Keadaan Geligi Berjejal Sedang dan Parah Generalisata

(Generalized Moderate and Severe Crowding)

Ekspansi vs ekstraksi pada perawatan periode geligi campuran

Anak-anak dengan kekurangan ruang yang sedang biasanya memiliki
keadaan geligi berjejal yang bersifat generalisata, namun keadaan berjejal pada
geligi insisif biasanya tidak parah. Kaninus sulung kadang-kadang hilang akibat
erupsi ektopik gigi insisif lateral dan keadaan berjejal yang menjadi parah
seringkali tidak disadari. Anak-anak dengan lengkung rahang yang lebih besar
sering memiliki susunan insisif yang baik pada periode awal geligi campuran
karena kedua kaninus sulung hilang ketika insisif lateral erupsi.
Potensi geligi berjejal yang parah biasanya telah terlihat pada saat periode
geligi sulung, bahkan sebelum dilakukan analisis ruang. Anak-anak tersebut, pada
perkembangannya, hanya memliki sedikit ruang antar insisif sulung dan beberapa
gigi sulung tampak berjejal. Dua gejala paling utama dari geligi berjejal parah
pada periode awal geligi campuran adalah terdapatnya ketidakteraturan insisif
permanen dan kehilangan kaninus yang terlalu awal akibat erupsi insisif lateral
permanen. Setelah analisis kedudukan dan keadaan insisif, pasien-pasien tersebut
dihadapkan pada pilihan perawatan yang sama seperti pada pasien geligi berjejal
sedang, yaitu : ekspansi lengkung atau ekstraksi gigi permanen. Anak-anak pada
periode geligi campuran dengan keadaan berjejal yang parah, perawatan ekspansi

tidaklah mencukupi, sehingga ekstraksi gigi permanen sebaiknya menjadi

pertimbangan.

Ekspansi untuk perawatan geligi berjejal pada periode awal geligi campuran
Sebagian besar anak-anak dengan geligi berjejal dan ruang yang tidak
mencukupi pada periode awal geligi campuran, dapat dilakukan perawatan dengan
menggerakan insisif ke arah fasial, khususnya apabila:
a.
b.
c.
d.
e.

Posisi insisif rahang bawah normal atau retrusif

Bibir normal atau retrusif
Overjet cukup
Overbite tidak berlebihan
Jaringan keratinisasi pada permukaan fasial insisif rahang bawah memiliki
ketebalan yang cukup

Konsultasi ke bagian periodontia dan gingival graft dapat dilakukan jika

ketebalan dan kualitas gingiva meragukan pada saat akan melakukan pergerakan
gigi ke arah fasial. Manajemen bedah maupun non bedah pada jaringan lunak
mungkin dibutuhkan sebelum atau setelah pergerakan gigi.
Pertanyaan utama dalam masalah ini adalah apakah ekspansi lengkung yang
dilakukan di periode awal geligi campuran (sebelum seluruh geligi permanen
erupsi) memberikan hasil yang stabil dibandingkan ekspansi jika dilakukan di
periode akhir geligi campuran (awal geligi permanen erupsi seluruhnya). Respon
terhadap geligi berjejal yang terjadi kembali (relaps) pada banyak pasien yang
telah dirawat dengan ekstraksi premolar, dan yang akhir-akhir ini menjadi popular
adalah melakukan ekspansi pada awal periode geligi campuran, walaupun data
dan dokumentasi yang menyatakan efektivitasnya sangat kurang. Ekspansi di awal

periode geligi campuran meliputi berbagai macam kemungkinan dan kombinasi,

diantaranya:
a. Ekspansi geligi rahang atas atau skeletal, pergerakan gigi ke arah fasial
atau pembukaan sutura midpalatal
b. Ekspansi segmen bukal mandibula akibat pergerakan geligi ke arah
fasial
c. Pergerakan insisif ke depan dan pergerakan molar ke distal pada
masing-masing lengkung
Pendekatan paling agresif untuk ekspansi awal yaitu menggunakan lingual
arches pada maksila dan mandibula saat periode geligi sulung. Prosedur ini
menghasilkan penambahan lebar dan panjang lengkung, yang mana harus terus
dijaga hingga periode berikutnya, yaitu selama periode geligi campuran.
Keberhasilan ekspansi gigi sulung untuk mengatasi keadaan berjejal pada gigi
anterior masih sangat dipertanyakan.
Suatu pendekatan konservatif untuk keadaan berjejal sedang pada periode
geligi campuran adalah menempatkan sebuah lingual arch setelah dilakukan
ekstraksi gigi kaninus sulung dan memungkinkan gigi insisif untuk masuk ke
dalam lengkung dengan sendirinya. Lingual arch atau alat lain dapat digunakan
untuk menambah panjang lengkung, atau ekstraksi gigi dapat dilakukan dengan
lebih pasti jika benar-benar diperlukan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa
ketidakteraturan dalam arah fasiolingual yang cukup besar dapat diatasi jika ruang
tersedia, tetapi tanpa disertai gigi rotasi. Jika gigi insisif rotasi, sangat tidak
teratur, atau terdapat ruang dan dirasa penting untuk koreksi awal, alat cekat akan

dibutuhkan untuk perawatan, baik pada gigi campuran ataupun periode awal geligi
permanen. (Gambar 12-21)

Gambar 12-21. A, Pasien ini memiliki gigi anterior RB yang tipping ke arah lingual dan
diastema, dilakukan ekspansi lengkung rahang bawah dengan alat cekat
karena ruangan tidak dapat dikontrol secara adekuat menggunakan
lingual arch atau lip bumper. B, Alat cekat digunakan untuk
memperbaiki lengkung dan penutupan ruang di area insisif. Setelah
ruangan menutup, insisif dapat dimajukan jika perlu.

Gigi insisif bawah biasanya dapat bergerak 1-2 mm ke arah fasial tanpa
banyak kesulitan, sehingga dapat menambah panjang lengkung rahang sebanyak 4
mm, tetapi hanya jika overbite tidak berlebihan dan overjet memadai. Untuk
menciptakan ruang yang cukup besar dan mengontrol pergerakan gigi, yang
terbaik adalah memasang band pada gigi molar permanen, bond bracket pada
gigi insisif, dan coil spring yang ditekan pada labial archwire untuk mendapatkan
ruang tambahan (Gambar 12-22).

Gambar 12-22.

Penambahan panjang lengkung rahang dapat dicapai dengan

menggunakan beberapa alat band dan alat ekspansi. A, pasien
memiliki lengkung rahang bawah yang tidak teratur dan kekurangan
ruang. B, Alat ini sudah ditempatkan dan sudah terjadi pergerakan
seluruh gigi. Dalam kasus ini, coil spring berfungsi untuk
menggerakan gigi, tetapi juga ada metode lain dengan menggunakan
loops dan archwires. Perhatikan lingual arch yang digunakan untuk
mengontrol dimensi molar transversal. C, Lingual arch disesuaikan
dengan membuka loop dan memajukan lengkung sehingga dapat
berfungsi sebagai retainer dan diikuti dengan pelepasan archwire dan
bonded brackets.

Sebuah pendekatan yang sedikit lebih agresif adalah memperlebar lengkung

rahang atas secara transversal pada awal periode geligi campuran, bukan untuk
mengoreksi crossbite posterior tetapi lebih spesifik untuk menambah ruang pada
lengkung gigi. Hal ini dicapai dengan menggunakan lingual arch atau jackscrew
expander untuk menghasilkan perubahan dental dan skeletal (Gambar 12-23),
tetapi ekspansi jackscrew harus dilakukan dengan hati-hati dan perlahan-lahan
jika digunakan pada awal periode geligi campuran. Teorinya adalah bahwa hal ini
akan menjamin adanya ruang yang lebih banyak nantinya. Sampai saat ini, tidak
ada bukti pasti post-retensi jangka panjang bahwa intervensi awal untuk
prepare, develop, balance, atau ekspansi lengkung rahang dengan nama
lain memiliki efek akan mengurangi keadaan berjejal gigi permanen, namun

bahkan pada anak-anak yang pada awalnya memiliki keadaan berjejal ringan, gigi
insisif yang tidak teratur dapat muncul kembali setelah perawatan awal jika retensi
tidak ditangani dengan baik. Orang tua dan anak harus mengetahui masalah dan
ketidakpastian yang berhubungan dengan jenis perawatan.

Gambar 12.23 Beberapa praktisi menganjurkan ekspansi awal dengan membuka sutura
midpalatal, biasanya menggunakan alat tipe jackscrew seperti pada
pasien ini, meskipun tidak terdapat crossbite posterior atau terdapat
kekurangan panjang lengkung, pada teori tersebut hal ini akan
meningkatkan stabilitas ekspansi lengkung jangka panjang. Hanya
sedikit atau hampir tidak adanya data yang mendukung pernyataan ini.

Telah dikemukakan bahwa ekspansi awal tidak hanya dapat menambah ruang
dan estetika yang lebih baik, tetapi juga dapat mengurangi ketidakharmonisan
oklusal antar lengkung yang ada pada maloklusi kelas II. Belum ada data
pendukung yang menunjukkan efektifitas jangka panjang dari teknik ini. Namun
jaringan lunak membatasi penambahan lengkung rahang yang respon jaringannya
akan berbeda sesuai usia (lihat diskusi pengaruh keseimbangan pada Bab 5), atau
pertumbuhan rahang pada arah lainnya akan sangat dipengaruhi oleh ekspansi
transversal.
6

Ekspansi untuk Perawatan Keadaan Berjejal pada Periode Akhir Geligi

Campuran: Distalisasi Molar
Ekspansi transversal untuk mendapatkan ruang tambahan dapat digunakan
pada periode akhir, dengan hasil yang sama baiknya apabila digunakan saat
periode awal geligi campuran. Pendekatan lain pada akhir periode geligi
campuran untuk mendapatkan ruang tambahan adalah dengan mereposisi molar
ke arah distal. TADs dapat digunakan, namun tidak dianjurkan sebelum berusia 12
tahun karena kepadatan tulang yang tidak memadai. Alat intraoral untuk
menggerakkan molar ke arah distal akan disertai dengan menggerakan gigi insisif
ke arah fasial. Dengan pengetahuan tersebut, ada beberapa indikasi untuk jenis
perawatan ini, yaitu:
a. Ruang yang dibutuhkan kurang dari 4-5 mm setiap sisinya dengan
didominasi tipping.
b. Gigi anterior rahang atas dan gigi premolar pertama telah erupsi namun
idealnya premolar juga digunakan sebagai anchorage.
c. Bibir dan gigi rahang atas harus normal atau retrusif karena sekitar
sepertiga pergerakan akan terjadi pada gigi insisif ke arah fasial.
d. Overjet kecil.
e. Dimensi vertikal harus normal atau cenderung dengan wajah pendek
karena gerakan molar ke arah distal dapat membuka gigitan.
f. Overbite harus sedikit lebih besar dari normal karena gerakan molar dapat
membuka gigitan.
Hingga saat ini, headgear untuk menggerakkan molar rahang atas ke arah
distal adalah cara yang dipilih. Cara ini memiliki keuntungan dan kerugian, yaitu
alatnya sederhana namun diperlukan kepatuhan pasien. Untuk menggerakkan

molar secara tip atau bodily ke distal, gaya ekstraoral dari facebow melalui gigi
molar merupakan metode langsung menarik lurus ke belakang. Gaya diarahkan
khusus untuk gigi yang perlu digerakkan, dan gaya resiprokal tidak
didistribusikan ke gigi lain yang telah berada pada posisi yang benar. Gaya harus
sebisa mungkin mendekati konstan untuk memberikan pergerakan gigi yang
efektif dan harus moderat karena terkonsentrasi hanya pada dua gigi. Semakin
sering anak memakai headgear, semakin baik; minimal 12 -14 jam per hari.
Sekitar 400 gram gaya per sisi adalah tepat, namun tidak selalu dapat diterima
oleh gigi. Gigi seharusnya bergerak sebesar 1 mm / bulan, sehingga seorang anak
yang kooperatif akan perlu memakai alat selama 3 bulan untuk mendapatkan 3
mm, hal ini merupakan persyaratan tipikal dalam perawatan jenis ini.
Untuk durasi jangka pendek perawatan jenis ini, baik servical atau high-pull
headgear dapat dipilih, tapi high-pull headgear adalah pilihan yang sangat baik
(Gambar 12-24).
Baumrind et al melaporkan bahwa cara ini sangat efektif menghasilkan
gerakan molar ke distal.
Jika pergerakan bodily ke distal dari salah satu atau kedua molar pertama
permanen rahang atas diperlukan untuk menyesuaikan hubungan molar dan
menambah ruang, jika terdapat gigi anterior yang memadai untuk penjangkaran,
jika beberapa gerakan insisif anterior dapat ditoleransi dan overbite memadai,
beberapa alat dapat dipertimbangkan. Semua alat dipasang di sekitar lingual arch,
biasanya dengan pad akrilik pada palatum anterior untuk memberikan
penjangkaran (Gambar 12-25).

Gambar 12-24 Headgear high-pull telah terbukti sebagai alat ekstraoral yang paling
efektif untuk menggerakkan gigi molar ke distal. Tentu, dibutuhkan
kepatuhan pasien, tapi tidak terjadi resiprokal protrusi gigi insisif.

Gambar 12-25 Beberapa cara dapat dilakukan untuk menambah panjang lengkung
gigi dengan distalisasi gigi molar, jika diagnosis dilakukan dengan
benar dan hasil protrusi gigi insisif umumnya dapat diterima. A
dan B, coil spring bilateral menghasilkan gaya yang ditahan oleh
penjangkaran molar sulung dan palatum menggunakan Nance arch. C,
alternatif lainnya, alat pendulum juga dapat digunakan dengan
penjangkaran dari palatum namun menggunakan helical spring untuk
menghasilkan gaya. D F, alat cekat ini juga menggunakan
penjangkaran palatal dan gigi serta coil spring NiTi untuk mendorong
gigi molar sepanjang lingual arch. Setelah dipasang, alat ini dapat
diatur hingga pergerakkan gigi yang diinginkan tercapai dan kemudian
dapat dimodifikasi sebagai retainer.

Seringkali, gigi anterior juga terikat dan stabil dengan archwire. Maka, gaya
untuk menggerakkan molar ke distal dihasilkan oleh peranti-palatum yang
mencakup helical spring (alat pendulum), steel atau superelastic coil spring, atau

perangkat lain. Pada lengkung mandibula, molar kedua yang belum erupsi
membuat distalisasi molar pertama lebih sulit, dan penggunaan alat cekat untuk
menggerakkan insisif bawah ke depan mungkin lebih dapat diterima (Gambar 1226).

Gambar 12-26 Untuk perawatan pada periode gigi campuran yang sedikit berjejal dan
tidak teratur, Banded / bonded attachment dan archwire merupakan cara
yang paling efisien. Pasien yang memiliki gigi berjejal dan tidak teratur
dengan indikasi perawatan alat cekat menggunakan superelastic coil
spring guna menyiapkan ruang untuk erupsi kaninus kanan rahang
bawah.

Saat ini, metode pilihan untuk distalisasi molar yang dapat digunakan anakanak usia 12 tahun dan lebih adalah menggunakan alat molar-distalizing TADsupported (Gambar 12-27).
Peralatan ini dapat menggerakkan molar ke arah distal pada kedua lengkung
tanpa mengakibatkan gigi insisif maju karena penjangkaran mendekati absolut.
Ada tiga keterbatasan utama untuk cara ini: (1) operasi untuk menempatkan dan
melepaskan TADs, cukup dapat diterima untuk pasien tetapi dapat memiliki
komplikasi.

(2)

durasi

panjang

perawatan

untuk

menggerakkan

dan

mempertahankan gigi pada periode gigi campuran melalui erupsi gigi pemanen,
tidak lebih singkat dengan menggunakan TADs, dan (3) stabilitas hasil jangka
10

panjang tidak pasti. Pertanyaannya adalah bukan apakah pergerakan gigi adalah
mungkin,

tetapi

apakah

bijaksana

melakukan

ekspansi

lengkung

atau

mengggerakan ke arah distal dalam jumlah yang besar, terutama pada periode
geligi campuran.

Gambar 12-27

A, pasien dengan TADs untuk distalisasi molar pada akhir periode gigi
campuran untuk mengatasi awal gigi berjejal dan perawatan nonekstraksi. Hal ini tidak disarankan untuk pasien dibawah usia 12 tahun
karena kepadatan tulang yang tidak memadai dan dapat mengakibatkan
ketidakstabilan TAD. B, Kerangka kawat TADs di palatum anterior
dengan gaya ke distal yang dihasilkan oleh spring. Tidak ada
penjangkaran gigi anterior. C, pergerakan gigi yang baik dengan TADs
di akhir distalisasi aktif, bahkan dengan erupsi gigi molar kedua. D,
retensi lengkung akhir

Tidak peduli seberapa banyak molar digerakkan ke arah distal, jika waktu
sebelum erupsi gigi premolar masih beberapa bulan lagi, maka perlu untuk
menahan gigi agar tidak kembali setelah direposisi. Maksila dan mandibula
lingual arch space maintainer (lihat Gambar 11-55) adalah jaminan terbaik untuk
menjaga dari kehilangan ruang. Ingat bahwa posisi posterior molar yang baru
harus dijaga tidak peduli bagaimana hal itu dicapai, ,jika gigi insisif yang harus
ditarik. Ini merupakan hal yang sulit tanpa TADs.

11

Gambar 11-55
Lingual holding
arch menjadi pilihan terbaik untuk
mempertahankan ruang untuk premolar setelah terjadi premature
loss gigi molar sulung ketika gigi insisif permanen telah erupsi. A,
lingual arch terbuat dari kawat 36 mil dengan mesial loop yang bisa
disesuaikan pada gigi molar pertama permanen. B, lingual arch yang
disolder berhasil mempertahankan ruang bagi premolar. C, lingual arch
mundur jauh dari premolar agar memungkinkan erupsi tanpa gangguan,
menghasilkan desain lubang kunci. Kawat tersebut juga berjarak 1,5 mm
dari jaringan lunak di semua titik. D, lingual arch rahang atas digunakan
pada keadaan overbite tidak berlebihan, atau (E) Nance arch dengan
akrilik di lengkung palatal diindikasikan jika overbite berlebihan. Akrilik
di palatal harus dipantau karena dapat menyebabkan iritasi jaringan
lunak. F, transpalatal arch mencegah molar rotasi ke mesial ke ruang
molar sulung yang telah dicabut, dan mencegah migrasi mesial. Harus
terdapat beberapa gigi, setidaknya pada salah satu sisi lengkung jika
desain transpalatal digunakan sebagai maintainer tunggal.

12