KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus:Sabtu , 21 November 2015
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1
Nama:Bernadina N S Lewowerang
Nim: 11.2015.068
dr. Pembimbing / Penguji:dr.

I.

IDENTITAS WBS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

Dan Hidayat Sp.KJ

:Tn. I
: Cirebon, 24 September 1990
: laki-laki
: Jawa
: Islam
: Tidak tamat SD
: Pengamen, Asongan, Topeng Monyet
: Sudah menikah
: Perumpung, Jatinegara Jakarta

II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis : Tanggal 21November2015, Jam 14.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA :
Warga binaan sosial (WBS) dibawa ke panti sosialoleh petugas pada saat sedang
berjalan di jalan raya.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Tigamingguyang lalu WBS di bawa oleh petugas Satpol PP ke Panti Sosial
Bina Insan ketika WBS sedang berjalan sedirian. WBS tidak tahu posisi tempat saat
ditangkap oleh Petugas. Saat dibawa oleh petugas Satpol PP WBS mengaku tidak
melawan karena dijanjikan akan diberikan makanan oleh petugas. Saat ditangkap
WBS mengaku sedang berjalan menuju daerah Blok M dari daerah tempat tinggalnya
di Prumpung, Jatinegara. WBS ke daerah Blok M karena ada suara yang menyuruhnya
pergi ke daerah Blok M karena disana WBS bisa mengamen. WBS mengaku hampir
setiap hari mendengar suara tanpa ada orang, suara tersebut dirasa WBS
1

menganggunya, suara yang didengar seperti suara orang tertawa dan meledeknya.
Selain suara WBS juga mengaku sering kali melihat hal-hal aneh yang orang lain tidak
bisa lihat. Seperti setan berkepala botak dengan muka yang seram, serta berambut
panjang. Hal tersebut dilihat WBS bisa kapan saja, namun lebih sering pada malam
hari. Terakhir WBS melihat hal tersebut semalam.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEDERHANA :
1. Gangguan psikiatrik :
Tidak ada catatan gangguan psikiatri yang jelas
2. Riwayat gangguan medik :
WBS pernah di tusuk di perut ketika WBS kecil.
WBS mengaku pernah kecelakaan tertabrak sepeda motor di jalanan 3 bulan lalu.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
WBS pernah menggunakan ganja saat masih kecil merokok dan mengkonsumsi
alkohol juga sejak kecil(berapa lama penyalahgunaannya tidak diketahui).
4. Riwayat gangguan sebelumnya :

GEJALA

November
GRS NORMAL

2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
WBS merupakan anak kedelapan dari sepuluh bersaudara. Untuk riwayat kelahiran
dan tumbuh kembangnya saat kecil WBS tidak tahu.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak :WBS besekolah sampai kelas 1 SD, Orang tua WBS
meninggal ketika WBSmasih kecil saat usia 7 tahun.
b. Masa remaja : WBS tinggal bersama abangnya di daerah Prumpung, Jakarta.
dan menghabiskan waktu lebih banyak dijalanan.
2

c. Masa dewasa :WBSmulai menikah dan dikaruniai 1 orang anak laki-laki,

namun rumah tangga WBS berakhir saat anaknya berumur 3 tahun.
3. Riwayat pendidikan :
WBS mengenyam pendidikan hanya sampai di kelas 1 SD dikarenakan Orang tua
WBS tidak ada uang dan WBS harus mengamen.
4. Riwayat pekerjaan :
Sejak kecil WBS mengamen untuk mencari uang.WBS mengaku juga sering di suruh
mencopet oleh preman. Uang hasil mengamen dan copet kemudian sering diambil
oleh preman yang bernama Edi.
5. Kehidupan beragama :
WBSmengaku sebagai seorang muslim namun jarang sholat.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
WBS sudah menikah dan mengaku sudah memiliki seorang putra yang saat ini berusia
7 tahun. WBS kemudian meninggalkan istri dan anaknya karena sering dimarahi
istrinya karena dituduh tidak memberi nafkah kepada mereka.Di panti WBS terlihat
selalu menyendiri. WBS mengaku mempunyai satu teman di bangsal bernama Andi.

E. RIWAYAT KELUARGA
WBS adalah anak ke 7 dari 10 bersaudara.
Pohon keluarga

Keterangan:
perempuan
laki-laki
WBS
sudah meninggal
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS adalah anak kedelapan dari sepuluh bersaudara. WBSmengaku sudah menikah
pada saat berumur 22 tahun dan memiliki seorang putra berusia 7 tahun. Sebelum
masuk panti WBS tinggal bersama abangnya dan meninggalkan anak serta istri. WBS
mengaku istrinya sering marah kepadanya karena dituduh tidak memberi nafkah
kepada mereka. Sebelum di Panti Sosial WBS tinggal bersama abangnya di daerah
Prumpung, Jatinegara.

III.

STATUS MENTAL
WBS berada di Panti Bina Sosial sejak 3 minggu yang lalu, ia di tempatkan di
barak 2 khusus laki-laki. Ia jarang bergaul dan lebih sering menyendiri.

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki, terlihat lebih tua dari umurnya, memakai baju kemeja dan celana
bahan panjang tampak kotor. WBS tampak tidak terurus dengan kulit tampak
kusam, kuku panjang, rambut yang tidak terurus disertai dengan badan yang
berbau tidak sedap. WBS juga tidak menggunakan alas kaki seperti sandal atau
sepatu.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik
: Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara :
WBS terlihat diam dan menyendiri dan tampak melamum.WBSterlihat
tidakmenunjukan emosi namun tidak menolak untuk diwawancarai.
Selama wawancara :
Tatapan WBS terlihat kosong namun menjawab bila di tanya.
Sesudah wawancara :
WBS bersalaman dengan pewawancara dan kembali ke barak 2.
4. Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif dan pasif, mau menjawab pertanyaan walaupun kadang lebih sering
tidak nyambung.
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara :Bicara pasif, sopan, volume suara kecil, intonasi datar, volume
bicara kurang keras, dan artikulasi kurang jelas.
B. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan.
4

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) :hipotim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
:Lambat
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Dalam
d. Skala diferensisasi
:Sempit
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls :Baik
g. Ekspresi
:Menumpul
h. Dramatisasi
: Tidak ada akting emosional
i. Empati
:Sulit dirasa
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
:
Halusinasi mendengar: WBS mendengar bisikkan, disuruh pergi ke kuburan.
Karena di kuburan sudah disediakan makanan (Halusinasi auditorik)
Halusinasi melihat:WBS juga sering melihat hal-hal aneh, seperti setan berambut
panjang,berbaju putih dengan wajah yang seram (halusinasi visual).
b. Ilusi
:Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi
:Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: Tidak tamat SD
2. Pengetahuan umum
: Kurang
3. Kecerdasan
:Kurang (tidak dapat menjawab pertanyaan hitungan)
4. Konsentrasi
: Kurang
5. Orientasi
a. Waktu
:Buruk, WBS tidak mengenal hari dan tanggal dengan baik
b. Tempat:Baik, WBS mengetahui lokasi tempat WBS berada sekarang
c. Orang
: Baik, WBS mengenal nama terapisnya
d. Situasi
:Baik, mengetahui ruangan sedang sepi, dapat mengetahui saat
makan siang.
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang
Jangka pendek

yang di makannya
Segera

:Baik, WBS dapat menceritakan masa kecilnya

:Baik WBS mengingat menu makanan terakhir
:WBS dapat mengingat nama terapisnya

b. Gangguan :Ada gangguan

7. Pikiran abstraktif
: Buruk, WBS kebingungan ketika di tanya soal
perumpamaan
5

8. Visuospatial
: Buruk, WBS tidak bisa mengambar jam.
9. Bakat kreatif
:Cukup. Ketika keluar WBS ingin bekerja.
10. Kemampuan menolong diri sendiri
: Cukup, WBSmampu

melakukan

aktivitasnya sehari-hari.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas

:WBSlebih cenderung pasif namun ketika ditanya WBS

segera menjawab.
Kontinuitas
:WBS menjawab tidak terarah dan tidak relevan.
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran :WBS ingin pulang ke rumah dan kembali

bekerja
Waham
Obsesi
Fobia
Gagasan rujukan
Gagasan pengaruh

:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (WBS mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara)
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik, walaupun WBS disuruh mencopet namun WBS
mengatakan tidak boleh melakukan itu.
b. Uji daya nilai : Baik, WBS mengatakan akan memberikan makanan jika bertemu
dengan orang yang sedang lapar.
c. Daya realibitas : Buruk, WBS tidak mengatakan alasan yang jelas WBS dibawa ke
panti.
H. TILIKAN :
Tilikan 1 karena WBS tidak merasa sakit
I. RELIABILITAS :
Tidak dapat dipercaya secara keseluruhan karena jawaban WBS tidak konsisten ketika
di tanyakan ulang pertanyaan yang sebelumnya. Jawaban yang di berikan WBS juga
kadang tidak sesuai pertanyaan.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
6

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
:Tampak baik
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tensi
: 110/80 mmHg
4. Nadi
: 80x/menit
5. Suhu badan
: 36,5C
6. Frekuensi pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk tubuh
: tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistem kardiovaskuler
: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius
: suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal
: bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal
: deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital
: tidak dilakukan pemeriksaan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal : negatif
3. Mata
: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/4. Pupil
: isokhor kiri dan kanan
5. Ofthalmoscopy
: tidak dilakukan
6. Motorik
: normal
7. Sensibilitas
: baik
8. Sistim saraf vegetatif
: tidak dilakukan
9. Fungsi luhur
:10. Gangguan khusus
:Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus dan neurologik tidak ditemui
kelainan.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diperlukan pemeriksaan foto kranial. Darah rutin ( eritrosit, leukosit, Hb, LED).

VI.

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa WBS laki-laki berumur 25 tahun, agama islam, sudah menikah,
mempunyai putra berusia 7 tahun, pendidikan terakhir SD , pekerjaan sehari-hari
mengamen, alamat tinggal di Prumpung Jatinegara. Dibawa oleh Satpol PPsewaktu
WBS jalan sendiri menuju ke daerah Blok M. Dari anamnesis didapatkan WBS pergi
ke daerah Blok M karena ada suara yang menyuruhnya pergi untuk mengamen di
daerah Blok M. Selain suara-suara yang didengar (halusinasi auditorik) WBS juga
sering melihat hal-hal aneh, seperti setan berambut panjang,berbaju putih dengan
wajah yang seram (halusinasi visual). Terakhir kali pasien melihat hal ini semalam di
Panti.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi
nafas 20 kali/menit, frekuensi nadi 80 kali/menit. Suasana perasaan hipotim, stabilisasi
stabil, kedalaman dalam, skala differensiasi sempit, dan tidak terdapat dramatisasi.
Pada proses pikir didapatkan miskin ide, kontinuitas tidak relevan. Daya nilai sosial,
nilai dan realitas baik serta tilikan derajat 1.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, WBS pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikirandan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena

3.

Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan fungsi intelektual
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.

Diagnosis kerja skizofrenia Paranoid (f 20.0)
Kriteria diagnostik Skizofrenik Paranoid (F 20.0)
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi audiotorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (haming), atau bunyi tawa (laughing).
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang
menonjol;
Waham apat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar beraneka
ragam, adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol.

4. Diagnosis banding:

Skizofrenia Simpleks (F 20.6)

8

o Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena

tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan
progresif dari:
- Gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa di dahului
riwayat halusinasi, waham atau menfestasi lain dari episode psikotik
-

dan
Disertai perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna,
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak

berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.
Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)
o Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
o Diagnosis untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau
dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).
o Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang
menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan
diagnosis.
o Untuk diagnostik yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan 2
atau 3 bulan lamanya bahwa gambaran yang khas berikut ini emang
benar bertahan:
- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat
diramalkan, serta manersm; ada kecendrungan untuk selalu
menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukan hampa
-

tujuan dan hampa perasaan;

Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak

menentu serta inkohoren.

Skizofrenia Tak Terinci (F 20.3)
o Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
o Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, paranoid,
hebefrenik, atau katatonik
o Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skizofrenia.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III: Kondisi Medik Umum
Tidak ada (kondisi medik umum dalam batas normal).
9

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah pekerjaan (tidak mempunyai pekerjaan tetap).
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
Global Assesment of Functioning (GAP) 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. WBS masih dapat
melakukan aktivitas sehari-harinya dengan baik.
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Skizofrenia Paranoid (f 20.0)

DD:

Skizofrenia Simpleks (F 20.6)

Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)
Skizofrenia tak terinci (F 20.3)

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
IX.

: tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

: tidak ditemukan gangguan medik
: masalah pekerjaan dan keluarga
: GAF 70-61

PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
Faktor yang mempengaruhi prognosis baik:
-

Riwayat keluarga non psikotik

Gejala positif

Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk:

- Onset usia muda
- Keluarga tidak peduli
- WBS yang hidupnya hanya sendiri ( sudah bercerai dengan istri).
2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam
- Quo ad functionam
- Quo ad sanationam
X.

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia admalam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik: halusinasi auditorik dan visual, inkoheren.
Sosial/keluarga: pekerjaan sebagai pengamen yang dimana dirasa kurang untuk
memenuhi kehidupan sehari-hari, bercerai dengan istrinya.

XI.

RENCANA TERAPI

Psikofarmaka
10

Risperidone 3 mg 1x1 tab

Psikoterapi
Terapi individual
-

Menjalin komunikasi interpersonal dengan WBS, sehingga menumbuhkan rasa

percaya terhadap dokter dan orang lain yang mau mendukung WBS.

Memotivasi agar pasien berobat teratur dan meminum obat secara teratur
Memberi nasehat pada pasien untuk lebih melihat masalah yang ia miliki

dengan pemikiran yang tenang.

Membantu menimbulkan rasa percaya diriuntukpercaya diri sehingga pasien
dapat

menjalankanfungsinyadenganbaikdanbersosialisasikembali

ke

masyarakat, mengenali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada
diri WBS, dan kemampuan mengatasi masalah.
XII.

DISKUSI
WBS termasuk dalam menderita gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan
pada pikiran, perasaan dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya). Gangguan jiwa
ini termasuk gangguan mental non-organik (GMNO) karena tidak terdapat adanya
gangguan kesadaran neurologik, tidak ada gangguan fungsi intelektual.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, WBS tidak pernah mengalami
trauma kepala, penyakit infeksi yang berat yang dapat menimbulkan disfungsi.
WBS termasuk dalam kriteria diagnosis Skizofrenia hebefrenik karena WBS
memiliki gejala halusinasi auditorik dan visual serta inkoheren, utuk keadaan
halusinasinya sudah dirasakan WBS sudah sejak lama ( untuk waktunya WBS
tidak dapat memastikan). WBS di Panti Sosial Bina Insan Bangun kedoya ini
sudah selama 2 minggu. Selama disini juga WBS lebih sering terlihat sendiri dan
jarang berinteraksi dengan WBS yang lain. Prognosis dari penyakit WBS ini
mengarah ke dubia ad malam, dengan indicator ada gejala psikotik disertai dengan
penurunan fungsi kognitif, usia yang masih muda dan dukungan dari keluarga
yang dirasa tidak ada.

11