IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Rina

Umur

: 26 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Banuhampu, Agam

Tanggal masuk

: 26 Juli 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Munath berulang sejak 3 hari yang lau
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

NBBLR 2100gr, PBL 48cm, lahir 26 hari lalu SC ai kurang bulan, langsung
menangis(partus luar), ketuban hijau jumlah biasa.

Muntah berulang sejak usia 3 hari, awalnya berisi ASI, kemudian kehijauan dan akhirnya
kecoklatan, frekuensi 1-3x/hari jumlah 2-5 sendok makan/ kali muntah, tidak menyemprot.

Tampak kuning sejak umur 3 hari, makin lama makin bertambah hingga kaki.

Tampak kembung sejak usia 1 minggu, bertambah kembung sejak 7 hari yang lalu.

Anak tampak kurang aktif sejak 5 hari terakhir.

Vit K sudah diberikan.

Riwayat ibu demam, keputihan, dan nyeri BAK selama hamil dan menjelang persalinan
tidak ada.

Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

Meconium sudah keluar, setelah itu tidak lancer lebih kurang 1 kali tiap 3-5 hari.

Pasien lahir di RSAM langsung dirawat sejak lahir, telah dilakukan foto polos tanggal 12
juli 2016, dengan hasil suspek atresia duodenum, telah dilakukan pemeriksaan labor dan
didapatkan Hb: 8,1gr/dl, leukosit : 10.100/mm3. Trombosit 5000/mm3, pasien sudah
mendapatkan terapi IVFD aminofusin 45cc/jam, ceftriaxone 1x20mg IV, transfusi PRC 2x,
trombosit 2x, FFP3x, terakhir transfusi 3 hari yang lalu. Kemudian di rujuk ke RSUP DR.
M. Djamil Padang dengan keterangan suspek atresia duodenum+BBLR+ sepsis
neonatorum+ suspek sindrom down.

Riwayat Persalinan :
G1P0H0A0
Presentasi

: Kepala

Penyakit selama kehamilan

: Tidak ada

Pemeriksaan selama kehamilan

: sekali sebulan dengan bidan praktek swasta, ke Sp.OG

satu kali saat hamil 5 bulan

Tindakan selama kehamilan

: tidak ada

Kebiasaan ibu selama hamil

: tidak ada

Lama hamil

: HPHT: 10 Oktober 2015

TM

: 17 Juli 2016

Kesan

: kurang bulan

Pemeriksaan sewaktu hamil :

Tekanan darah

: 120/80

Suhu

: lupa

Hb

: lupa

Leukosit

: lupa

Gula darah

: lupa

Golongan darah

:A

Riwayat persalinan
BB ibu

:
: 55kg

Persalinan di : RSAM bukittinggi

Jenis persalinan: SC TPP
Ketuban

: dipecahkan, keruh, jumlah biasa.

Dipimpin

: dokter kebidanan

Indikasi

: bekas SC

Keadaan bayi saat lahir

Lahir tanggal : 30 Juni 2016

Jenis kelamin : perempuan
Jam

: 01.59 WIB

Kondisi saat lahir : hidup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

: berat

Berat Badan

: 2100 gram

Frekuensi Jantung

: 140 x

Frekuensi Nafas

: 48x

Panjang Badan

: 48cm

Sianosis

: Tidak ada

Ikterus

: Ada

Anemis

: Ada

Suhu

: 37,50C

Kepala

: Bulat, simetris, Ubun-ubun besar 1,5 x 1,5 cm, Ubun-ubun kecil 0,5 x 0,5
cm, jejas tidak ada

Mata

: konjungtiva pucat, sklera ikterik

Telinga

: low seat ear

Hidung

: Nafas cuping hidung tidak ada

Mulut

: mukosa dan bibir basah, palatum letak tinggi.

Leher

: JvP sukar dinilai

Thorak

Bentuk : normochest, simetris

Jantung: irama teratur, bising pansistolik grade 3/6 di RIC IV.
Paru

: Bronkovesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Permukaan datar, kondisi lemas, hati -, limpa S0, tali pusat segar

Umbilikus

: hipereremis tidak ada

Genitalia

: kelainan tidak ada,

Ekstremitas

: Akral hangat, perfusi baik

Kulit

: teraba hangat,

Anus

: Ada

Tulang

: Tidak ada kelainan

Reflek Neonatal

: Moro + menurun, Rooting +menurun , Isap +menurun , Pegang

+menurun
Ukuran

Lingkar kepala: 31cm

Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 29 cm
Panjang lengan : 11 cm
Panjang kaki

: 16 cm

Kepala-simpisis: 27 cm
Simpisis kaki : 21 cm
Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 8 mg/dl

Leukosit

: 7.700/mm3

Diff. Count

: 0 / 1 / 3 / 34 / 61 / 1

Trombosit

: 24.000/mm3

Bilirubin total : 38,5 mg/dl

Bilirubin Indirek : 29,3 mg/dl

Bilirubin Direk : 9,2mg/dl

Diagnosis Kerja
Suspek stenosis duodenum
Hiperbilirubinemia ec suspek sepsis
Suspek late onset sepsis
Penyakit jantung bawaan ec suspek VSD
Suspek sindrom down
Suspek hipotiroid kongenital
Rencana Terapi

Sementara puasa

IVFD PG2 150cc/kg/hari 13cc/jam

Meropenem 3x40mg IV

Amikasin 3x20mg IV