SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap/NIP
: Muhammad Kuasa, S.Pd / 19870315 201403 1 002
2. Tempat / Tanggal Lahir
: Muna, 15 Maret 1987
3. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
4. Status Pernikahan
: Belum Menikah
5. Agama
: Islam
6. Kebangsaan
: Indonesia
7. Status Kepegawaian
: Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD)
8. Jabatan Fungsional
: Guru Pertama
9. Pangkat / Golongan
: Penata Muda, III/a
10. Pada Instansi Dept./ Lembaga
: SMK Negeri 1 Kulisusu
11. Masa Kerja Golongan
: 02 Tahun
02 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya
: 02 Tahun
02 Bulan
12. Digaji menurut PP No. 30 Tahun 2015. Dengan gaji pokok Rp. 2.534.000,Terhitung mulai tanggal 01 Maret 2016
13. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. Poros Membuku, Desa Kadacua, Kec. Kulisusu.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..............
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......................... - .......................... Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. ................. - .......................... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No

Nama Istri / Suami

Tangungan

1.
2.

Tanggal
Kelahiran /
Perkawinan
Umur

Pekerjaan

Keterangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), maka saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui:
Kepala SMK Negeri 1 Kulisusu
Kabupaten Buton Utara

Laea, 26 April 2016

Yang membuat pernyataan

Muhamad Irfan Rasyid, S.Pd

NIP. 19780525 200312 1 011

Muhammad Kuasa, S.Pd

NIP. 19870315 201403 1 002