FORMULIR DNR (DO NOT RESUCITATE) / PENOLAKAN RESUSITASI

Informed Consent for Do Not Resucitate

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh
staf medis rumah sakit agar tidak melakukan tindakan resusitasi pada pasien bila
terjadi henti jantung dan henti nafas.
(this consent is an instruction to all medical staff for do not doing resucitation to
patient with cardiac arrest or respiratory failure).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainya sebelum terjadinya henti
jantung atau henti nafas.
This consent is an instruction to all medical staf for still doing intervention or
medication or another treatment before cardiac arrest or respiratory failure happen.
-

Nama Pasien : .
(patient name)
Tanggal lahir : .
( Born Date )
No. RM
: .
(MRN
)

Perintah/ pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Doctor in charge order/ statement
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh
staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal hal tertulis dibawah ini :
I, doctor who have sign below, giving instruction to all medical staf and other
clinical staf to do this order:
-

Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas

tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESICITATE, TIDAK DILAKUKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU
(comprehensive effort to prevent cardiac arrest or respiratory failure
without doing intubation). DO NOT RESUCITATE.
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang
meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat obatan anti nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU bila henti nafas
atau henti jantung terjadi.
(supportive effort before cardiac arrest or respiratory failure happen that
including non invasive clearing airway, bleeding control, give comfort
position, pain management but still DO NOT RESUCITATE if cardiac arrest
or respiratory failure happen.

Saya dokter yang bertanda yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa
keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan, dan informed
consent diperoleh dari :
I, doctor who sign below, have a statement that DNR decision above was taken after
I give my patient explanation and this informed consent obtained from :
-

Pasien (patient)
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien (medical staf appointed by patient
)
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk secara hukum oleh
pengadilan)
Anggota keluarga pasien (family)

Jika salah satu diatas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan
dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
-

Instruksi pasien sebelumnya atau

Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa resusitasi akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif.

Tanda tangan & nama terang

pasien/wali
Signature & full name of patient/

Tanda tangan & nama terang

DPJP
Signature & full name of Doctor

guardian

(
)

(
)