BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NY.J DENGAN KEHAMILAN SAMPAI DENGAN KELUARGA
BERENCANA DI KLINIK BIDAN Y Am.Keb Jl.BUKIT
SULING KOTA TEBING TINGGI

IDENTITAS KLIEN
Nama Ibu

: Ny.Jernia

Nama Suami : Tn. Dharma

Umur

: 25 Tahun

Umur

: 36 Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Karyawan

Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia

Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia

Alamat

Alamat

:Jln. Sutoyo
Gg. Cendana

:Jln.Sutoyo
Gg. Cendana

SUBJEKTIF
Tanggal 01 Maret 2015
Pukul: 15.00 wib
Ibu mengatakan ini adalah hamil ketiga, usia kehamilan tujuh bulan , keluhan ibu
mudah lelah, dan susah tidur, alasan kunjungan ingin memeriksakan kehamilan.
HPHT: 01 Agustus 2014, TTP: 8 Mei 2015. Pemberian TT1 dan TT2 : 24 minggu
dan 28 minggu. Riwayat Obstetri : Anak Pertama, bersalin dirumah, usia
kehamilan premature, meninggal pada usia 2 hari diakibatkan asfiksia, ,45 cm,

BB: 2300 gram, ditolong oleh Bidan, anak kedua, bersalin diklinik, usia
kehamilan aterm, usia 4 Tahun, , 48 cm, BB: 3500 gram, ditolong oleh Bidan.
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB, Tidak ada riwayat penyakit sistemik
seperti jantung, ginjal, asma/TB paru, hepatitis, hipertensi, epilepsi,jantung dan
DM. Dan tidak ada riwayat penyakit ginekologi seperti, GO, sifilis, dan herpes.
OBJEKTIF
115
Kesadaran Composmentis, TD: 110/70mmHg,
N: 78x/i, RR: 22x/i, T: 36,5 0c, BB
sebelum hamil:50kg, BB sekarang: 59 kg, LILA: 26 cm, konjungtiva tidak pucat,
skelera tidak ikhterus, mammae berbentuk simetris tidak ada benjolan dan puting
susu menonjol, kolostrum ada, usia kehamilan 30 minggu TFU 26cm, PU-KA,
Presentasi kepala, Convergen, TBJ (26-13) x 155 = 2,015 gram, DJJ: 140x/i
teratur, pemeriksaan laboratorium Hb: 11 gr%, urine,protein,dan glukosa negatif.
ASSASEMENT
GIII PII A0, usia kehamilan 30 minggu, PU-KA, janin tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin sehat.
PENATALAKSANAAN
Pukul 15.15 wib
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital bahwa keadaan ibu dan
janin sehat
Ibu mengetahui hasil pemeriksan
2. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala yang hebat
c. Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja)
d. Nyeri abdomen yang hebat

e. Bengkak pada muka atau tangan

f. Bayi kurang bergerak seperti biasa
Ibu sudah memahami tanda-tanda bahaya kehamilan
3. Ajarkan ibu untuk melakukan senam hamil
a. Latihan Pembentukan sikap tubuh: Merangkak, kedua tangan sejajar bahu,
tubuh sejajar dengan lantai, sedangkan tangan dan paha tegak lurus.
Kemudian tundukkan kepala sampai terlihat kearah vulva, pinggang
diangkat sampai mengempiskan perut bawah dan mengerutkan dubur. Lalu
turunkan pinggang.
b. Latihan kontaksi dan relaksi : berbaring terlentang, kedua tangan
disamping badan, kedua kaki ditekuk pada lutut dan santai. Kemudian
lemaskan seluruh tubuh, kepalkan kedua lengan dan tegangkan selama
beberapa detik, lalu lemaskan kembali.
Ibu mau melakukan senam hamil
4. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
a. Kompres puting susu dan sekitarnya dengan menempelkan kapas/waslap
bersih yang dibasahi minyak kelapa lebih kurang selama 3 menit.
b. Setelah kompres diangkat usap berulang-ulang dengan waslap sampai
putting dan aerola menjadi bersih.
c. Licinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa, kemudian pilin
puting susu dengan ibu jari dan telunjuk kearah tengah sampai 20-30 kali.
Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara
5. Memberikan ibu Injeksi B12 dan Tablet Hufabion 1x sehari
Ibu sudah mendapatkan Inj. B12 dan Tablet Hufabion
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan asupan nutrisi,
protein dan karbohidrat
a. Nasi : 3 piring
b. Ikan : 3 potong
c. Tempe : 5 potong
d. Sayuran: 3 mangkuk

e.
f.
g.
h.

Buah : 2 potong
Gula : 5 sdm
Susu : 1 gelas
Air
: 6 gelas

Ibu mengerti dan mau melakukannya

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 15 maret
2015
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

Tebing Tinggi, Maret 2015

( Intan Selvia Manullang )

Data Perkembangan Kunjungan ANC II ( Dua )

SUBJEKTIF
Tanggal 16 April 2015
Pukul: 14.00 wib
Ibu mengatakan hamil anak ketiga, usia kehamilan sembilan bulan dengan
keluhan sakit pinggang, alasan kunjungan, ingin memeriksakan kehamilannya.
OBJEKTIF
Kesadaran Composmentis, TD: 110/70mmHg, N: 80x/i, RR: 20x/i, T: 36 0c, BB:
59 kg, LILA: 26 cm, konjungtiva tidak pucat, sklera sedikit ikhterus, mammae
berbentuk simetris tidak ada benjolan dan puting susu menonjol, kolostrum ada,
usia kehamilan 36 minggu 3 hari (36-38 minggu) TFU 30cm, PU-KA, Presentasi

kepala, Divergen (4/5 bagian) TBJ (30-12) x 155 = 2,790 gram, DJJ: 148x/i
teratur.
ASSASEMENT
GIII PII A0, usia kehamilan 36 minggu 3 hari ( 36-38 minggu ), PU-KI, janin
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin dalam keadaan sehat
PENATALAKSANAAN
Pukul: 14.30 wib
Setelah dilakukan kunjungan kedua diketahui bahwa Ny. J mengatakan
keluhannya adalah sakit pinggang, berdasarkan data diatas bidan memberikan
asuhan yaitu:
1. Memberikan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital bahwa keadaan ibu
dan janin dalam keadaan sehat
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa hal yang dialami ibu adalah hal yang
fisiologis pada kehamilan triester III
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
3. Memberikan ibu Injeksi B12 dan Tablet Hufabion 1x sehari
Ibu sudah mendapatkan Inj. B12 dan Tablet Hufabion
4. Ajarkan ibu untuk makan makanan yang mengandung protein dan
karbohidrat
Ibu mengerti tentang penkes yang di berikan
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara

6. Memberikan ibu Injeksi B12 dan Tablet Hufabion 1x sehari

Ibu sudah mendapatkan Inj. B12 dan Tablet Hufabion
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 30
April 2015
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
Tebing Tinggi, April 2015
( Intan Selvia Manullang )
Data Perkembangan Kunjungan Ulang ANC III ( Tiga )
Pada tanggal : 04 Mei 2015
Pukul : 13.00 wib
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini adalah hamil ketiga, usia kehamilan ibu sembilan bulan, ibu
mengatakan sering buang air kecil, alasan kunjungan ingin memeriksakan
kehamilannya.
OBJEKTIF
Kesadaran Composmentis, TD: 100/70mmHg, N: 78x/i, RR: 20x/i, T: 36 0c,BB: 60
kg, LILA:27 cm, mammae berbentuk simetris tidak ada benjolan dan puting susu
menonjol, kolostrum ada, usia kehamilan 39 minggu TFU 30cm, PU-KI,
Presentasi kepala, Divergen (4/5 bagian) TBJ (31-12) x 155 = 2,945 gram, Djj:
148x/i.
ASSASEMENT

GIII PII A0, usia kehamilan 39 minggu, PU-KI, janin tunggal, hidup, ibu dan
janin dalam keadaan sehat.
PENATALAKSANAAN
Pukul 13.30 wib
1. Memberikan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang dialaminya hal yang biasa
yang sering dialami oleh ibu hamil pada trimester 3
Ibu mengerti tentang keadaannya
3. Memberitahukan ibu tanda- tanda persalinan
Ibu memahami tanda- tanda persalinan
4. Menjelaskan kepada ibu tentang buang air kecil yang sering merupakan
hal yang normal pada trimester III
Ibu menegrti tentang tentang keadaanya
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Esklusif
Ibu mengerti dan mau memberikan ASI Esklusif pada bayinya nanti
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan melakukan
pekerjaan yang berat
Ibu mau istirahat dan tidak akan melakukan pekerjaan yang berat
7. Memberikan ibu Injeksi B12 dan Hufabion 1 x sehari
Ibu sudah mendapatkan Inj. B12 dan Tablet Hufabion
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada keluhan
Ibu mau mengerti dan mau melakukan kunjungan ulang

Tebing Tinggi, Mei 2015

( Intan Selvia Manullang )

Data Perkembangan Kunjungan Ulang ANC IV ( Empat )

Pada tanggal : 09 Mei 2015

Jam : 16.00 wib

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ibu mengatakan usia kehamilannya
sembilan bulan lebih, ibu mengatakan sering buang air kecil, alasan kunjungan
ingin memeriksakan kehamilan.
OBJEKTIF
Kesadaran Composmentis, TD: 100/80mmHg, N: 80x/i, RR: 20x/i, T: 37 0c, BB:60
kg, LILA: 27 cm, usia kehamilan 40 minggu 2 hari (40-42 minggu) TFU 31cm,
PU-KI, Presentasi kepala, Divergen kepala sudah memasuki rongga panggul 4/5
bagian, TBJ (31-11) x 155 = 3,100 gram, Djj: 138x/i.
ASSASEMENT
GIII PII A0, usia kehamilan 39 minggu 2 hari (40-42 minggu ), PU-KI, janin
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin dalam keadaan sehat.
PENATALAKSANAAN

pukul 16.20 wib

1. Memberikan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan mengurangi aktifitas

Ibu mau untuk istirahat dan mengurangi aktifitasnya

3. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan seperti, perlengkapan ibu
dan bayi dan transportasi dan finansial
Ibu mengerti persiapan yang perlu disiapkan untuk persalinan
4. Menanyakan kepada ibu dimana ibu ingin bersalin dan siapa yang
menemani ibu pada saat persalinan
Ibu sudah memilih tempat untuk bersalin
5. Menganjurkan ibu untuk ber-KB pasca persalinan
Ibu mau dan berminat akan menggunakan KB pasca melahirkan
6. Menjelaskan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada
keluhan dan mengalami tanda-tanda persalinan seperti yang dijelaskan
diatas.

Tebing Tinggi, Mei 2015

(Intan Selvia Manullang)