2.

Konsep dasar teori

2.1.1

Pengertian

Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif
paling sering kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. (Smeltzer&Bare, 2001)
Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan ventrikel tidak
mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. (Corwin,2000)
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kondisi dimana kardiak output tidak mencukupi
kebutuhan metabolik tubuh. (Depkes,1993 dikutip oleh Arif Mutaqqin, 2009)

2.1.2

Etiologi

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang

meningkatkan beban awal, beban akhir atau meningkatkan kontraktilitas miokardium.
Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi ; regurgitasi aorta, cacat septum
ventrikel, dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi
sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dan kardiomiopati
(Mutaqqin, 2009).
Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan peningkatan volume plasma
sampai derajat tertentu sehingga volume diastolik akhir meregangkan serat-serat ventrikel
melebihi panjang optimunya, sebab-sebab tersebut antara lain adalah gagal ginjal, atau
intoksikasi air. Namun lebih sering adalah cedera pada jantung sendiri yang memulai siklus
kegagalan dengan mengurangi kontraksi jantung. Penyebab gagal jantung yang terdapat
dijantung antara lain adalah infark miokardium, miopati jantung, defek katup, malformasi
kongenital, dan hipertensi kronik. Letak suatu infark miokardium akan menentukan sisi jantung
yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung. Pada kenyataanya penyebab utama
gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri. (Corwin, 2001)

2.1.3

Klasifikasi gagal jantung

Klasifikasi gagal jantung yang selama ini telah dikenal adalah klasifikasi menurut New York
Heart Association (NYHA) yang telah dikutip oleh Arif Mutaqqin pada tahun 2009.
Kelas
Defenisi
Istilah
I
Klien dengan kelainan jantung tetapi tanpa pembatasan aktivitas gisik
Disfungsi ventrikel kiri yang asimtomatik
II
Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan sedikit pembatan aktivitas
Gagal jantung ringan
III
Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan banyak pembatasan aktivitas fisik
Gagal jantung sedang
IV
Klien dengan kelainan jantung yang segalah aktivitas fisiknya menyebabkan keluhan
Gagal jantung berat
a.

Jantung

Jantung adalah organ berongga, berotot, yang terletak ditengah toraks dan ia menempati antara
paru dan diafragma. (Smelter & Bare, 2001)

b.

Bentuk jantung

Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan disebut
juga basis kordis, disebelah bawah agak runcing yang disebut apeks kordis. (Syaiffudin)
c.

Letak jantung

Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastium anterior), sebelah kiri
bawah dari pertengahan rongga dada di atas diafragma, dan pangkalnya terdapat di bagian kiri
antara kosta V dan kosta VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya
denyutan jantung yang disebut iktus kordis. (Syaiffudin, 2006)
d.

Ukuran jantung

Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan besarnya kira-kira 250-300
gram. (Syaiffudin, 2006)
e.
-

Lapisan-lapisan jantung
Endokardim

Merupakan lapisan jantung yang terletak disebelah dalam sekali yang terdiri dari jaringan
endotel atau lapisan selaput lendir, yang melapisi permukaan rongga jantung.

Miokardium

Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung. Otot-otot jantung ini
membentuk bundalan-bundalan otot yaitu : bundalan otot atria, yang terdapat dibagian kiri/kanan
dan basis kordis yang membentuk serambi atau airukula kordis. Bundalan otot ventrikel yang
membentuk bilik jantung dimulai dari cincin atrioventrikular sampai di apeks jantung. Bundalan
otot atrioventrikular merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik jantung.
-

Perikardium

Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus terdiri dari dua lapisan yaitu
lapisan parietal dan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung.
(Syaiffudin, 2006)
f.

Bagian-bagian jantung

Jantung terbagi atas empat ruang yaitu :

-

Atrium kanan : atrium kanan berdinding tipis ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan

darah, dan sebagai penyalur darah dari vena-vena sirkulasi sitemik yang mengalir ke ventrikel
kanan.
-

Atrium kiri : atrium kiri menerima darah teroksigenasi dari paru-paru melalui keempat

vena pulmonalis. Atrium kiri mempunyai dinding yang tipis dan mempunyai tekanan rendah.
-

Ventrikel kanan : ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang unik guna menghasilkan

kontraksi bertekanan rendah yang cukup mengalirkan darah kedalam arteria pulmonalis.
-

Ventrikel kiri : ventrikel kiri harus menghasilkan tekanan yang cukup tinggi untuk

mengatasi tahanan sirkulasi sistemik, dan mempertahankan aliran darah ke jaringan perifer.
(Price & Wilson, 2005)
g.

Katup-katup jantung

Didalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting artinya dalam susunan peredaran
darah dan pergerakan jantung manusia :
1.

Valvula trikuspidalis, terdapat antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra yang terdiri dari

tiga katup.
2.

Valvula bikuspidalis, terletak antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra yang terdiri dari

dua katup.
3.

Valvula semilunaris arteri pulmonalis, terletak antara ventrikel dekstra arteri pulmonalis

tempat darah mengalir menuju ke paru-paru.

4.

Valvula semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sinistra dengan tempat darah mengalir

menuju keseluruh tubuh. (Syaiffudin, 2006)

h.

Arteri koronaria

Arteri koronaria adalah pembuluh darah yang menyuplai otot jantung yang mempunyai
kebutuhan metabolism tinggi terhadap oksigen dan nutrisi. Jantung menggunakan 70 %-80 %
oksigen yang dihantarkan melalui arteri koronaria ; sebagai perbandingan organ lain hanya
menggunakan rata-rata seperempat oksigen yang dihantarkan. Arteri koronaria muncul dari aorta
dekat hulunya di ventrikel kiri. Dinding sisi kiri jantung disuplai dengan bagian yang lebih
banyak melalui arteri koronaria utama kiri yang kemudian terpecah menjadi dua cabang besar
kebawah (arteri desendens anterior sinistra) dan melintang (arteri sirkumfleksa) sisi kiri jantung.
Sisi kanan dipasok sperti itu pula dari arteri koronaria dekstra. Tidak seperti arteri lain, arteri
koronaria di perfusi selama diastolik. (Smeltzer % Bare, 2001)
i.
-

Vena jantung
Vena tebesian : merupakan system terkecil yang menyalurkan darah dari miokardium

atrium kanan dan ventrikel kanan.

-

Vena kardiaka anterior : mempunyai fungsi yang cukup berarti, mengosongkan sebagian

besar isi vena ventrikel langsung ke atrium kanan.

-

Sinus koronarius dan cabangnya : merupakan sisten vena paling besar dan paling penting;

berfungsi menyalurkan pengembalian darah vena miokard kedalam atrium kanan melalui ostium
sinus koronarius yang bermuara disamping vena kava inferior. (Price & Wilson, 2005)
j.

Periode kerja jantung

Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :

1.

Periode konstriksi (periode sistole)

Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup, katup bikuspidalis
dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup, katup semilunaris aorta dan semilunaris arteri
pulmonalis terbuka sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis masuk ke

paru-paru kiri dan kanan. Sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian
diedarkan keseluruh tubuh.
2.

Periode dilatasi (periode diastole)

Suatu keadaan ketika jantung mengembang. Katup bikuspidalis dan trikuspidalis terbuka
sehingga darah dari atrium sinistra masuk ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk
kedalam ventrikel dekstra.
3.

Periode istirahat

Waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada
waktu kita beristirahat jantung akan menuncup sebanyak 70-80 x/m. pada tiap-tiap kontraksi
jantung akan memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc. (Syaiffudin, 2006)
k.

Fisiologis jantung

1)

Fisiologis otot jantunt

Terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama, yaitu otot atrium, otot ventrikel, dan serat otot
khusus pengantar ransangan. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama
seperti otot rangka dengan kontraksi ototyang lebih lama. Sedangkan serat khusus penghantar
dan pencetus ransangan dengan lemah sekali sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit
serat kontraktif malahan serat ini menghambat berbagai irama dan kecepatan konduksi sehingga
serat ini berfungsi sebagai suatu system pencetus ransangan bagi jantung.
2)

Fungsi jantung sebagai pompa

Pada tiap siklus jantung terjadi sistole dan diastole secara beurutan dan teratur dengan adanya
katup jantung yang terbuka dn tertutup. Pada saat itu jantung dapat bekerja sebagai pompa
sehingga darah dapat beredar keseluruh tubuh. Selama satu siklus kerja jantung terjadi perubahan
tekanan didalam rongga jantung sehingga terjadi perbedaan tekanan. Perbedaan ini menyebabkan
darah mengalir dari rongga yang tekananya lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.
3)

Curah jantung

Pada keadaan normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri dan ventrikel
kanan sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi penimbunan darah ditempat tertentu.
Misalnya jika jumlah darah yang dipompakan ventrikel kanan lebih besar dari ventrikel kiri,
maka jumlah darah tidak dapat diteruskan oleh ventrikel kiri ke peredaran darah sistemik
sehingga terjadi penimbunan darah di paru-paru.
Jumlah darah yang dipompakan ventrikel dalam satu menit di sebut curah jantung , dan jumlah
darah yang dipompakan ventrikel pada setiap kali sistole disebut volume sekuncup dengan
demikian curah jantung = isi sekuncup x frekuensi denyut jantung permenit. Umumnya pada
setiap sistole ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya sebagian dari isi ventrikel
yang dikeluarkan, jumlah darah yang tertinggal dinamakan volume residu. Besar curah jantung
seseorang tidak selalu sama, bergantung pada keaktifan tubuhnya. Curah jantung orang dewasa
pada keadaan istirahatlebih kurang 5 liter dapat turun naik pada berbagai keadaan (meningkat
pada waktu kerja berat, stres, peningkatan suhu lingkungan, dan keadaan hamil ; sedangkan
curah jantung menurun pada waktu tidur) (Syaiffudin, 2006).
l.

Sirkulasi jantung

1)

Sirkulasi sistemik

Darah masuk keatrium kiri dari vena pulmonalis. Darah diatrium kiri mengalir keventrikel kiri
melalui katup atrioventrikel (AV), yang terletak disambungan atrium dan ventrikel, katup ini
disebut katup mitralis. Semua katup jantung membuka ketika tekanan dalamruang jantung atau
pembuluh yang ada diatasnya melebihi tekanan yang ada didalam ruang atau pembuluh yang ada
dibawah.
Aliran keluar darah dari ventrikel kiri adalah menuju kesebuah arteri besar barotot, yang disebut
aorta. Darah mengalir dari ventrikel kiri ke aorta melalui katup aorta. Darah diaorta disalurkan
keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol dan kapiler yang kemudian menytu kembali
untuk membentuk vena-vena. Vena-vena dari bagian bawah tubuh mengalirkan darah ke vena
besar, vena kava inferior, vena dari bagian atas tubuh mengembalikan darah kevena kav a
superior. Kedua vena kava bermuara di atrium kanan.
2)

Sirkulasi paru

Darah di atrium kanan mengalir keventrikel kanan melalui katup AV (atrioventrikuler) lainya,
yang disebut katup semilunaris (atau trikuspidalis). Darah dari ventrikel kanan dan mengalir
melalui katup ke-empat katup pilmonalis kedalam arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis
bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing mengalir ke
paru kanan dan kiri. Di paru arteri-arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi
arteriol dan kemudian membentuk kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada satuan
pernapasan, melalui sebuah alveolus. Semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula
menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar. (Syaiffudin,
2006)

2.1.5

Patofisiologis

Bila cadangan jantung untuk berespon terhadap stress tidak adekuat dalam memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh maka jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa akibatnya terjadi
gagal jantung. Jika cadangan jantung normal megalami payah dan kegagalan respon fisiologis
tertentu pada penurunan curah jantung adalah penting
Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada 3 mekanisme respon primer :

a.

Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik

Menurunya curah sekuncup pada gagal jantung akan membangkitkan respon simpatis
kompensatorik. Meningkatnya aktivitas adrenergic simpatis meransang pengeluaran katekolamin
dari saraf-saraf adrenergik jantung dan medula adrenal. Denyut jantung akan meningkat secara
maksimal untuk mempertahankan curah jantung, Jugika terjadi vasokontriksi arteri perifer.
Kadar katekolamin yang beredar akan meningkat pada gagal jantung. Jantung akan semakin
bergantung pada katekolamin yang beredar dalam sirkulasi untuk mempertahankan kerja
ventrikel.namun akhirnya respon miokardium terhadap ransangan simpatis akan menurun,
katekolamin akan berkurang pengaruhnya terhadap kerja ventrikel.

Dengan berkuragnya respon ventrikel yang gagal terhadap ransangan katekolamin, maka respon
terhadap ransangan juga berkurang. Pada keadaan gagal jantung bareseptor di aktivasi sehingga
menyebabkan peningkatan aktivitas simpatis pada jantung, ginjal, dan pembuluh darah perifer.
Agiotensi II dapat menyebabkan makin aktivitas simpatis tersebut.
Aktivitas yang belebihan dari system saraf simpatis menyebabkan peningkatan kadar nora
adrenalin plasma.Sebagai akibatnya terjadi vasokonstriksi,takikardia,serta retensi garam dan
air.Aktivitas simpatis berlebihan juga dapat menyebabkan nekrosis sel otot jantung.Penghambat
ACE menyebabkan penurunan kadar norarenalin plasama dan mengembalikan reflex simpatis ke
keadaan normal.
b.

Meningkatnya beban awal

Aktivasi sistem renin angiostensin aldosteron (SRAA) menyebabkan retensi natrium dan air
oleh ginjal,meningkatkan volume ventrikel serta regangan serabut SRAA bertujuan untuk
menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta mempertahankan tekanan darah.Renin adalah
enzim yang mengubah angiostensinogen menjadi angiostensin I.
Angiostensin converting enzyme (ACE) yang terikat pada membran plasma endotel akan
memecahkan asam amino dan angiostensin plasma endotel akan memecahkan asam amino dan
angiostensin I membentuk angiostensin II.Angiostensin II memiliki fungsi memelihara
homeostatis sirkulasi,merangsang konstriksi arteriol pada ginjal dan sirkulasi sistemik reabsorbsi
natrium.Renin diekresi pada keadaan menurunnya tekanan darah,kekurangan natrium dan
peningkatan aktivitas simpatis ginjal.Angiostensin II memegang peranan utama dalam SRAA
karena meningkatkan tekanan darah melalui beberapa cara seperti vasokonstriksi,retensi garam
dan cairan,serta takikardia.
Angiostensin II mempunyai pengaruh yang penting terhadap otot jantung dan mempengarui pola
remodeling jantung setelah infark miokard. Aldesteron menyebabkan retensi natrium dan air.

c.

Hipertrrofi ventrikel

Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam sel-sel miokardium, bergantung pada jenis
beban hemodinamik yang mengakibatkan gagal jantung. Pola terjadinya hipertrofi ventrikel
secara fungsional merupakan respon secara modeling dimana pada jantung terjadi sebagai respon
berbagai macam ransangan patofisiologis. Ransangan tersebut antara lain disebabkan oleh halhal dibawah ini :
1.

Overload tekanan

Misalnya hipertensi dan stenosis aorta. Remodeling jantung terbentuk pada keadaan ini dengan
tujuan agar ventrikel kiri dapat menghasilkan tekanan tinggi yang dibutuhkan untuk mengatasi
peningkatan impendasi aliran, remodeling dapat tercapai dengan peningkatan jumlah myofibril
paralel, yang kemudian meningkatkan ketebalan dinding ventrikel. Dengan demikian dapat dapat
ditimbulkan ketegangan dinding dan tekanan intraventrikel yang lebih besar oleh tiap miofibril
dengan mengembangkan ketegangan yang sama seperti sebelumnya. Jadi overload tekanan
menyebabkan peningkatan tekanan dinding ventrikel kiri yang biasanya disebut hipertrofi
konsentorik.
2.

Overload volume

Misalnya keadaan curah jantung yang tinggi. Remodeling jantung terjadi agar dapat
menghasilkan isi sekuncup yang besar. Tiap sarkomer mempunyai jarak pemendekan puncak
yang terbatas, sehingga peningkatan isi sekuncup dapat dicapai dengan peningkatan volume
ventrikel. Pelebaran ini membutuhkan ketegangan dinding yang lebih besar agar dapat
menimbulkan ketegangan intraventrikel yang sama, sehingga membutuhkan peningkatan jumlah
myofibril paralel. Sebagai akibatnya terjadi peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri. Jadi
overload volume menyebabkan pelebaran ruang dan hipertrofi ekstrensik. (Mutaqqin, 2009)
Berikut Patoflow Askep Gagal Jantung Kongestif:

Gambaran klinis

Tanda diminan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Tetapi manifestasi
kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
-

Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal jantung kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa
darah yang dating dari paru, peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru, menyebabkan cairan
terdorong kedalam jaringan paru. Manifestasi klinis yang sering terjadi meliputi : dispnu,
ortopnu, paroximal nocturnal dispnu (PND).
-

Gagal jantung kanan

Bila jantung kanan gagal yang paling menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal
ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat
sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang keluar secara normal kembali
kesirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema ekstremitas bawah (edema
dependen),

yang

biasanya

merupakan

pitting

edema,

pertambahan

berat

badan,

hepatomegali,distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga perineum, anoreksia
dan mual, nokturia dan lemah. (Smeltzer&Bare, 2001)

2.1.7

Pemeriksaan penunjang

Dapat terdengar bunyi jantung ketiga

Identifikasi radiologis adanya kongesti paru dan pembesaraan ventrikel dapat

mengindikasikan adanya gagal jantung.

-

Identifikasi pembesaran ventrikel dengan magnetic resonance imaging (MRI) atau

ultrasonografi dapat mengindikasikan adanya gagal jantung.

-

Pengukuran tekanan diastolik akhir ventrikel dengan sebuah kateter yang dimasukan

kedalam arteri pulmonalis (mencerminkan tekanan ventrikel kiri) atau kedalam vena kava

(mencerminkan tekanan ventrikel kanan) dapat mendiagnosis gagal jantung. Tekanan ventrikel
kiri biasanya mencerminkan volume ventrikel kiri.
-

Elektrokardiografi : pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagal jantung dapat

ditemukan kelainan EKG seperti : left bundle branch block, kelainan ST/T menunjukan disfungsi
ventrikel kiri kronis. Aritmia : deviasi aksis kekanan right bundle branch block, dan hipertrofi
ventrikel kanan, menunjukan adanya disfungsi ventrikel kanan. (Mutaqqin, 2009)
-

Ekokardiografi : dapat memperlihatkan dilatasi abnormal ruang-ruang jantung dan

kelainan kontraktilitas. (Corwin, 2000)

2.1.8

Penatalaksanaan

Terapi oksigen digunakan untuk mengurangi kerja jantung

Diberikan diuretik untuk menurunkan volume plasma sehingga aliran balik vena dan

peregangan terhadap serat-serat otot jantung berkurang.

-

Diberikan digoxin (digitalis) untuk meningkatkan kontraktilitas. Digoxin bekerja secara

langsung pada serat-serat otot jantung untuk meningkatkan kekuatan setiap kontraksi tanpa
bergantung pada panjang serat otot. Hal ini akan menyebabkan peningkatan curah jantung
sehingga volume dan peregangan ruang ventrikel berkurang.
-

Diberikan penghambat enzim pengubah angiotensin (inhibitor ACE) untuk menurunkan

pembentukan angiotensin II. Hal ini mengurangi afterload (TPR) dan volume plasma (preload).
Nitrat juga diberikan untuk mengurangi afterload dan preload. (Corwin,2000)
-

Inotropik positif : dopamin dapat juga digunakan untuk meningkatkan denyut jantung

(efek beta I) pada keadaan bradikardia disaat atropine tidak menghasilkan kerja yang efektif pada
dosis 5-20 mg/kg/menit.
-

Sedatife, diberikan untuk mengurangi kegelisahan pada keadaan gagal jantung berat,

dengan tujuan mengistirahatkan klien, dan member relaksasi pada klien.

-

Diet : mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status

nutrisi terpelihara sesuai dengan selera dan pola makan klien. (Mutaqqin, 2009)

1.1.9
1.

Komplikasi
Syok kardiogenik

Syok kardiogenik merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif,
terjadi bila ventrikel kiri mengalami gangguan yang sangat luas. Otot jantung kehilangan
kontraktilitasnya, mengakibatkan penurunan curah jantung dengan perfusi jaringan yang tidak
adekuat ke organ vital (jantung, otak, ginjal). Tanda klasik syok kardiogenik adalah tekanan
darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi
dan agitasi, penurunan haluaran urine, serta kulit yang dingin dan lembab.
2.

Episode tromboemboli

Kurangnya mobilitas pasien penyakit jantung dan adanya gangguan sirkulsi yang menyertai
kelainan ini berperan dalam pembentukan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu pasien
meningkatkan aktivitasnya setelah waktu yang lama sebuah thrombus akan terlepas dan dapat
terbawa ke otak, ginjal, paru-paru. Episode emboli yang tersering adalah emboi paru, gejalanya
meliputi nyeri dada, sianosis, napas pendek dan cepat, serta hemoptisis. Emboli sistemik dapat
berasal dari ventrikel kiri, sumbatan vaskuler dapat mengakibatkan stroke atau infark ginjal, juga
dapat mengganggu suplai darah ke ekstremitas.
3.

Efusi dan temponade

Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan kedalam kantung perikardium. Kejadian ini
biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung atau bedah jantung.cairan perikardium akan
terakumulasi secara lambat tanpa menyebabkan gejala yang nyata. Namun demikian
perkembangan efusi yang cepat dapat meregangkan pericardium sampai ukuran maksimal dan
menyebabkan penurunan curah jantung serta aliran balik vena ke jantung, tanda dan gejala yang

tampak adalah klien mungkin mengeluh dada terasa penuh atau sangat nyeri, napas pendek,
tekanan darah menurun dan berfluktuasi, bunyi jantung terdengar lemah, disertai dengan
pembesaran vena dileher. (Smeltzer & Bare, 2001)

2.2

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pada lokakarya nasional, tentang perawatan yang dilaksanakan di Jakarta pada tahun 1983, telah
disepakati pengertian keperawatan sebagai berikut:
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,berbentuk pelayanan bio-psikososio-spiritual yang komprehensif, ditujukan pada individu keluarga dan masyarakat baik sehat
maupun sakit maupun sehat mencakup seluruh proses kehidupan manusia. (Nursalam, 2004)
Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan
yang langsung diberikan kepada klien/pasien, pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan,
dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan,
dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang dan tanggung jawab keperawatan
.(Kusnanto, 2004)
Proses keperawatan terdiri dari :
2.2.1

Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistemtis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaliasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan, sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian
yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnose keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai
dengan respon individu sebagaimana yang telah itentukan dalam standar praktik keperawatan
dari ANA (Amerikan Nursing Asociation ). (Nursalam, 2004)
Dasar data pengkajian penyakit gagal jantung kongestif menurut Doengoes adalah :

a.

Aktivitas/istirahat

Gejala

: keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan

aktivitas, dispnu pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga.

Tanda

: gelisah, perubahan status mental, misalnya letargi, tanda vital berubah pada saat

aktivitas

b.

Sirkulasi

Gejala

: riwayat hipertensi, IM (Infark Miokard) baru/akut, episode GJK (Gagal Jantung

Kongestif) sebelumya, penyskit jsntung, bedah jantung, endokarditis, SLE (Sistemik Lupus
Eritematosus), anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
Tanda

: Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan) ; normal (gagal jantung kongestif

ringan atau kronis) ; atau tinggi (kelebihan beban cairan/ peningkatan tahanan vakuler sistemik).
Tekanan nadi, mungkin sempit menunjukan penurnan volume sekuncup, frekuensi jantung :
disritmia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel premature / takikardia, blok jantung. Nadi
apical : titik denyut jantung maksimal mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior
kekiri. Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik ; S4 dapat terjadi ; S1 dan S2 mungkin
melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau
insufisiensi. Nadi : nadi perifer berkurang, kekuatan dalam denyutan dapat terjadi : nadi sentral
mungkin kuat misalnya : nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat . warna kulit ; pucat,
kebiruan, abu-abu, sianotik. Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler
lambat. Hepar ; pembesaran dapat teraba, reflex hepatojugularis. Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
Edema mungkin dependen, umum atau pitting, khusunya pada ekstremitas ; DVJ (Distensi Vena
Jugularis)
c.

Integritas ego

Gejala

: ansietas, kuatir dan takut. Stress yang berhubungan dengan penyakit atu keprihatinan

financial (pekerjaan atau biaya perawatan medis)

Tanda

: berbagai manifestasi perilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan, mudah

tersinggung.
d.

Eliminasi

Gejala

: penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (Nokturia),

diare/konstipasi.
e.

Makanan dan cairan

Gejala

: kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan,

pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaina/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/ makan
yang telah dip roses lemak, gula dan kafein. Penggunan diur etik.
Tanda

: penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites); edema (umum, dependen,

tekanan, pitting)
f.

Hygiene

Gejala

: keletihan/kelemahan, kelelahan selama kativitas perawatan diri.

Tanda

: penampilan menandakan kelainan perawatan personal

g.

Neorosensori

Gejal

: kelemahan, pening, episode pingsan

Tanda

: letargi, kusut piker, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.

h.

Nyeri/kenyamana

Gejala

: nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas (AkaA), sakit pada otot

Tanda

: tidak tenang, gelisah, focus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri.

i.

Pernapasan

Gejala

: dispnu saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan /

tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis, pengguanaan bantuan pernapasan,
misalnya oksigen atau medikasi.
Tanda

: pernapasan : takipnu, napas dangkal pernapasan labored; penggunaan otot aksesori

pernapasan, nasal faring. Batuk : kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan atau tanpa pembentukan sputum. Sputum: mungkin bersemuh darah, merah
mudah/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak terdengar dengan krekels basilar
dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit: pucat atau
sianosis.
j.

Keamanan

Gejala

k.

: perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan / tonus otot.

Interaksi sosial

Gejala
l.

: penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Pembelajaran dan pengajaran

Gejala

: menggunakan atau lupa menggunakan obat-obat jantung

Tanda

: bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

2.2.2

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (carpenito dan nursalam, 2001).
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan gangguan system kardiovaskuler
gagal jantung kongestif menurut Doengoes adalah :

1.

Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan

frekuensi, irama, perubahan struktural.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai

oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama atau imobilisasi.

3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerulus

(menurunya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

4.

Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-

alveolus, pengumpulan atau perpindahan cairan kedalam area interstisial/alveoli.

5.

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama,

edema, penurunan perfusi jaringan.

6.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan

berhubungan dengan kurang pemahaman/ kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi

jantung/penyakit.

2.2.3

Perencanaan keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk
membantu klien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa. (Smeltzer & Bare, 2001)
Dalam penentuan tujuan terdapat hasil yang diperkirakan dapat dicapai klien yang meliputi :
1.

spesifik

2.

Dapat diukur

3.

Dapat dicapai

4.

Dapat dipertanggung jawabkan

5.

Mempunyai tujuan

Perencanaan keperawatan untuk klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung
kongestif yang disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul menurut doenges :

1.

Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan

frekuensi, irama, perubahan struktural.

Tujuan : menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol/hilang)
dan bebas gejala gagal jantung (misalnya haluaran urine adekuat)
Mandiri
a.

Auskultasi nadi apikal : kaji frekuensi, irama jantung

Rasional

: biasanya terjadi takikardia untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas

ventrikel.
b.

Catat bunyi jantung

Rasional : S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunya kerja pompa, irama gallop (S3 dan
S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi.
c.

Palpasi nadi perifer

Rasional

: penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunya nadi radial, nadi mungkin

cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi.

d.

Pantau tekanan darah

Rasional

: pada gagal jantung kongestif dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat

sehubungan dengan tahanan vaskuler sistemik, tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan
hipotensi tak dapat normal.

e.

Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

Rasional

: pucat menunjukan menurunya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya

curah jantung, vasokonstriksi dan anemia

f.

Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine

Rasional

: ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan

nutrium.
g.

Kaji perubahan pada sensori misalnya letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi

Rasional

: dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penuruna

curah jantung.
h.

Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi, kaji dengan pemeriksaan

fisik sesuai dengan indikasi.

Rasional

: untuk memperbaiki efesiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan

/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan.

i.

Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang.

Rasional

: stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang meningkatkan tekanan darah dan

meningkatkan frekuensi kerja jantung

j.

Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai

toleransi.
Rasional

: menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus/pembentukan

embolus.
k.

Periksa nyeri tekan betis, menurunya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan lokal atau

pucat pada ekstremitas.

Rasional

: menurunya curah jantung, bendungan atau statis vena dan tirah baring lama

meningkatkan resiko tromboflebitis.

Kolaborasi
a.

Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi

Rasional

: meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek

hipoksia atau iskemia

b.

Berikan diuretik sesuai indikasi

Rasional : diuretik blok reabsorbsi diuretik, sehingga mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air.
c.

Berikan obat vasodilator sesuai indikasi

Rasional

: digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan

tahanan vascular sistemik, juga kerja ventrikel.

d.

Berikan obat antikoagulan sesuai indikasi

Rasional : untuk mencegah pembentukan thrombus atau emboli.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak simbangan antara suplai

oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama atau imobilisasi.

Tujuan

: berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. Memenuhi kebutuhan perawatan

pada diri sendiri.

Mandiri
a.

Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien

menggunakan vasodilator, diuretic, penyekat beta.

Rasional

: hipotensi ortostatik dapat trjadi dengan aktivitas karena efek obat, perpindahan

cairan atau karena penurunan fungsi jantung

b.

Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dispnu,

berkeringat dan pucat.

Rasional

: penurunan atau ketidakmampuam miokardium untuk meningkatkan volume

sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c.

Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

Rasional

: kelemahan adalah efek samping dari beberapa obat (beta bloker, traquillizer, dan

sedative). Nyeri dan stres juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.
d.

Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.

Rasional : dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas.

e.

Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas

dengan periode istirahat.

Rasional : pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard atau
kebutuhan oksigen berlebihan.
Kolaborasi
a.

Implementasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas.

Rasional

: peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung atau konsumsi

oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stres, bila disfungsi
jantung tidak dapat membaik kembali.

3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerulus

(menurunya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

Tujuan

: mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan

pengeluaran, bunyi napas bersih atau jelas tanda vital, dalam rentang yang dapat diterima, berat
badan stabil dan tidak edema.
Mandiri

a.

Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi.

Rasional

: haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena

penurunan perfusi ginjal.

b.

Pantau atau hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

Rasional

: terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba atau berlebihan

meskipun edema atau asites masih ada.

c.

Kaji distensi leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh dependen untuk edema dengan

atau tanpa pitting, catat adanya edema umum (anasarka).

Rasional

: retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan

pembentukan edema.
d.

Ubah posisi dengan sering tinggikan kaki bila duduk, pertahankan permukaaan kulit tetap

kering.
Rasional : pembentukan edema sirkulasi melambat gangguan pemasukan nutrisi dan imobilisasi
atau tirai baring lama merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integritas kulit dan
memerlukan intervensi keparawatan ketat.
e.

Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.

Rasional

: kelebihan volume cairan sering mengakibatkan kongesti paru. Gejala edema paru

dapat menunjukan gagal jantung kiri akut.

f.

Selidiki kebutuhan dispnu tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit

bernapas, rasa panik atau ruangan sempit.

Rasional

: dapat menunjukan terjadinya komplikasi (edema paru atau emboli), nocturnal

paroximal yamg terjadi lebih cepat memerlukan intervensi segera.

g.

Kaji bising usus catat keluhan anoreksia, distensi abdomen, konstipasi.

Rasional : kongesti visceral dapat mengganggu fungsi gaster atau interstisial.

h.

Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.

Rasional

: penurunan mortilitas gaster dapat berakibat menurunkan digestife dan absorbsi.

Makanan sedikit dan sering meningkatkan digesti atau mencegah ketidaknyamanan abdomen.
i.

Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas atau nyeri tekan.

Rasional

: perluasan gagal jantung menimbulkan kongesti vena, menyebabkna distensi

abdomen, pembesaran hati, dan nyeri.

j.

Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot.

Rasional : tanda defisit kalium dan natrium yang dapat terjadi sehubungan dengan perpindahan
cairan dan terapi diuretik
Kolaborasi
a.

Pemberian diuretic sesuai indikasi.

Rasional

: laju aliran urine dapat menghambat reabsorbsi natrim atau khlorida pada tubulus

ginjal.
b.

Konsul dengan ahli gizi.

Rasional : memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium.
c.

Pantau foto thorax

Rasional : menunjukan perubahan indikasif, peningkatan atau kongesti paru.

4.

Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-

alveolus, pengumpulan atau perpindahan cairan kedalam area interstisial/alveoli.

Tujuan

: mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukan

GDA (gas darah arteri)/ oksimetri dalam batas rentang normal dan bebas gejala distres
pernapasan

Mandiri
a.

Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi

Rasional : menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk

intervensi lanjut.
b.

Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam.

Rasional : membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen

c.

Pertahankan duduk dikursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat,

posisi semi fowler. Sokong tangan dengan bantal.

Rasional

: menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru

maksimal.
Kolaborasi
a.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional

: meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan

hipoksemia jaringan
b.

Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi

Rasional

Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan

mengeluarkan efek diuretik ringan untuk menurunkan kongesti paru

5.

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama,

edema, penurunan perfusi jaringan.

tujuan

: Mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan tekhnik atau perilaku

mencegah kerusakan kulit

Mandiri

a.

Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya

terganggu/pigmentasi, atau kegemukan/kurus.

Rasional : kulit beresiko karena ganguan sirkulasi, imobiltas fisik, dan ganguan status nutrisi.
b.

Pijat area kemerahan atau yang memutih

Rasional : meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan

c.

Ubah posisi dengan sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak aktif/pasif

Rasional : memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah
d.

Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi

Rasional : terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan
Kolaborasi
Berikan tekanan alternatif/ kasur, perlindungan siku atau tumit.
Rasional

6.

: menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirkulasi.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan

berhubungan dengan kurang pemahaman/ kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi

jantung/penyakit.
Tujuan

: mengidentifikasi hubungan terapi, untuk menurunkan episode berulang dan

mencegah komplikasi, mengidentifikasi stres pribadi dan tekhnik untuk menangani, melakukan
perubahan pola hidup/perilaku yang perlu

Mandiri

1.

Diskusikan fungsi jantung normal, jelaskan perbedaan antara serangan jantung dengan

gagal jantung kongestif

Rasional

: pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan dalam

program pengobatan.
2.

Kuatkan rasional pengobatan

Rasional

: pemahaman program, obat dan pembahasan dapat meningkatkan kerja sama untuk

mengontrol gejala
3.

Diskusikan pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan dan istirahat

diantara aktivitas.
Rasional

: aktivitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi kelemahan jantung, eksaserbasi

kegagalan.
4.

Diskusikan obat dan efek samping, berikan instruksi secara verbal atau tertulis.

Rasional

: pemahaman kebutuhan terapeutik, dan pentingnya upaya pelaporan efek samping

dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.

5.

Berikan kesempatan pasien atau orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan

masalah, dan membuat perubahan pola hidup yang perlu.

Rasional

: kondisi kronis/berulang gagal jantung kongestif sering melemahkan kemapuan

koping.
6.

Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol factor resiko (misalnya, merokok)

dan factor pencetus atau pemberat (diet tinggi garam, tidak aktif/terlalu aktif, terpajan pada suhu
ekstrem)
Rasional

: menambahkan pada kerangka pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk

membuat keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan control kondisi dan mencegah
berulang atau komplikasi.

2.2.4

Implementasi keperawatan

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
klien (Nursalam, 2001)
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawata secara
professional sebagaimana terdapat dalam standar praktek keperawatan yaitu :
1.

Independen

Adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa perintah dan petunjuk dari dokter, atau
tenaga kesehatan lainya.
2.

Interdependen

Adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainya, misalnya tenaga social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

3.

Dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan. (Nursalam, 2001)

2.2.5

Evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
berapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah tercapai. Melalui
evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap
pengkajian, analisa. (Nursalam, 2001)
Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :

1.

Proses

Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan
keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifitasan terhadap tindakan. Evaluasi formatif terus
menerus dilaksanakan sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data
dalam evaluasi formatif terdiri dari analisa rencana tindakan keperawatan, open chart audit,
pertemuan kelompok, interview dan observasi dengan klien, dan menggunakan format evaluasi.

2.

Hasil

Fokus tipe evaluasi ini adalah perubahan perilaku atau status kesehatan pasien pada akhir
tindakan perawatan klien, tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan perawatan klien.

2.2.6

Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem
solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi kepada tenaga kesehatan
lainya.