LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESI DENGAN GEJALA SOMATIK + ANXIETAS YTT

(F32.11)
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
TTL
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Tanggal pemeriksaan

: Ny. JC
: 02/07/1980
: 35 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jawa
: Sudah Menikah
: IRT
: SMA
: Jln. Perumahan Bumi Berua Indah B.2 No.28
: 30 Juni 2015

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
(diperoleh dari autoanamnesis dan status pasien)

III.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Lemas dan Jantung berdebar-debar
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, dan mulai
memberat 1 minggu yang lalu. Disamping itu, pasien juga mengeluh tangan
dan kakinya gemetar serta keringat dingin., pasien juga susah tidur di malam
hari, pasien biasa terbangun jam 2 malam dan kemudian tak bisa kembali tidur
sampai pagi, pasien pernah pergi berobat sebelumnya ke dokter psikiater dan
sempat sembuh namun setelah obat habis gejala muncul kembali dan nafsu
makan menurun.
Perubahan perilaku dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, dimana pasien
merasa awal muncul penyakitnya ini dikarenakan berbagai masalah rumah
tangganya yang kacau + stress dengan pola asuh anak dimana beliau
mengatakan bahwa ketika dirumahnya ia selalu merasa tertekan bila melihat
anaknya yang ke 2 (cowok umur 9 tahun) sering marah-marah bila

keinginannya tidak terpenuhi dan selalu melakukan kekerasan terhadap

dirinya bahkan bapaknya sekalipun dan kalo sudah begitu maka sang
bapakpun tidak akan segan-segan membalas memukul si anak sampai
menangis, dan ditambah lagi hubungan pasien dengan sang suami yang sering
kali tak sejalan, dimana menurut pasien sang suami hanya sibuk dengan
sekolah lagi dan jarang memberikan ia perhatian.
-

Hendaya/disfungsi :

Hendaya dalam bidang sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial :

Masalah rumah tangga + masalah pola asuh anak + masalah

dengan

suami

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :

Riwayat penyakit medis (+) yaitu 1 tahun yang lalu pernah

mengidap kista pada tulang ekor.

Riwayat trauma (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat Infeksi (-)

Riwayat NAPZA (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien pernah pergi berobat ke dokter psikiater dengan keluhan
yang sama.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir tanggal 2 Juli 1980 prematur di RS, ditolong oleh dokter.
Pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat, pasien
merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan, tidak terdapat
kelainan bawaan dan cacat lahir.
2

2. Riwayat Masa Kanak Awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pasien mendapat ASI dari ibunya, pertumbuhan dan perkembangan
sama dengan anak sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD pada daerah tempat tinggalnya tersebut
dengan prestasi yang cukup.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP kemudian melanjutkan ke
SMA hingga tamat.
5. Riwayat Masa Remaja
a. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi, setamat
SMA karena masalah biaya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien juga tidak bekerja dikarenakan setelah pasien tamat SMA,
pasien menikah dan mengurus anak.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
d. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama islam, rajin dan taat dalam beribadah.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara (,,,)
- Hubungan dengan anggota keluarga baik.
- Pasien sudah menikah
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (+) yaitu adik
perempuannya yang nomor 2.
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan ingin kembali sehat seperti
sebelumnya.
IV.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Tampak seorang wanita berpakaian jilbab besar sampai
lutut berwarna coklat, baju gamis motif batik berwarna coklat,
perawakan sedang sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Kesadaran : Baik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang.

4. Pembicaraan : Spontan, lancar dan intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif(Mood), Perasaan dan Empati
1. Mood
: Depresi
2. Afek
: Depresi
3. Empati
: Dapat dirabarasakan.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kesadaran : sesuai taraf
2.
3.
4.
5.
6.

D.

E.

F.
G.

H.
I.
V.

pendidikan.
Daya konsentrasi
: baik
Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik.
Daya Ingat
: baik
Pikiran abstrak
: baik
Bakat kreatif : ada (+) yaitu membuat tas dari

anyaman bambu dan kerang-kerang laut

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonilasasi
: Tidak ada
4. Derealisaai
: Tidak ada
Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas
: cukup
b. Kontuinitas
: relevan dan koheren
c. Hendaya berbahasa
: tidak ada
2. Isi pikran :
a. Preokupasi
: tidak ada
b. Gangguan isi pikir
: tidak ada
Pengendalian Impuls
Baik
Daya Nilai
1. Norma sosial
: baik
2. Uji daya nilai
: baik
3. Penialian realitas
: baik
Tilikan (Insight)
Derajat VI (menyadari dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatan).
Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
4

A. Status Internus
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, suhu tubuh 36,5C,
pernapasan 20x/menit. Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), kulit
sianosis (-). Bunyi pernapasan vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). Cor
dalam batas normal. Abdomen dalam batas normal. Ekstremitas atas dan
bawah dalam batas normal.
B. Status Neurologis
Kesadaran GCS 15 (E4M6V5). Fungsi kortikal luhur dalam batas normal.
Tanda rangsang menings: kaku kuduk (-), kernigs sign (-). Nervus
kranialis dalam batas normal, pupil bulat isokor. Fungsi motorik dan
sensorik dalam batas normal. Tidak ditemuukan tanda bermakna dari
pemeriksaan neurologis.
VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang wanita, umur 35 tahun, agama islam,
pendidikan SMA, ibu rumah tangga, dan tinggal di daya. Kedua kalinya
melakukan pemeriksaan di poli UH dengan keluhan Lemas dan jantung
berdebar-debar yang sudah dialami 1 minggu yang lalu. Disamping itu
pasien juga mengeluh tangan dan kakinya gemetar serta keringat dingin,
pasien sulit tidur dimalam hari dan nafsu makan menurun.
Perubahan perilaku sudah dialami sejak 1 bulan yang lalu dimana pasien
mengatakan bahwa faktor stressor dari penyakitnya ini adalah karena berbagai
masalah rumah tangganya + pola asuh anak + masalah hubungan pasien
dengan suaminya yang sering tidak sepahaman.
Dari penulisan status mental ditemukan seorang wanita berpakaian
jilbab besar sampai lutut berwarna coklat, baju gamis motif batik berwarna
coklat, perawakan sedang sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran baik,
kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan
spontan, lancar dan intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif,
keadaan mood agak cemas, afek depresif, empati dapat dirabarasakan. Pada
gangguan persepsi berupa halusinasi, ilusi, derealisasi dan depersonalisasi,

daya nilai dan pengendalian impuls baik, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan
ingin berobat agar segera sembuh. Pasien dapat dipercaya.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan Autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
adanya keluhan Lemas dan jantung berdebar-debar, tangan dan kakinya
gemetar, keringat dingin, sulit tidur dimalam hari dan nafsu makan berkurang,
dimana hal ini menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam fungsi
kehidupan sehari-hari sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam
menilai realita sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa non
psikotik. Pada pemeriksaan status interna dan neurologi tidak ditemukan
kelainan, maka pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa non psikotik
non organik.
Dari autoanamnesis pada pasien ini ditemukan adanya tanda tanda
depresi berupa lemas, jantung berdebar-debar, sulit konsentrasi, tangan dan
kaki gemetar serta sering keringat dingin yang dirasakan 1 bulan ini
ditambah afek dan mood depresi, maka berdasarkan PPDGJ-III pasien
didiagnosis dengan episode depresi sedang dengan gejala somatik +
anxietas ytt (F32.11).
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Faktor stressor berupa berbagai masalah rumah tangga + pola asuh anak +

hubungan dengan suami yang sering tidak sepaham.

Aksis V
GAF scale 60-51 (berupa gejala sedang, disability sedang).
VIII. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik pada pasien, namun

diduga terdapat

ketidakseimbangan

neurotransmitter

maka

pasien

memerlukan famakoterapi.
2. Psikologik
Ditemukan adanya perasaan depresi sedang sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
3. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial dan pendidikan
sehingga pasien butuh sosioterapi.
IX.

PROGNOSIS
Bonam
Faktor pendukung :
- Dukungan keluarga yang baik
- Tidak ada kelainan organik
- Riwayat premorbid baik
Faktor penghambat :
- Faktor stressor yang bervariasi dan jelas

X.

DISKUSI/PEMBAHASAN
Menurut PDGJ-III termasuk Episode depresi sedang dengan gejala
somatik (F32.11) karena berdasarkan hasil wawancara, pasien memenuhi
kriteria gejala gejala depresi berupa kurang tenaga (lemas) hingga mudah
lelah dan kendur kegiatan, pengurangan konsentrasi pikiran dan perhatian
serta gangguan tidur dan memenuhi gejala-gejala somatik berupa jantung
berdebar-debar, tangan dan kaki gemetar serta keringat dingin walaupun
diketahui pada pemeriksaan interna dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan.
Episode depresi merupakan gangguan suasana perasaan mood afektif.
Episode depresif dapat mengganggu kehidupan dan dapat diderita tanpa
memandang usia, status sosial, latar belakang maupun jenis kelamin. Episode
depresif dapat terjadi tanpa disadari, sehingga penderita kadang terlambat
ditangani sehingga dapat menimbulkan penderitaan yang berat seperti bunuh

diri. Seseorang dapat terpicu menderita episode depresif karena adanya

interaksi antara tekanan, daya tahan mental diri dari lingkungan, selain itu,
juga dipengaruhi oleh faktor genetik dan faktor biologis berupa gangguan
neurotransmitter di otak.
Episode depresif ditandai dengan berbagai keluhan seperti kelelahan
atau merasa menjadi lamban, gangguan tidur, perasaan sedih, murung, nafsu
makan terganggu dapat berkurang atau berlebih, kehilangan berat badan dan
iritabilitas. Penderita mengalami distorsi kognitif seperti mengkritik diri
sendiri, timbul rasa bersalah, perasaan tidak berharga dan putus asa.
XI.

RENCANA TERAPI
a. Psikofarmakoterapi
Alprazolam 1 mg 0-1/4-1/2
Nopres 20 mg 0-0-1
b. Psikoterapi Suportif
Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hatinya sehingga psaien merasa lega.
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dengan
baik dan menganjurkan untuk berobat teratur.
Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta
lingkungan yang kondusif.

XII.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,
pengaturan dosis, serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya
efek samping dari obat yang diberikan.
AUTOANAMNESIS
DM = Dokter Muda
P = Pasien
DM : Assalamu alaikum

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

: Walaikum salam dok.

: Perkenalkan saya dokter Salis. Nama ibu siapa?
: Nama ibu JC.
: datang ke sini sendirian yah bu ?
: Iya dok.
: tanggal berapa ibu lahir?
: 2 juli 1980 dok
:ibu tinggal dimana ?
: Jln. Perumahan Bumi Berua Indah Blok 2 no.28 dok, di Daya dok..
: apa aktivitas anda sekarang bu ?
: saya cuma seorang ibu rumah tangga dok
: okay baik, mungkin ada yang bisa saya bantu bu ?
: Begini dok, saya kok sering banget yah lemas dan jantung berdebar-

debar akhir-akhir ini ?

DM : sejak kapan ibu sudah mulai merasakan hal yang demikian ?
P
: sejak 1 bulan yang lalu dok. Tetapi bertambah berat sejak 1 minggu
terakhir.
DM : ooh begitu ? kapan biasanya keluhan itu muncul ibu ? apakah
datangnya tiba-tiba atau mungkin muncul gejala tersebut setelah ibu
P

bekerja tanpa istirahat ?

: Enggak dok...munculnya tiba-tiba aja, saya nggk pernah seperti ini
sebelumnya, lagian saya kan dirumah aja nggk kerja kemana-mana

dan nggk pernah kerja yang berat-berat.

DM : selain itu keluhan apa lagi yang anda rasakan bu ?
P
: saya juga merasa tangan dan kaki saya sering gemetar sendiri,
ditambah dengan keringat dingin, saya sulit berkonsentrasi dan mudah
lelah dok, kalo malam saya sulit tidur dan nafsu makan menurun.
DM : kenapa anda bisa merasa seperti itu bu? Apa ibu punya riwayat
P

penyakit jantung atau mungkin penyakit lain seperti gondok mungkin ?

:(Diam beberapa menit) *Kemudian menggelengkan kepala*. Saya
sudah pernah ke dokter interna dan saraf, tetapi mereka bilang kalau

saya baik-baik saja.

DM : Maaf sebelumnya bu, mungkin ibu punya sesuatu yang ingin
P

diceritakan kepada saya ? apa ibu punya masalah ?

: iya dok..masalah saya emang banyak, mulai dari masalah rumah
tangga saya yang kacau, trus masalah anak saya yg paling sering buat

saya depresi, anak saya ini dok (Cowok, umur 9 tahun) keterlaluan bgt
kurang ajar nya, pemberontak, kalo nggk diturutin aja maunya dia
langsung pake kekerasan gitu dok..#Geleng-geleng kepala.
DM : Kekerasan gimana maksudnya bu ?
P
: Yaah gitu dok, dia sering mukul saya, mukul adiknya bahkan bapaknya
aja di lawan..kalo udah gitu bapaknya bakalan balas mukul sampe dia
nangis..haduuh dok itu yang buat saya nggk tegaa..saya kan nggk bisa
liat yg kayak begitu.
DM : Ibu tinggal dirumah sekarang ini dengan suami dan anak-anak ibu ?
P
: Iyaa dok, masalah saya yang lain juga sama suami saya, (ekpresi kayak
mau nangis) suami saya itu kan wataknya keras juga, sering nggk
sependapat sama saya, sering cekcok gitu, kurang perhatian juga sama
keluarga, saya kalo mau kemana-mana pasti sendiri, tiap kali minta di
anterin atau minta ditemani kesuatu tempat alasannya sibuk mulu, yaah
maklumlah suami saya kan lagi lanjut sekolah (S2) kalo udah gini mau
ngapa-ngapain sering kerjain sendiri yaah kayak gini dok, saya ke poli
jiwa ini sendiri. Tapi untungnya saya masih punya ibu yg pengertian,
beliau yang selalu nyemangatin saya selama ini.
DM : Sabarr yah bu ?! saya mengerti apa yang ibu rasakan..sekarang anakP

anak ibu dimana ? mereka sekolah semua ?

: Mereka lagi libur semester..anak saya yang ke 2, yang cowok tadi
liburan ke rumah eyangnya sama adiknya yang ke 3, saya punya 3 orng
anak, sedangkan kakaknya cewek, SMA. Saya senang dia ke rumah
neneknya krna kalo dia ada dirumah saya selalu tertekan dok, krna pasti

ribut dan bentrok terus sama bapaknya.

DM : apa ibu pernah mendengar suara suara seperti memanggil anda,
menyuruh anda, atau mendengar bunyi?
P
: tidak pernah dok
DM : kalau melihat bayangan bayangan?
P
: tidak pernah dok
DM : apa ibu pernah merasa senang sekali, tertawa, melompat atau sangat
P

sedih sekali?
:tidak pernah dok, tapi kalo sedih iya..saya lebih banyak nangisnya dok.
10

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

:bagaimana anda lahir, normal?

:saya lahir prematur di Rumah Sakit, ditolong dokter
:ibu anak keberapa dan berapa bersaudara?
:saya anak pertama dari empat bersaudara (,,, )
:bagaimana hubungan anda dengan orang tua dan saudara?
:saya rasa hubungan saya dengan keluarga baik baik saja dok.
:apakah anda sering bergaul dengan teman teman dan tetangga ?
:sering dok.
:apakah anda merokok?
:tidak dok.
:pernah mengkonsumsi obat obatan sebelumnya? Maksud saya obat-

obatan yang biasa dijual bebas di warung-warung ?

P
:tidak pernah dok
DM :apa ibu pernah masuk rumah sakit sampai berobat ke dokter atau
P

dirawat di rumah sakit?

:pernah dok, tahun lalu saya punya kista ditulang ekor dan di rawat di
RS selama 19 hari, dari situ juga awal-awal saya depresi karena suami
saya juga acuh tak acuh dengan kondisi saya, saya sempat putus asa

dok, rasanya udah nggk sanggup hidup (kemudian beristigfar).

DM : Ohh iyaa bu..gitu yaah...dikeluarga ada yang pernah mengalami hal
yang sama seperti ibu ?
P
: Ada dok,,adik saya yang nomor 2, tapi sekarang udah baikan.
DM :baiklah ibu, terima kasih banyak, saya rasa cukup, jangan terlalu
banyak berpikir. Kalau perasaan itu datang lagi usahakan dilawan.
Beranikan diri anda. Sekaligus ibu dibantu dengan obat yang dokter
P

berikan, semoga diberikan jalan keluar dari semua masalah ibu.

:iya dok, terima kasih banyak.

11