SURAT PERNYATAAN TIDAK

MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Taufik Abidin

Alamat
No.41, RT 14/RW 2,

Jalan Museum Perjuangan, Kompleks Wasaka

Kelurahan Sei Jingah, Kec. Banjarmasin Utara, 70121

NIP/NIK
NIDN

: 1110215010
: 1128018901

No.KTP

: 3204072801890002

No.Telp

: 0822 1936 0343

Email

: opikbidin@gmail.com

Perguruan Tinggi Asal

: Politeknik Unggulan Kalimantan (Banjarmasin)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat

ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain selain Beasiswa
Unggulan Dosen Indonesia (BUDI) Kemristekdikti-LPDP.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa
dari sumber lain (double funding) maka saya bersedia dituntut sesuai
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

Banjarmasin, Agustus 2016

Yang menyatakan,

Materai
Rp 6.000,---

(Taufik Abidin)