BAB II

STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Med Rec/ Reg
Tgl masuk RS

: Tn HMA
: 38 Tahun
: Laki-Laki
: Islam
: Buruh Harian Lepas
: Jalan Talang Kelapa No 915 Alang-Alang Lebar
: 961099
: Juli 2016

II. ANAMNESIS
(Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada. )
KeluhanUtama
Penurunan Kesadaran sejak 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Sesak sejak 12 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS os mengeluh demam tidak terlalu tinggi dan turun

dengan sendirinya. os demam disertai Batuk (+) berdahak berwarna
putih-hijau. Pilek (+) nyeri dada (-) sesak (-) menggigil (-) lemas (+)
tidak ada gangguan BAB dan BAK Kemudian os ke puskesmas dan

diberi 5 macam obat. Obat yang diberikan lupa.

12 jam SMRS os mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi
aktifitas,cuaca, emosi tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-)
pilek (-) mual (+) muntah (+) 3 kali isi muntahan makanan/minuman
yang dimakan. Nyeri dada(-) BAB dan BAK tidak ada gangguan. Os

lalu ke IGD RS Siti Khadijah

1 jam smrs os mengalami sesak bertambah hebat disertai
penurunan kesadaran. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas,cuaca, emosi
tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-) pilek (-)Nyeri dada(-)
BAB dan BAK tidak ada gangguan. Os lalu dirujuk IGD RSMH

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit hipertensi (-)

Riwayat kencing manis (+) sejak 1 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat demam lama (-)

Riwayat penyakit TB paru (-)

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

-

Dalam keluargat yang menderita keluhan yang sama disangkal

Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat penyakit paru pada keluarga disangkal

Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal

Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat alergi pada keluarga disangkal

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Os dahulu bekerja sebagai seorang buruh bangunan, Os merupakan
perokok aktif sejak usia 20 tahun. Os menghabiskan 2 bungkus rokok
per hari. Sehari - hari di rumah OS menggunakan kompor gas.
Riwayat Pengobatan
Metformin 2x500 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 4 April 2016)
a. Keadaan Umum
1.
Keadaanumum : tampak sakit berat
2.
Kesadaran
: Somnolen
3.
Tekanandarah : 130/80 mmHg
4.
Nadi
: 104 x/menit, irama reguler, isi dan tegangancukup
5.
Pernapasan
: 29 x/menit, regular, abdominotorakal
6.
Suhutubuh
: 36,8oC
4

7.
8.
9.
10.

Beratbadan
Tinggibadan
IMT
Status gizi

: 52 kg
: 160 cm
: 19,5 kg/m2
: normoweight

b. KeadaanSpesifik
1. Kepala
Normosefali, simetris, ekspresi tampak sakit sedang, warna rambut
hitam-putih, alopesia (-)
2. Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-),exophthalmus (-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks
cahaya (+/+)
3. Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi
lapang, sekret (-), epistaksis (-)
4. Mulut
Bibir tidak kering, sianosis (-), sariawan (-), gusiberdarah (-),
lidahberselaput (-),atrofipapil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
5. Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus eksterna
lapang, keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-)
6. Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).pembesaran kelenjar tiroid
(-)
7. Thoraks
Inspeksi: Simetris, barrel chest (-) retraksi (-)
Paru
Inspeksi
: statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela iga

melebar -/- Nafas cepat dan dalam (+)

Palpasi
: stem fremitus menurun di kedua paru, nyeri tekan

(-)
Perkusi

: hipersonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-),

batas paru-hepar ICS VII, peranjakan sulit dinilai

Auskultasi : vesikuler (+/+) menurun, ekspirasi memanjang,

ronkhi (-), wheezing (+/+) ekspirasi

Jantung

Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung sulit ditentukan
Auskkultasi :HR= 77x/menit, reguler, HR=PR, M1>M2, T1>T2,
A1<A2, P1<P2,murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
Inspeksi
: datar, venektasi (-), caput medusae (-), striae (-)
Palpasi
: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-)

Perkusi
: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

9. Genitalia

: tidak diperiksa

10. Ekstremitas

:akral hangat (+), palmar pucat (-), capilarry refill

time<2 detik,edema(-), sianosis(-),clubbing finger (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (28 Maret 2016)
No Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI
1 Leukosit
23,300
2 Eritrosit
4,20x106/mm3
3 Hemoglobin
13,5
4 Hematokrit
42
5 Trombosit
593
6 Hitung jenis

Nilai Normal

Interpretasi

4000-10000/mm3
3.5-5.5x106/mm3
11-16 g/dL
40-50vol%
150-400 103/L

Meningkat
Normal
Normal
Menurun
Normal

Basofil

0-1

Normal

Eosinofil

1-6

Normal

Netrofil

83

50-70

Meningkat

Limfosit

20-40

Meningkat

2-8

Meningkat

Monosit
KIMIA KLINIK
1 FI02

96.0

Temperatur

36.4

e
3 pH
6,971
4 pCO2
22.1
5 pO2
146.2
6 SO2
98.2
7 Hct
45
8 Hb
15.0
9 Na+
140.6
+
10 K
3.02
11 pHtc
6.978
12 pO2tc
142.6
13 HCO3
5.1
14 Total CO2
5.8
5 Beecf
-26.8
6 PO2/FIO2
152.3
HATI
6 AST/SGOT
11
7 ALT/SGPT
8
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa
614
Sewaktu
GINJAL
6 Ureum
7 Kreatinin
ELEKTROLIT
Kalsium

44
0.60

7.35-7.45
35-45 mmHg
83-108 mmHg

Menurun
Menurun
Normal

39-49 %
13.2-17.3 g/dL

Normal
Normal

21-28 mmol/L

0-38
0-41
<200

16.6-48.5
0-41

9.6

(Ca)
Natrium
14

(Na)
Kalium (K)

138

135-155

4.7

3.5-5.5

b. Laboratorium (29 Maret 2016)

c.
No Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI
1 Leukosit
24,100
2 Eritrosit
4,30x106/mm3
3 Hemoglobin
11,1
4 Hematokrit
37
5 Trombosit
311.000

Nilai Normal

Interpretasi

4000-10000/mm3
3.5-5.5x106/mm3
11-16 g/dL
40-50vol%
150-400 103/L

Meningkat
Normal
Normal
Menurun
Normal

Hitungjenis
Neutrofil

92

45-77

Meningkat

Limfosit

22-44

Menurun

Monosit
KIMIA KLINIK
7
Albumin
8
Glukosa

3-10

Normal

9
10
11
12
13

2,4 (rendah)
238 mg/dL (meningkat)

sewaktu
Ureum
Kreatinin
Kalsium
Natrium
Kalium

169 mg/dL (meningkat)

2,07 mg/dL (meningkat)
9,1 mg/dL (normal)
146 mEq/L (normal)
4,2 mEq/L (normal)

d. Laboratorium (30 Maret 2016)

No Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI
1 Leukosit
25,800
2 Eritrosit
3,70x106/mm3
3 Hemoglobin
9,6
4 Hematokrit
30
5 Trombosit
244.000
6 Hitungjenis

Nilai Normal

Interpretasi

4000-10000/mm3
3.5-5.5x106/mm3
11-16 g/dL
40-50vol%
150-400 103/L

Meningkat
Normal
Menurun
Menurun
Normal

Neutrofil

96

45-77

Meningkat

Limfosit

22-44

Menurun

Monosit
KIMIA KLINIK
7
Albumin
8
Glukosa

3-10

Menurun

9
10
11
12
13

sewaktu
Ureum
Kreatinin
Kalsium
Natrium
Kalium

2,8 (rendah)
300 mg/dL (meningkat)
189 mg/dL (meningkat)
1,87 mg/dL (meningkat)
9,1 mg/dL (normal)
147 mEq/L (normal)
3,5 mEq/L (normal)

e. Laboratorium (1 April 2016)

No Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI
1 Leukosit
15,700
2 Eritrosit
4,23x106/mm3
3 Hemoglobin
10,8
4 Hematokrit
34
5 Trombosit
170.000
6 Hitungjenis

Nilai Normal

Interpretasi

4000-10000/mm3
3.5-5.5x106/mm3
11-16 g/dL
40-50vol%
150-400 103/L

Meningkat
Normal
Menurun
Menurun
Normal

Neutrofil

90

45-77

Meningkat

Limfosit

22-44

Menurun

Monosit
KIMIA KLINIK
7
Albumin
8
Glukosa

3-10

Normal

9
10
11
12
13

2,8 (rendah)
162 mg/dL (normal)

sewaktu
Ureum
Kreatinin
Kalsium
Natrium
Kalium

108 mg/dL (meningkat)

0,80 mg/dL (normal)
9,0 mg/dL (normal)
148 mEq/L (normal)
3,1 mEq/L (normal)

f. Laboratorium (3 April 2016)

No Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI
1 Leukosit
12,200
2 Eritrosit
3,25x106/mm3
3 Hemoglobin
8,4
4 Hematokrit
26
5 Trombosit
155.000
6 Hitungjenis

Nilai Normal

Interpretasi

4000-10000/mm3
3.5-5.5x106/mm3
11-16 g/dL
40-50vol%
150-400 103/L

Meningkat
Menurun
Menurun
Menurun
Normal

Neutrofil

86

45-77

Meningkat

Limfosit

22-44

Menurun

Monosit
KIMIA KLINIK
7
Albumin
8
Glukosa

3-10

Normal

sewaktu
Ureum

3,1 (rendah)
74 mg/dL (normal)
87 mg/dL (meningkat)

10
11
12
13

g.

Kreatinin
Kalsium
Natrium
Kalium

0,73 mg/dL (normal)

9,4 mg/dL (normal)
149 mEq/L (normal)
2,2 mEq/L (menurun)

Pemeriksaan Rontgen (29 Maret 2016 )

Interpretasi :
- Tidak didapatkan kardiomegali
- Sela iga melebar
- Tulang-tulang baik
- Jaringan soft tissue
- Trakea di tengah
- CTR < 50 %
- Jantung pendulum (+)
- Hiperlusen (-)
- Hiperinflasi (+)
- Corakan bronkovaskuler normal
- Diafragma mendatar
Kesan :

Emphysematous lung
10

h.

Pemeriksaan EKG (4 April 2016)

Interpretasi:
-

Normal sinus rhythm

Biatrial enlargement

Pulmonary disease pattern

Abnormal ECG

V. Diagnosis
PPOK eksaserbasi + DM tipe 2
VI. Diagnosis Banding

PPOK eksaserbasi + hipertensi stage I + kasus baru TB paru

Asma Bronkiake

VII. Pemeriksaan Anjuran

Spirometri
BTA I, II, III

11

VIII. Tatalaksana
Non Farmakologis
02 2-3 L/menit via nasal cannule
Istirahat/ tirah baring
Edukasi
Diet nasi biasa
Farmakologis
IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2 Amp/kolf
Nebulisasi Farbivent / 8 jam
Inj. Dexamethason 3 x 1 amp IV
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
N. Asetil sistein 3x1 cap
Ambroxol syr 3x1c
Metformin 3x500 mg
IX. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: dubia

X. Follow Up
Tanggal
S
O:
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala

4 April 2016
Keluhan: sesak berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
130/80 mmHg
80 x/menit
24 x/ menit
36 oC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-),
epistaksis (-), atrofi papil lidah (-)

12

Leher
Thorax:
Paru

Jantung

Abdomen

JVP (5-2)cm H2O

Pembesaran KGB (-)
Inspeksi: barrel chest (-), retraksi (-)
Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus menurun
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+) menurun, ekspirasi
memanjang, ronkhi (-), wheezing (+/+) ekspirasi.
Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung sulit ditentukan
Aukskultasi: HR 80 x/menit,reguler, HR=PR,BJ I &
II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: datar
Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-),
ballotement (-)
Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal

Genitalia

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Superior : Palmar pucat (+/+), akral hangat (+), CRT

< 2 , clubbing finger (-).
Inferior : edema tungkai (-)
PPOK eksaserbasi + DM Tipe 2
Non Farmakologis

A
P

02 2-3 L/menit via nasal cannule

Istirahat/ tirah baring
Edukasi
Diet nasi biasa
Farmakologis
IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2 Amp/kolf
Nebulisasi Farbivent / 8 jam
Inj. Dexamethason 3 x 1 amp IV

13

Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV

N. Asetil sistein 3x1 cap
Ambroxol syr 3x1c
Metformin 3x500 mg

Tanggal
S
O:
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru

Jantung

Abdomen

5 April 2016
Keluhan: sesak berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/70 mmHg
100 x/menit
32 x/ menit
36,5 oC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-),
epistaksis (-), atrofi papil lidah (-)
JVP (5-2)cm H2O
Pembesaran KGB (-)
Inspeksi: barrel chest (-), retraksi (-)
Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus menurun
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+) menurun, ekspirasi
memanjang, ronkhi (-), wheezing (+/+) ekspirasi.
Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung sulit ditentukan
Aukskultasi: HR 77 x/menit, reguler, HR=PR, BJ I &
II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: datar
Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-),
ballotement (-)
Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal

14

Genitalia

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Superior : Palmar pucat (+/+), akral hangat (+), CRT

< 2 , clubbing finger (-).
Inferior : edema tungkai (-)
PPOK eksaserbasi + DM Tipe 2
Non Farmakologis

A
P

02 2-3 L/menit via nasal cannule

Istirahat/ tirah baring
Edukasi
Diet nasi biasa
Farmakologis
IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2Amp/kolf
Nebulisasi Farbivent / 8 jam
Inj. Dexamethason 3 x 1 amp IV
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
N. Asetil sistein 3x1 cap
Ambroxol syr 3x1c
Metformin 3x500 mg

Tanggal
S
O:
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:

6 April
Keluhan: Sesak berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/70 mmHg
75 x/menit
20 x/ menit
36,1 oC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-),
epistaksis (-), atrofi papil lidah (-)
JVP (5-2)cm H2O
Pembesaran KGB (-)
Inspeksi: barrel chest (+), retraksi (-)

15

Paru

Jantung

Abdomen

Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri

Palpasi: stem fremitus menurun
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+) menurun, ekspirasi
memanjang, ronkhi (-), wheezing (+/+) ekspirasi.
Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung sulit ditentukan
Aukskultasi: HR 75 x/menit, reguler, HR=PR, BJ I &
II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: datar
Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-),
ballotement (-)
Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal

Genitalia

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Superior : Palmar pucat (+/+), akral hangat (+), CRT

< 2 , clubbing finger (-).
Inferior : edema tungkai (-)
PPOK eksaserbasi + DM Tipe 2
Non Farmakologis

A
P

02 2-3 L/menit via nasal cannule

Istirahat/ tirah baring
Edukasi
Diet nasi biasa
Farmakologis
IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2Amp/kolf
Nebulisasi Farbivent / 8 jam
Inj. Dexamethason 3 x 1 amp IV
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
N. Asetil sistein 3x1 cap
Ambroxol syr 3x1c

16

Metformin 3x500 mg

17