apakah keluarga memiliki jamban sendiri ?

1.( ) Ada

2. ( ) Tidak

3. Apabila ada, apa jenis jambannya ?

1.( ) leher angsa 2. ( ) cemplung

3. ( ) lainnya,

sebutkan..
4. Berapa jarak tempat pembuangan dengan sumber air ?
1. ( ) < 10 meter 2. ( ) > 10 meter
F. Pembuangan air limbah
1. Apakah keluaga memiliki saluran pembuangan air kotor ?
1.( ) Ada , bagaimana kondisinya :
Jika ada : 1.( ) tertutup 2.( ) terbuka
2. ( ) Tidak, dimana pembuangannya
2. Berapa jarak pembuangan air kotor dengan sumber air
1 ( )<10m 2 ( ) >10m

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

A. Kader kesehatan
1. Bagaimana angka kejadian kesekitan di dukuh gondang legi

2. Penyakit apa yang paling banyak diderita warga dukuh

3. Pada usia berapa dan penyakit apa yang banyak diderita di dukuh

4. Bagaimana penyuluhan kesehatan yang dilakukan keder dan petugas kesehatan

terkait masalah tersebut

5. Bagaimana antusias warga dukuh terhadap penyuluhan kesehatan

6. Bagaimana perilaku warga terhadap kesehatan

7. Bagaimana langkah warga jika terjadi masalah kesehatan

B. Keluarga
1. Kejadian kesakitan saat ini :
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit
1.( ) tidak ada

2.( ) ada

b. Jika ada sebutkan siapa ..

jenis sakitnya:
c. Bagaimana cara menanggulanginya
C. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?
1( ) tidak berobat
2( ) beli obat sendiri, alasannya :
3( ) ke dukun, alasannya

: .

4( ) medis , yaitu : 1( ) mantri

2( ) bidan 3( ) puskesmas

4 ( ) dokter praktek 5 ( ) BP/RS

2. Penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan mental
1( ) Ada

2( ) Tidak

3. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan bapak/ibu/sdr untuk membantu

mengatasi masalah kesehatan
1 ( ) dana

2( ) fasilitas kesehatan yang adekuat

3( ) pelayanan kesehatan yang bermutu baik

4. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/sdr mengenai kader dan petugas kesehatan
1( ) baik

2( ) kurang baik

5. Apakah bapak/ibu/sdr merasakan perlu mendapatkan pengarahan

penyuluhan

informasi kesehatan
1( ) tidak

2( ) ya

6. Apakah bapak/ibu/sdr pernah dikunjungi kader dan petugas kesehatan puskesmas

1 ( ) ya

2( ) ya, 1 bulan sekali

3( ) tidak pernah

7. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu/sdr memberikan

penyuluhan

tersebut
1( ) Pagi

2( ) Siang

3( ) sore

4 ( ) malam

8. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu/sdr untuk

mendapatkan

penyuluhan atau informasi kesehatan

1( ) di rumah

2( ) di pengajian

3( ) diarahkan

5( ) lain2, sebutkan..

4( ) di arisan

9. Apakah keluarga mempunyai nomor hp kader atau petugas kesehatan

1( ) Ya 2( ) Tidak
10. Jika iya nomer hp siapa yang bapak punya

D. Penggunaan fasilitas pelayanan social

Apakah anggota keluarga memanfaatkan pelayanan social di Masyarakat
1( ) Ya 2( ) Tidak
Jika iya, jenis pelayanan apa yang dimanfaatkan:
1( ) Karang taruna 2 ( ) Karang Wredha 3( ) Lainnya, sebutkan..
3. Ekonomi
Pak Dukuh
Bagaimana kondisi ekonomi di dukuh gondang legi

4. Transportasi dan Keamanan

a. Apakah keluarga mempunyai alat transportasi?
1( ) Ya

2( ) Tidak

Apabila ya, jenis transportasi apa yang digunakan?

1( ) Sepeda

2( ) Sepeda motor 3 ( ) Mobil 4 ( ) Angkutan umum

5 ( ) Lainnya,sebutkan
Apakah alat transportasi selalu siap sedia jika ada keluarga yang mangalami masalah
kesehatan
1( ) Ya

2( ) Tidak

Pak Dukuh
1. Apakah ada kegiatan ronda atau siskamling di dukuh gondang legi?
1( ) Ya

2( ) Tidak

2. Bagaimana mekanisme untuk siskamling

3. Bagaimana antusias warga

4. Bagaimana partisipasi warga

Keluarga
b. Apakah anggota keluarga turut serta dalam menjaga keamanan masyarakat?
1( ) Tidak pernah

2( ) Kadang-kadang

3( )Jarang

4( ) Sering

c. Apakah anggota keluarga merasa aman?

1( )Ya

2( ) Tidak

5. Politik dan pemerintahan

a. Apakah anggota keluarga terlibat dalam
pemerintah daerah setempat?
1( ) Ya

2( ) Tidak

Apabila ya, sebutkan..................................................

6. Komunikasi
Kader
1. Bagaimana komunikasi dalam penyampain pendididkan kesehatan di padukuhan

2. Bagaimana timbal balik warga padukuhan terhadap pendidikan kesehatan yang

diberikan

Keluarga
a. Bagaimana anggota keluarga memperoleh informasi kesehatan?
1( ) Koran/majalah 2( )TV
7. Rekreasi
Kader

3( ) Radio 4( ) Lainnya, sebutkan.

a. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi teratur ?

1 ( ) ya, frekuensinya
2( ) tidak, karena
b. Apakah anggota keluarga mempunyai waktu untuk berkumpul
bersama dengan anggota keluarga lain?
1 ( ) Ya

2( ) Tidak

Persepsi
1. Warga Masyarakat
a. Bagaimana perasaan keluarga tehadap masyarakat?
...........................................................................................
b. Apakah yang mereka anggap sebagai kekuatan masyarakat? Apa yang mereka anggap
sebagai masalah masyarakat?
...........................................................................................
2. Perawat
a. Bagaimana kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini?
....................................................................................................
b. Masalah apa yang terjadi?
...................................................................................................
c. Bagaimana dengan petugas kesehatan yang ada?
..................................................................................................
Masalah Kesehatan Spesifik
Keluarga Berencana (untuk pasangan usia subur)
1.

Apakah Bapak/Ibu saat ini menggunakan alat kontrasepsi ?

1( ) ya

2( ) tidak

Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ?

1( ) Spiral
6( ) kalender

2( ) kondom 3( ) suntik

4( ) pil

5 ( ) susuk

7( ) lain-lain

2.

Apa alasan memilih kontrasepsi tersebut

3.

Adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi tersebut ?

1( ) Ada

2( ) Tidak

4.

Bagaimana cara menanggulanginya

5.

Bila tidak menggunakan alat kontrasepsi apa alasannya ?

1( ) Takut2( ) Tidak tahu

3( ) alasan medis 4( ) Tak diijinkan suami

5( ) alasan agama 6( ) Lain-lain

6.

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang KB

1( ) ya

2( ) tidak

7.

Apa isi informasi tersebut

8.

Dimana informasi itu diperoleh ?

1( ) Puskesmas 2( ) praktik dokter 2( ) RS

3( ) Praktik bidan 4( ) Lain-lain

................................................................

Kesehatan Ibu dan anak

Ibu hamil
Usia ibu

: tahun

Berat badan

:kg; Tinggi badan : .. cm

Pemeriksaan konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis

Oedema
1.

: ( ) Ya; piting

( ) Tidak

Status kehamilan :
a. Kehamilan keberapa ? G P A
b. Berapa usia kehamilan ibu
c. Apakah kehamilan ini diinginkan

: 1( ) ya

2( ) tidak

d. Masalah Kehamilan sebelumnya

: 1( ) Tidak

2( ) Ya,

Sebutkan.
2.

Pemeriksaan kehamilan
a.

Apakah ibu memeriksakan kehamilan

1( ) ya

2( ) tidak, alasannya ..

b.

Usia pertama kali memeriksakan kehamilan, sebutkan

c.

Berapa kali sudah memeriksakan kehamilan :

1( ) 1 kali

d.

2( ) 2 kali

3( ) 3 kali

4( ) 4 kali

5( ) > 4 kali

Apakah ibu mendapat imunisasi TT ?

1( ) ya, sebanyak:

2( ) 1 kali

3( ) 2 kali

4( ) tidak, alasannya..
e.

Apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan Hb?

1( ) Ya

f.

2( ) tidak, alasannya..

Apakah ibu mendapat tablet Fe ?

1 ( ) ya, sebanyak:

2( ) 1 kali

3( ) 2 kali

4( ) tidak, alasannya ..
g.

Apakah tablet Fe yang diberikan diminum sesuai anjuran?

1( ) Ya

h.

2( ) tidak, alasan:...............................

Adakah Keluhan selama mengkonsumsi tablet Fe ?

1 ( ) Tidak

2( ) Ya, sebutkan

i.

Apakah ibu pernah memperoleh informasi / penuyuluhan tentang kehamilan ?

1( ) tidak
2( ) ya, dengan materi : 1( ) ASI / laktasi 2( ) perawatan bayi
3 ( ) proses persalinan 4( ) senam hamil
5( ) perawatan payudara 6 ( ) gizi ibu hamil 7 ( ) Lainnya,
sebutkan.

j.

Dimana ibu mendapat informasi tentang kehamilan tersebut

1( ) puskesmas

2( ) praktik dokter 3( ) Kader

4( ) praktik bidan
k.

5( ) posyandu

6( ) media

Apakah keluarga sudah menyiapkan tabungan persalinan?

1 ( ) Sudah

l.

2 ( ) Belum

Apakah ibu mempunyai asuransi kesehatan untuk persalinan?

1 ( ) Punya

m.

2( ) Tidak

Apakah ibu mempunyai makanan pantangan selama hamil?

1 ( ) Punya, sebutkan.
3.

2( ) Tidak

Riwayat persalinan sebelumnya (untuk kehamilan ke dua dan seterusnya):

a. Jarak persalinan :
1 ( ) Kurang dari 3 tahun 2( ) 3-5 tahun

3( ) Lebih dari 5 tahun

b. Penolong persalinan sebelumnya:

1( ) Dukun

2( ) Dokter

3( ) Bidan

4( )Tenaga kesehatan lain,

sebutkan..

c. Jenis persalinan sebelumnya :

1( ) SC

2( ) Normal spontan

3( ) Normal dengan tindakan, sebutkan.

d.

Masalah dalam persalinan sebelumnya :

1( ) Tidak

4.

2( ) Ya, sebutkan..

Ibu Post Partum

a.

Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum ?

1( ) tidak, alasan.
2( ) ya, kapan : ( ) minggu 1 post partum ( ) minggu 6-7 post partum
sewaktu-waktu

()

b.

Dimana ibu melakukan konjungan ?

1( ) puskesmas

2( ) praktik dokter 3( ) dukun

4( ) praktik bidan

5( ) posyandu ( ) RS
c.

Apakah ibu mempunyai rencana menggunakan alat kontrasepsi?

1( ) Ya, jenisnya..
2( ) Tidak, mengapa

Buteki
1.

Apakah ibu menyusui bayi ibu ?

1( ) ya

2( ) tidak

2.

Berapa usia anak yang sedang disusui ...

3.

Rencana sampai usia berapa ibu mau menyusui

4.

Jika tidak menyusui apa alasannya .

5.

Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar ?

1( ) ya

6.

2( ) tidak

Kapan ibu memberi ASI pada bayi / anak

1( ) setiap anak menangis / sewaktu-waktu
2( ) tiap 2 jam

7.

Apakah Balita Anda diberikan ASI eksklusif ( ASI tanpa makanan tambahan )?
1( ) ya

8.

2( ) tidak

Menurut ibu, sampai usia berapa pemberian ASI eksklusif

1( ) 2 bulan

9.

3( ) malam hari saja 4( ) Lainnya, sebutkan

2( ) 6 bulan

3( ) usia 1 tahun

Apakah ibu mempunyai makanan pantangan selama menyusui

1( ) ya, sebutkan..

2( ) tidak

Bayi dan Balita

Usia bayi/anak : bulan/tahun
Berat badan lahir bayi/anak :.kg
Berat badan : .. kg ; Tinggi badan : . Cm
LILA : cm
DDST :.
1. Adakah bayi / balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ?
1( ) ya

2( ) tidak

2. Jika ada, apa penyebabnya ?

1( ) infeksi tali pusat

2( ) mencret / diare

3( ) lain-lain ..
3. Apakah bayi ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?
1( ) sudah

2( ) belum

4. Jika sudah, imunisasi apa yang sudah diberikan ?

1( )lengkap 2( )tidak lengkap
( ) BCG

( ) campak

( ) hepatitis

( ) polio 1

( ) DPT1
( ) polio 2

( ) DPT 2

( ) DPT 3

( ) polio 3 ( ) poli

( ) polio 5
5. Dimana mendapat pelayanan imunisasi tersebut ?
1( ) puskesmas 2( ) praktik dokter

3( ) praktik bidan

4 ( ) RS

5( ) posyandu
6. Jika belum, apa alasannya
7. Apakah ibu rutin datang ke pelayanan kesehatan terdekat / posyandu?
1( ) Ya 2( ) Tidak, alasannya.
8. Apakah bayi/balita ibu memiliki KMS : 1( ) ya

2( ) tidak

9. Apakah ibu tahu cara membaca KMS

2( ) tidak

: 1( ) ya

10. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?

1( ) ya

2( ) tidak

11. Sudah berapa kali balita ibu mendapat vitamin A?

1( ) 1 kali

2( ) 2 kali

3( ) 3 kali

12. Apakah anak/balita mengalami karies gigi?

1( ) Ya2( ) tidak

Apakah keluarga tahu cara merawat kebersihan gigi dan mulut pada anak/balita?

1( ) Ya 2( ) tidak
Kesehatan Remaja
1.

Apakah anda merokok

1( ) Ya

2 ( ) tidak

Bila ya, berapa frekuensi merokok dalam sehari.

2.

Apakah anda mengkonsumsi miras

1( ) Ya

2( ) tidak

Bila ya, berapa frekuensi mengkonsumsi dalam sehari.

3.

Apakah anda mengkonsumsi narkoba

1( ) Ya

2( ) tidak

Bila ya, apa jenisnya?

4.

Pengetahuan remaja tentang merokok/miras/narkoba (jabarkan):

...............................................................................................................

5.

Apakah anak remaja anda sudah mendapatkan pengetahuan mengenai kesehatan

reproduksi
1( ) Ya

2( ) tidak

Jika ya dari siapa.dan apa jenisnya.

6.

Apakah anak remaja anda aktif dalam kegiatan masyarakat

1( ) Ya

7.

2( ) tidak

Apakah anak remaja anda aktif dalam kegiatan keagamaan

1( ) Ya

2( ) tidak

Lansia
1.

Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?

1( ) ya

2.

2( ) tidak

Bila tidak, keluhan apa yang dialami :

a.

Penglihatan

b.

Pendengaran

............................................................
.......................................................................................................................................
c.

Pencernaan

d.

Pernafasan :

e.

Kardiovaskuler:

f.

Persendian :

g.

Istirahat

3.

Apakah lansia mengikuti program lansia di puskesmas ?

1( ) ya, sebutkan.

4.

Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya ?

1( ) ya, sebutkan.

5.

2( ) tidak
2( ) tidak

Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan/posyandu

lansia?
1( ) Ya

2 ( ) Tidak

6.

Pemeriksaan fisik ;
BB :

TB :

TD :

Pemeriksaan kesehatan penunjang :

Gula darah :
Asam Urat :
Kolesterol :
MMSE :
GDS :
Indeks KATZ :
SPMSQ :

Nadi :

RR :