KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JL JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar 90245
Telp. (0411) 586010, 2319797 Fax. (0411) 586297

PERMOHONAN BEASISWA
Yang bertanda tangan di bawah, saya :
I.
DATA PEMOHON
1. Nama
: MUHAMMAD IKBAL
2. NIM
: C111 12 144
3. Fakultas
: Kedokteran
4. Semester
:8
5. IPK
:
6. Status rumah yang di tempati sekarang : Asrama
7. Alamat/ telpn
: Asrama Medika FK Unhas/085241886781
8. Jumlah tanggungan orang tua
: 2 Orang
9. Daya listrik rumah
:
VA
II.

DATA ORANG TUA

A. Ayah
1. Nama
2. Pekerjaan
3. Jabatan
4. Instansi
5. Penghasilan bersih perbulan
B. IBU
1. Nama
2. Pekerjaan
3. Jabatan
4. Instansi
5. Penghasilan bersih perbulan

: H.LUNGGE
: Wiraswasta
::: Rp.3.000.000
: Hj.Kamare (Alamarhumah)
:::: Rp. -

Mengajukan permohonan kepada bapak Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Unhas kiranya saya
diberikan bantuan beasiswa ............................ dalam rangka penyelesaian studi di fakultas
kedokteran unhas. Sebagai bahan pertimbangan untuk mendapatkan beasiswa tersebut bersama ini
saya lampirkan semua persyaratan.
Demikian permohonan inni saya sampaikan atas perhatian dan bantuan bapak di sampaikan terima
kasih.
Mengetahui orang tua/ wali

HJ.LUNGGE

Makassar, 20 Mei 2016

Pemohon,

MUHAMMAD IKBAL
NIM. C111 12 144

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JL JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar 90245
Telp. (0411) 586010, 2319797 Fax. (0411) 586297

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MUHAMMAD IKBAL
Nim
: C111 12 144
Tempat/ tgl lahir
: BOEPINANG, 3 MARET 1994
Semester
:8
Tahun akademik
: 2015/2016
Alamat
: Asrama Medika FK Unhas
1. Menyatakan bahwa saya tidak sedang mengajukan permoohonan/ menerima beasiswa baik
dari pemerintah maupun swasta.
2. Menyatakan bahwa bilamana dikemudian hari saya terbukti menerima beasiswa lebih dari
satu (dobel) maka saya bersedia dibatalkan beasiswa yang sedang saya terima termasuk
uang uang beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari luar.

Diketahui
a.n. Dekan
Wakil Dekan III,

Prof.dr. Muh. Nasrum Massi, Ph.D

NIP. 19670910 199603 1 001

Makassar, 22 April 2016

yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD IKBAL
NIM: C111 12 133

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JL JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar 90245
Telp. (0411) 586010, 2319797 Fax. (0411) 586297

REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIM
Fakultas
Program Studi

: MUHAMMAD IKBAL
: C111 12 144
: KEDOKTERAN
: PEND. DOKTER

Berdasarkan pengamatan kami sampai saat ini yang bersangkutan benar berkelakuan baik.
Untuk itu dianggap memenuhi syarat untuk menerima beasiswa.
Demikian surat rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Makassar,
a.n. Dekan
Wakil Dekan III,

2016

Prof.dr. Muh. Nasrum Massi, Ph.D

NIP. 19670910 199603 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JL JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar 90245
Telp. (0411) 586010, 2319797 Fax. (0411) 586297

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar menerangkann bahwa :
Nama
NIM
Fakultas
Alamat

: MUHAMMAD IKBAL
: C111 12 144
: KEDOKKTERAN
: ASRAMA MEDIKA FK UNHAS

Berdasarkan pengamatan kami sampai saat ini bersangkutan benar berkelakuan baik. Untuk
itu apabila di kemudian hari yang bersangkutan mempunyai masalah kami bersedia
membantu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar,
a.n. Dekan
Wakil Dekan III,

2016

Prof.dr. Muh. Nasrum Massi, Ph.D

NIP. 19670910 199603 1 001