SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN PULANG KE

PERGURUAN TINGGI ASAL DI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: Taufik Abidin

Identitas diri (KTP) : 3204072801890002

NIDN

: 1128018901

Perguruan Tinggi Asal

Bidang Keilmuan
Alamat lengkap
No.41, RT14/RW02,

: Politeknik Unggulan Kalimantan (Banjarmasin)

: Analisis Farmasi dan Kimia Medisinal

: Jalan Museum Perjuangan, Kompleks Wasaka
Kel. Sei Jingah, Kec. Banjarmasin Utara, Kota

Banjarmasin
Kode Pos

: 70121

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kejujuran menyatakan bersedia

secepatnya pulang ke Perguruan Tinggi Asal di Indonesia, selama-lamanya 2
(dua) minggu setelah saya secara resmi dinyatakan telah menyelesaikan
studi dan/atau sudah mengumpulkan (submitted) Disertasi Doktor dan/atau
telah memperoleh ijazah Doktor (S3) pada Passcasarjana di perguruan tinggi
luar negeri, serta kemudian melaksanakan ikatan dinas pada Perguruan
Tinggi Asal di Indonesia selama sekurang-kurangnya n+1. Apabila saya tidak
menepati kesediaan seperti termaktup dalam surat pernyataan ini, maka
saya sanggup menerima dan/atau menjalani sanksi sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat secara sadar, tanpa paksaan, dan ditandatangani di
atas materai sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,

Yang Menyatakan,

Kasubdit Kualifikasi Pendidik

Materai
60000

(.........................................................................)
(Taufik Abidin)