Bab 12

Basil gram positif non-spora pembentuk aerobic : Corynebacterium, Listeria, Erysipelothrix,

Actinomycetes, dan Patogen Terkait

Basil gram positif non-spora pembentuk adalah kelompok beragam bakteri aerob dan anaerob. Bab ini
berfokus pada anggota aerobik dari kelompok ini. Basil gram positif non-spora pembentuk spora seperti spesies
Propionibactium dan spesies Actinomyces dibahas pada Bab 21 tentang infeksi anaerob. Genera spesifik dari kedua
kelompok, yaitu spesies Corynebacterium dan spesies Propibakterium, adalah anggota flora normal kulit dan selaput
lendir manusia dan, dengan demikian, sering kali merupakan kontaminan spesimen klinis yang diajukan untuk
evaluasi diagnostik. Namun, di antara Actinomycetes aerobik adalah patogen yang signifikan seperti Coryne-
bacterium diphtheriae, organisme yang menghasilkan eksotoksin kuat yang menyebabkan difteri pada manusia, dan
Mycobacterium tuberculosis, agen penyebab tuberkulosis. Listeria monocytogenes dan Erysipelothrix rhusiopathic
terutama ditemukan pada hewan dan kadang-kadang menyebabkan penyakit parah pada manusia. Spesies Nocardia
dan Gordonia dan Tsukamurella adalah patogen yang muncul di antara pasien yang mengalami gangguan kekebalan.

Spesies Corynebacterium dan bakteri terkait cenderung dipukul atau berbentuk tidak teratur; walaupun
tidak semua isolat memiliki bentuk tidak beraturan, istilah coryneform atau bakteri difteri adalah istilah yang tepat
untuk menunjukkan kelompok luas ini. Bakteri ini memiliki kandungan guanosin yang tinggi plus sitosin dan
termasuk genus Corynebacterium, Arcanobacterium, Brevibacterium, Mycobacterium, dan lainnya (Tabel 12-1).
Actinomyces dan Propionibacterium diklasifikasikan sebagai bakteri, tetapi beberapa isolat tumbuh dengan baik
secara aerob (aerotolerant) dan harus dibedakan dari bakteri aerory coryneform. Basil gram positif non-spora
pembentuk lainnya memiliki bentuk yang lebih teratur dan kandungan guanosin yang lebih rendah plus sitosin.
Genera termasuk Listeria dan Erysipelothrix; Bakteri ini lebih dekat hubungannya dengan spesies Lactobacillus
anaerob, yang kadang-kadang tumbuh dengan baik di udara, dengan spesies Bacillus dan Clostridium yang
membentuk spora dan dengan cocci gram positif dari spesies Staphylococcus dan Streptococcus dibandingkan
dengan bakteri coryneform . Genera yang paling penting dari basil gram positif terdaftar di Tabel 12-1 dan termasuk
beberapa genera pembentuk spora dan anaerob. Bakteri anaerob dibahas pada Bab 21.

Tidak ada metode pemersatu untuk mengidentifikasi basil gram positif. Beberapa laboratorium dilengkapi
untuk mengukur kandungan guanosin plus sitosin. Pertumbuhan hanya di bawah kondisi anaerob menyiratkan
bahwa isolat merupakan bakteri anaerob, tetapi banyak isolat dari spesies Lactobacillus, Actinomyces, dan
Propionibacterium dan yang lainnya bersifat aerotoleran. Sebagian besar isolat spesies Mycobacterium, spesies
Nocardia dan Rhodococcus, Gordonia dan Tsukamurella adalah asam cepat dan karena itu mudah dibedakan dari
bakteri bentuk coryne. Banyak, tetapi tidak semua, genera Bacillus dan Clostridium menghasilkan spora, dan
keberadaan spora dengan mudah membedakan isolat dari bakteri coryneform saat ini; namun, Clostridium
perfringens dan clostridia berserabut lainnya umumnya tidak menghasilkan spora pada media laboratorium.
Penentuan bahwa isolat adalah Lactobacillus (atau Propionibacterium) mungkin memerlukan kromatografi gas-cair
untuk mengukur produk metabolik asam laktat (atau asam propionat), tetapi ini umumnya tidak praktis. Tes lain
yang digunakan untuk membantu mengidentifikasi isolat basil gram positif yang tidak membentuk spora sebagai
anggota genus atau spesies termasuk produksi katalase, produksi indole, reduksi nitrat, dan fermentasi karbohidrat,
antara lain. Banyak laboratorium klinis telah mengembangkan teknologi pengurutan yang menargetkan gen 16S
rRNA atau target gen lainnya untuk identifikasi banyak organisme ini, tetapi terutama untuk spesies Mycobacterium
dan Nocardia yang pulih dari spesimen klinis. Sebuah teknologi yang relatif baru baru-baru ini diperkenalkan ke
laboratorium mikrobiologi melibatkan penggunaan ionisasi desorpsi laser berbantuan matriks waktu spektroskopi
massa penerbangan (MALDI-TOF MS) yang memungkinkan untuk penilaian protein ribosom yang pola spektralnya
cukup unik untuk diidentifikasi. organisme ke tingkat spesies. Teknologi ini bekerja dengan baik untuk bakteri
anaerob dan organisme lain, meskipun data lebih sedikit tersedia pada Actinomycetes aerobik yang lebih kompleks
seperti spesies Mycobacterium. Teknologi ini dibahas lebih rinci dalam Bab 47.

Table 12-1 Beberapa Bacilli Gram-Positif yang Lebih Umum tentang Pentingnya Medis

Basil Gram Positif Aerobik Bacilli Gram Positif Aerobik Dengan Kadar G + C Tinggi dan dengan Turunkan
Kandungan G + C
dan Bentuk Tidak Teratur Bentuk Lebih Biasa
Genera Genera
Umum Umum
Corynebacterium Listeria
Uncommon Erysipelothrix
Arcanobacterium Gardnerella
Rothia Aerotolerant anaerob/
Acid fast positive strict anaerob
Rhodococcus Lactobacillus
Nocardia Clostridium (membentuk spora
Tsukamurella (lihat Bab 11)
Gordonia Aerobes
Banyak genera kulit lainnya Bacillus (membentuk spora)
dan flora lingkungan (lihat Bab 11)
Aerotolerant anaerobes
Actinomyces (lihat Bab 21)
Propionibacterium
(lihat Bab 21)
Pathogen utama: Pathogen utama
Corynebacterium diphtheriae Listeria monocytogenes
Umum atau penting secara klinis Erysipelothrix rhusiopathiae
isolat genus
Corynebacterium Corynebacterium amycolatum Corynebacterium
Minutissimum
Corynebacterium jeikeium Corynebacterium
Pseudodiphtheriticum
Corynebacterium striatum Corynebacterium urealyticum Corynebacterium xerosis
Spesies Nocardia yang paling sering ditemukan dari bahan klinis manusia Nocardia abscessus Nocardia
brasiliensis Nocardia cyriacigeorgica Nocardia farcinica Nocardia nova
Nocardia otitidiscaviarum Nocardia paucivorans Nocardia pseudobrasiliensis Nocardia transvalensis
Nocardia veterana
a
Bakteri coryneform yang penting secara medis. G + C = guanin ditambah basa sitosin

DIPYTHERIAE CORYNEBACTERIUM
Morfologi dan Identifikasi
Corynebacteria berdiameter 0,5-1 m dan panjang beberapa mikrometer. Secara karakteristik, mereka
memiliki pembengkakan yang tidak teratur pada satu ujung yang memberi mereka penampilan "berbentuk klub"
(Gambar 12-1). Didistribusikan secara tidak teratur di dalam batang (sering di dekat kutub) adalah butiran yang
ternoda dalam dengan pewarna anilin (butiran metakromatik) yang memberikan batang penampilan manik-manik.
Corynebacteria individu dalam apusan bernoda cenderung terletak sejajar atau pada sudut akut satu sama lain.
Percabangan sejati jarang diamati dalam budaya.

Gambar 12-1 Corynebacterium diphtheriae dari media Pai diwarnai dengan biru metilen. Biasanya, mereka 0,5-1 x
3–4 m. Beberapa bakteri memiliki ujung yang dipukuli (perbesaran asli x1000).

Pada agar darah, koloni diphtheriae C kecil, granular, dan abu-abu dengan tepi yang tidak teratur dan
mungkin memiliki zona hemolisis kecil. Pada agar yang mengandung kalium tellurite, koloni berwarna coklat
hingga hitam dengan halo coklat-hitam karena telurium berkurang secara intraseluler (stafilokokus dan streptokokus
juga dapat menghasilkan koloni hitam). Empat bio-tipe C difteri telah dikenal secara luas: gravis, mitis, intermedius,
dan belfanti. Varian ini telah diklasifikasikan berdasarkan karakteristik pertumbuhan seperti morfologi koloni, reaksi
biokimia, dan tingkat keparahan penyakit yang dihasilkan oleh infeksi. Sangat sedikit laboratorium rujukan yang
dilengkapi dengan metode untuk memberikan karakterisasi biotipe yang andal. Insiden difteri telah sangat menurun
dan hubungan tingkat keparahan penyakit dengan biovar tidak lagi penting untuk manajemen kasus klinis atau
kesehatan masyarakat atau wabah. Jika perlu, dalam pengaturan wabah, metode imunokimia dan molekuler dapat
digunakan untuk mengetik isolat C difteri.
C diphtheriae dan corynebacteria lainnya tumbuh secara aerob pada sebagian besar media laboratorium
biasa. Pada medium serum Loeffler, corynebacteria tumbuh jauh lebih mudah daripada organisme pernapasan
lainnya, dan morfologi organisme khas pada apusan yang dibuat dari koloni-koloni ini.
Corynebacteria cenderung pleomorfisme dalam morfologi mikroskopis dan kolonial. Ketika beberapa
organisme difteri nontoksigenik terinfeksi bakteriofag dari basil difteri toksigenik, keturunan bakteri yang terpapar
adalah lisogenik dan toksigenik, dan sifat ini kemudian diturunkan secara turun-temurun. Ketika basil difteri
toksigenik disubkultur secara serial dalam antiserum spesifik terhadap fag sedang yang mereka bawa, mereka
cenderung menjadi non-toksigenik. Dengan demikian, perolehan fag menyebabkan toksigenisitas (konversi
lisogenik). Produksi toksin yang sebenarnya terjadi mungkin hanya ketika profag dari diphtheia C lisogenik
diinduksi dan melisiskan sel. Sementara toksigenisitas berada di bawah kendali gen fag, invasif di bawah kendali
gen bakteri.

Patogenesis

Patogen manusia utama dari genus Corynebacterium adalah C diphtheriae, agen penyebab pernapasan atau
diphtheria kulit. Secara alami, C difteri terjadi di saluran pernapasan, pada luka, atau pada kulit orang yang
terinfeksi atau pembawa normal. Ini disebarkan oleh tetesan atau melalui kontak ke individu yang rentan; basil
kemudian tumbuh pada lendir atau lecet kulit, dan basil yang bersifat toksigenik mulai memproduksi toksin.

Semua difteri C toksigenik mampu mengelaborasi eksotoxin penghasil penyakit yang sama. Produksi in vitro
toksin ini sangat tergantung pada konsentrasi zat besi. Produksi toksin optimal pada 0,14 μg besi per mililiter
medium tetapi sebenarnya ditekan pada 0,5 μg / mL. Faktor lain yang mempengaruhi hasil toksin in vitro adalah
tekanan osmotik, konsentrasi asam amino, pH, dan ketersediaan sumber karbon dan nitrogen yang sesuai. Faktor-
faktor yang mengendalikan produksi toksin in vivo tidak dipahami dengan baik.

Toksin Difteri adalah polipeptida labil panas (berat molekul [62]) yang dapat mematikan dalam dosis 0,1 μg / kg.
Jika ikatan disulfida terputus, molekul dapat dipecah menjadi dua fragmen. Fragmen B (MW, 38.000), yang tidak
memiliki aktivitas independen, secara fungsional dibagi menjadi domain reseptor dan domain translokasi.
Pengikatan domain reseptor menjadi host protein membran sel CD-9 dan faktor pertumbuhan epidermal pengikat
heparin (HB-EGF), memicu masuknya toksin ke dalam sel melalui endositosis yang dimediasi reseptor.
Pengasaman dari domain translokasi dalam endosom yang berkembang mengarah pada pembuatan saluran protein
yang memfasilitasi pergerakan Fragment A ke dalam sitoplasma sel inang. Fragmen A menghambat pemanjangan
rantai polipeptida — asalkan nikotinamid adenin dinukleotida (NAD) ada — dengan menginaktivasi faktor
pemanjangan EF-2. Faktor ini diperlukan untuk translokasi RNA transfer polipeptidil dari akseptor ke situs donor
pada ribosom eukariotik. Fragmen toksin A menonaktifkan EF-2 dengan mengkatalisasi suatu reaksi yang
menghasilkan nikotinamida bebas ditambah kompleks adenosin difosfat-ribosa-ribosa-EF-2 yang tidak aktif (ADP-
ribosilasi). Diasumsikan bahwa penghentian tiba-tiba sintesis protein bertanggung jawab atas efek nekrotikans dan
neurotoksik dari toksin difteri. Eksotoksin dengan cara kerja yang sama dapat diproduksi oleh strain Pseudomonas
aeruginosa.

Patologi

Toksin Difteri diserap ke dalam selaput lendir dan menyebabkan kerusakan epitel dan respons inflamasi
superfisial. Epitel nekrotik menjadi tertanam dalam memancarkan sel fibrin dan merah dan putih, sehingga
terbentuk "pseudomembran" keabu-abuan — umumnya di atas amandel, faring, atau laring. Setiap upaya untuk
mengeluarkan pseudomembran menyebabkan dan merobek kapiler dan dengan demikian mengakibatkan
pendarahan. Kelenjar getah bening regional di leher membesar, dan mungkin ada edema yang ditandai dari seluruh
leher, dengan distorsi saluran napas, sering disebut sebagai "leher sapi" secara klinis. Basil difteri di dalam
membran terus menghasilkan toksin secara aktif. Ini diserap dan menghasilkan kerusakan toksik yang jauh,
khususnya degenerasi parenkim, infiltrasi lemak, dan nekrosis pada otot jantung (miokarditis), hati, ginjal
(nekrosis tubular), dan kelenjar adrenalin, kadang disertai dengan perdarahan hebat. Toksin juga menghasilkan
kerusakan saraf (demielinisasi), sering mengakibatkan kelumpuhan langit-langit lunak, otot mata, atau ekstremitas.

Luka atau difteri kulit terjadi terutama di daerah tropis, meskipun kasus-kasus juga telah dideskripsikan di daerah
beriklim sedang di antara pecandu alkohol, tunawisma, dan kelompok miskin lainnya. Selaput dapat terbentuk
pada luka yang terinfeksi yang gagal sembuh. Namun, penyerapan toksin biasanya sedikit dan efek sistemik dapat
diabaikan. Sejumlah kecil toksin yang diserap selama infeksi kulit mempromosikan pengembangan antibodi
antitoksin. “Virulensi” basil difteri disebabkan oleh kemampuan mereka untuk membuat infeksi, tumbuh dengan
cepat, dan kemudian dengan cepat mengelaborasi toksin yang diserap secara efektif. C diphtheriae tidak perlu
bersifat toksigenik untuk membentuk infeksi yang terlokalisasi — di nasofaring atau kulit, misalnya — tetapi
turunan nontoksigenik tidak menghasilkan efek toksik lokal atau sistemik. C difteri tidak secara aktif menginvasi
jaringan dalam dan praktis tidak pernah memasuki aliran darah, meskipun kasus endokarditis yang jarang telah
dijelaskan.
Temuan klinis

Ketika peradangan difteri dimulai pada saluran pernapasan, sakit tenggorokan dan demam ringan biasanya terjadi.
Prostrasi dan dispnea segera terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh membran. Obstruksi ini bahkan dapat
menyebabkan mati lemas jika tidak segera diatasi dengan intubasi atau trakeostomi. Ketidakteraturan irama
jantung menunjukkan kerusakan pada jantung. Kemudian mungkin ada kesulitan dengan penglihatan, ucapan,
menelan, atau gerakan lengan atau kaki. Semua manifestasi ini cenderung mereda secara spontan.

Secara umum, var gravis cenderung menghasilkan penyakit yang lebih parah daripada var mitis, tetapi penyakit
serupa dapat diproduksi oleh semua jenis.

Tes Laboratorium Diagnostik

Ini berfungsi untuk mengkonfirmasi kesan klinis dan memiliki signifikansi epidemiologis. Catatan: Perawatan
khusus tidak boleh ditunda untuk laporan laboratorium jika gambaran klinis sangat menunjukkan difteri. Dokter
harus memberi tahu laboratorium klinis sebelum mengumpulkan atau mengirimkan sampel untuk kultur.

Apusan dacron dari hidung, tenggorokan, atau lesi yang dicurigai lainnya harus diperoleh sebelum obat
antimikroba diberikan. Usap harus dikumpulkan dari bawah membran yang terlihat. Swab kemudian harus
ditempatkan di media transportasi semi-padat seperti Amies. Noda yang diwarnai dengan basa metilen biru atau
pewarnaan Gram menunjukkan batang manik-manik dalam susunan yang khas.

Spesimen harus diinokulasi ke lempeng agar darah (untuk menyingkirkan streptokokus hemolitik), dan media
selektif seperti lempeng telurium (mis., Agar darah tellurite sistin (CTBA) atau media Tinsdale yang dimodifikasi)
dan diinkubasi pada suhu 370C dalam 5 % CO2. Pelat harus diperiksa dalam 18-24 jam. Dalam 36–48 jam,koloni-
koloni pada media telurium cukup pasti untuk pengakuan C difteri. Pada agar-agar cystine tellurite, koloni
berwarna hitam dengan lingkaran coklat.

Isolat C difteri C yang diduga harus dikenai uji toksigenisitas. Tes semacam itu hanya dilakukan di laboratorium
kesehatan masyarakat rujukan. Ada beberapa metode, sebagai berikut:

1. Disk kertas saring yang mengandung antitoksin (10 IU / disk) diletakkan di atas agar-agar. Kultur yang akan
diuji (setidaknya 10 koloni harus dipilih) untuk toksigenisitas adalah tempat yang diinokulasi 7-9 mm dari
disk. Setelah 48 jam inkubasi, antitoksin yang berdifusi dari cakram kertas telah mengendapkan racun yang
berdifusi dari kultur toksigenik dan telah menghasilkan pita presipitin antara piringan dan pertumbuhan
bakteri. Ini adalah metode Elek yang dimodifikasi yang dijelaskan oleh Unit Referensi Difteri Organisasi
Kesehatan Dunia.

2. Metode Polymerase Chain Reaction (PCR) telah dijelaskan untuk mendeteksi gen toksin difteri (toks). Tes
PCR untuk racun juga dapat digunakan langsung pada spesimen pasien sebelum hasil kultur tersedia. Hasil
kultur positif mengkonfirmasi uji PCR positif. Hasil kultur negatif setelah terapi antibiotik bersama dengan
hasil tes PCR positif menunjukkan bahwa pasien mungkin memiliki difteri.

3. Tes imunosorben terkait-enzim dapat digunakan untuk mendeteksi toksin difteri dari isolat klinis C difteri.

4. Uji strip imunokromografi memungkinkan deteksi toksin difteri dalam hitungan jam. Pengujian ini sangat
sensitif.

Dua tes terakhir tidak tersedia secara luas.

Resistensi dan kekebalan

Karena difteri pada prinsipnya merupakan hasil dari aksi toksin yang dibentuk oleh organisme daripada invasi oleh
organisme, resistensi terhadap penyakit ini sangat tergantung pada ketersediaan antitoksin penetral tertentu dalam
aliran darah dan jaringan. Secara umum benar bahwa difteri hanya terjadi pada orang yang tidak memiliki
antitoksin (atau kurang dari itu0,01 unit Lf / mL). Penilaian kekebalan terhadap toksin difteri untuk masing-masing
pasien dapat dilakukan dengan meninjau imunisasi toksoid difteri yang terdokumentasi dan imunisasi primer atau
penambah jika diperlukan.

Pengobatan

Pengobatan difteri sebagian besar bertumpu pada penekanan cepat bakteri penghasil toksin oleh obat antimikroba
dan pemberian awal antitoksin spesifik terhadap toksin yang dibentuk oleh organisme di tempat masuk dan
penggandaannya. Diphtheria antitoxin diproduksi di berbagai hewan (kuda, domba, kambing, dan kelinci) dengan
injeksi berulang toksoid murni dan pekat. Perawatan dengan anti-toksin adalah wajib ketika ada kecurigaan klinis
yang kuat dari difteri. Dari 20.000 hingga 120.000 unit disuntikkan secara intra-muskular atau intravena tergantung
pada durasi gejala dan tingkat keparahan penyakit setelah tindakan pencegahan yang sesuai telah diambil (tes kulit)
untuk menyingkirkan hipersensitivitas terhadap serum hewan. Antitoksin harus diberikan secara intravena pada
hari diagnosis klinis difteri dibuat dan tidak perlu diulang. Injeksi intramuskular dapat digunakan pada kasus
ringan.

Obat antimikroba (penisilin, eritromisin) menghambat pertumbuhan basil difteri. Meskipun obat-obatan ini
sebenarnya tidak berpengaruh pada proses penyakit, mereka menahan produksi toksin. Mereka juga membantu
menghilangkan streptokokus dan C difteri yang hidup berdampingan dari saluran pernapasan pasien atau
pembawa.

Epidemiologi, Pencegahan, dan Kontrol

Sebelum imunisasi buatan, difteri utamanya adalah penyakit anak-anak kecil. Infeksi terjadi baik secara klinis
maupun subklinis pada usia dini dan mengakibatkan meluasnya produksi antitoksin dalam populasi. Infeksi
asimptomatik selama masa remaja dan kehidupan dewasa berfungsi sebagai stimulus untuk mempertahankan kadar
antitoksin yang tinggi. Dengan demikian, sebagian besar anggota populasi, kecuali anak-anak, kebal.

Pada usia 6-8 tahun, sekitar 75% anak-anak di negara berkembang di mana infeksi kulit dengan C difteri yang
umum memiliki kadar antitoksin serum pelindung. Penyerapan sejumlah kecil toksin difteri dari infeksi kulit
mungkin memberikan stimulus antigenik untuk respons imun; jumlah toksin yang diserap tidak menghasilkan
penyakit.

Imunisasi aktif di masa kanak-kanak dengan toksoid difteri menghasilkan kadar antitoksin yang umumnya
memadai sampai dewasa. Dewasa muda harus diberi penguat toksik karena basil difteri toksigenik tidak cukup
lazim dalam populasi banyak negara maju untuk memberikan stimulasi infeksi subklinis dengan stimulasi
resistensi. Tingkat antitoksin menurun sejalan dengan waktu, dan banyak orang lanjut usia tidak memiliki jumlah
yang cukup dari anti-toksin yang beredar untuk melindunginya dari difteri.

Tujuan utama pencegahan adalah untuk membatasi distribusi basil difteri toksigenik dalam populasi dan
mempertahankan imunisasi aktif setinggi mungkin.

Untuk membatasi kontak dengan basil difteri seminimal mungkin, pasien dengan difteri harus diisolasi. Tanpa
perawatan, sebagian besar orang yang terinfeksi terus menumpahkan basil difteri selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan setelah pemulihan (pembawa peralihan). Bahaya ini dapat sangat dikurangi dengan pengobatan dini
aktif dengan antibiotik.
Filtrat kultur kaldu dari strain toksigenik diperlakukan dengan formalin 0,3% dan diinkubasi pada suhu 37 0C
sampai toksisitas hilang. Toksoid cairan ini dimurnikan dan distandarisasi dalam unit flokulasi (dosis Ff). Toksoid
fluida yang dibuat seperti di atas diadsorpsi ke aluminium hidroksida atau aluminium fosfat. Bahan ini tetap lebih
lama di depot setelah injeksi dan merupakan antigen yang lebih baik. Toksoid semacam itu umumnya
dikombinasikan dengan tetanus toksoid (Td) dan kadang-kadang dengan vaksin pertusis (DPT atau DaPT) sebagai
suntikan tunggal untuk digunakan dalam imunisasi awal anak-anak. Untuk injeksi booster pada orang dewasa,
hanya toksoid Td atau toksoid Td yang dikombinasikan dengan vaksin aselular pertusis (Tdap) (untuk injeksi satu
kali bagi individu yang menerima vaksin pertusis sel utuh saat anak-anak) digunakan; ini menggabungkan dosis
penuh tetanus toksoid dengan dosis toksoid difteri yang lebih kecil 10 kali lipat untuk mengurangi kemungkinan
reaksi yang merugikan.

Semua anak harus menerima imunisasi dan pendorong awal. Booster reguler dengan Td sangat penting bagi orang
dewasa yang bepergian ke negara berkembang, di mana kejadian klinis difteri mungkin 1000 kali lipat lebih tinggi
daripada di negara maju, di mana imunisasi bersifat universal.

BACTERIA CORYNEFORM LAINNYA

Banyak spesies Corynebacterium lainnya telah dikaitkan dengan penyakit pada manusia. Bakteri coryneform
diklasifikasikan sebagai nonlipofilik atau lipofilik tergantung pada peningkatan pertumbuhan dengan penambahan
lipid ke media pertumbuhan. Corynebacteria lipofilik tumbuh perlahan pada agar darah domba, menghasilkan
koloni yang berdiameter lebih kecil dari 0,5 mm setelah 24 jam inkubasi. Reaksi kunci tambahan untuk klasifikasi
bakteri coryneform termasuk tetapi tidak terbatas pada tes berikut: metabolisme fermentasi atau oksidatif, produksi
katalase, motilitas, reduksi nitrat, produksi urease, dan hidrolisis esculin. Spesies Corynebacterium biasanya
nonmotil dan katalase positif. Bakteri coryneform adalah penghuni normal selaput lendir kulit, saluran pernapasan,
saluran kemih, dan konjungtiva.

Corynebacteria Nonlipophilic

Kelompok corynebacteria nonlipophilic termasuk beberapa spesies yang dapat dibedakan lebih lanjut berdasarkan
metabolisme fermentasi atau oksidatif. Corynebacterium ulcerans dan Corynebacterium pseudotuberculosis terkait
erat dengan C difteri dan dapat membawa gen toks difteri. Sedangkan ulcerans C toksigenik dapat menyebabkan
penyakit yang mirip dengan difteri klinis, C pseudotuberculosis jarang menyebabkan penyakit pada manusia.
Spesies lain dalam kelompok fermentasi nonlipo-philic termasuk Corynebacterium xerosis, Corynebacterium
striatum, Corynebacterium minutissimum, dan Corynebacterium amycolatum. Ini adalah di antara bakteri
coryneform yang paling umum diisolasi dari bahan klinis. Banyak isolat yang sebelumnya diidentifikasi sebagai C
xerosis mungkin telah salah diidentifikasi dan benar-benar C amycolatum. Ada beberapa kasus penyakit yang
terdokumentasi dengan baik yang disebabkan oleh minimal C, meskipun organisme sering diisolasi dari spesimen
klinis. Secara historis, C xerosis dan C striatum telah menyebabkan berbagai infeksi pada manusia. C striatum
telah dikaitkan dengan saluran pernapasan yang didapat di rumah sakit dan infeksi lainnya.

Tiga corynebacteria nonfermentatif paling sering dikaitkan dengan infeksi klinis. Corynebacterium auris telah
dikaitkan dengan infeksi telinga pada anak-anak, dan Corynebacterium pseudodiphtheriticum telah dikaitkan
dengan infeksi saluran pernapasan. Corynebacterium glukonolyticum sering urease positif dan merupakan patogen
saluran kemih.

Corynebacteria Lipofilik

Corynebacterium jeikeium adalah salah satu bakteri bentuk coryneform yang paling umum diisolasi dari pasien
yang sakit akut. Ini dapat menyebabkan penyakit pada pasien immunocompromised dan penting karena
menghasilkan infeksi, termasuk bakteremia, yang memiliki tingkat kematian yang tinggi dan karena tahan terhadap
banyak obat antimikroba yang biasa digunakan. Corynebacterium urealyticum adalah spesies yang tumbuh
perlahan yang kebal terhadap antibiotik. Seperti namanya, itu urease positif. Ini telah dikaitkan dengan infeksi
saluran kemih akut atau kronis yang ditimbulkan oleh manifestasi pH urin alkali dan pembentukan kristal.

Genera Coryneform lainnya

Ada banyak genera dan spesies bakteri Coryneform lainnya. Arcanobacterium haemolyticum menghasilkan -
hemolisis pada agar darah. Kadang-kadang dikaitkan dengan faringitis dan dapat tumbuh di media selektif untuk
streptokokus. Haemo-lyticum bersifat katalase-negatif, mirip dengan streptokokus grup A, dan harus dibedakan
dengan morfologi pewarnaan Gram (batang vs cocci) dan karakteristik biokimia. Sebagian besar bakteri
coryneform dalam genera lain adalah penyebab penyakit yang jarang dan tidak umum diidentifikasi di
laboratorium klinis.

Rothia dentocariosa adalah batang gram positif yang membentuk filamen bercabang. Ini telah dikaitkan dengan
abses dan endokarditis, mungkin setelah masuk ke dalam darah dari mulut. Coccus gram positif, Stomatococcus
mucilaginosus telah dipindahkan ke genus Rothia (Rothia mucilaginosa). Ini adalah penghuni umum rongga mulut
dan telah dikaitkan dengan bakteremia pada inang yang dikompromikan dan endokarditis pada pengguna obat
intravena.

Cek Konsep:

1. Kelompok basil gram positif aerobik menggabungkan sejumlah besar spesies yang berkisar dari mikrobiota
normal hingga patogen virulen.

2. Genus Corynebacterium termasuk organisme patogen C diphtheriae, yang menyebabkan penyakit melalui
elaborasi dari eksotoksin yang kuat, toksin difteri, yang menghambat sintesis protein.

3. Toksin difteri dikodekan pada bakteriofag lisogenik dan bertanggung jawab untuk faringitis lokal (biasanya
faringitis yang parah) dan manifestasi penyakit sistemik, seperti miokarditis dan gagal ginjal.

4. Di negara maju, difteri jarang terjadi karena dicegah oleh program vaksinasi primer dan booster yang
berkelanjutan.

LISTERIA MONOCYTOGENES
Ada beberapa spesies dalam genus Listeria. Dari jumlah tersebut, L monocytogenes penting sebagai penyebab
spektrum penyakit yang luas pada hewan dan manusia. L monocytogenes memungkinkan pertumbuhan dan
bertahan hidup dalam berbagai kondisi lingkungan. Ini dapat bertahan hidup pada suhu lemari es (4 0C), dalam
kondisi pH rendah dan kondisi garam tinggi. Oleh karena itu, ia mampu mengatasi pengawetan makanan dan
hambatan keamanan, membuatnya menjadi patogen bawaan makanan. Data terbaru dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit menunjukkan bahwa listeriosis bawaan makanan menurun. Namun, salah satu wabah
listeriosis terbesar dan paling mematikan di Amerika Serikat (84 kasus di 19 negara bagian dan> 15 kematian)
baru-baru ini ditelusuri pada blewah yang terkontaminasi dari pabrik pengemasan di Colorado. Wabah ini
menekankan sifat organisme ini di mana-mana dan kemampuannya untuk dengan mudah mencemari berbagai
makanan selama setiap tahap proses penanganan makanan.
Morfologi dan Identifikasi

L monocytogenes adalah batang pendek, gram positif, tidak membentuk spora (Gambar 12-2). Ini katalase positif
dan memiliki motilitas ujung-ke-ujung berjatuhan pada 22-280C tetapi tidak pada 370C; tes motilitas dengan cepat
membedakan Listeria dari difenidoid yang merupakan anggota mikrobiota normal kulit.

Karakteristik Budaya dan Pertumbuhan

Listeria tumbuh dengan baik di media seperti agar darah domba 5% yang menunjukkan zona kecil hemolisis di
sekitar dan di bawah koloni. Organisme adalah anaerob fakultatif dan bersifat katalase positif, hidrolisis esculin
positif, dan motil. Listeria menghasilkan asam tetapi bukan gas dari pemanfaatan berbagai karbohidrat.

Motilitas pada suhu kamar dan produksi hemolysin adalah temuan utama yang membantu membedakan Listeria
dari bakteri coryneform.

Gambar 12-2 Pewarnaan gram basil gram positif Listeria monocytogenes dalam kultur darah. Perbesaran asli
x1000. Sel darah merah hadir di latar belakang. Organisme listeria yang diisolasi dari spesimen klinis sering
menunjukkan variasi panjang dan sering dalam bentuk juga. Biasanya, mereka berdiameter 0,4-0,5 m dan panjang
0,5–2 m. (Atas perkenan H. Tran.)

Klasifikasi Antigenik

Klasifikasi serologis hanya dilakukan di laboratorium rujukan dan terutama digunakan untuk studi epidemiologi.
Ada 13 serovar yang dikenal berdasarkan antigen O (somatik) dan H (flagellar). Serotipe 1 / 2a, 1 / 2b, dan 4b
membentuk lebih dari 95% isolat dari manusia. Serotipe 4b menyebabkan sebagian besar wabah bawaan makanan.

Patogenesis dan Kekebalan

L monocytogenes memasuki tubuh melalui saluran pencernaan setelah menelan makanan yang terkontaminasi
seperti keju atau sayuran. Organisme memiliki beberapa protein adhesin (Ami, Fbp A, dan protein flagelin) yang
memfasilitasi pengikatan bakteri ke sel inang dan yang berkontribusi terhadap virulensi. Ini memiliki protein
permukaan dinding sel yang disebut internalins A dan B yang berinteraksi dengan E-cadherin, reseptor pada sel
epitel, mempromosikan fagositosis ke dalam sel epitel. Setelah fagositosis, bakteri tertutup dalam phagolysosome,
di mana pH rendah mengaktifkan bakteri untuk menghasilkan listeriolysin O. Enzim ini melisis membran
phagolysosome dan memungkinkan listeria untuk melarikan diri ke dalam sitoplasma sel epitel. Organisme
berkembang biak, dan ActA, protein permukaan listerial lain, menginduksi polimerisasi aktin sel inang, yang
mendorong mereka ke membran sel. Mendorong selaput sel inang, mereka menyebabkan pembentukan tonjolan
memanjang yang disebut filopoda. Filopoda ini dicerna oleh sel epitel yang berdekatan, makrofag, dan hepatosit,
listeria dilepaskan, dan siklus dimulai lagi. L monocytogenes dapat berpindah dari sel ke sel tanpa terkena antibodi,
komplemen, atau sel polimorfonuklear. Shigella flexneri dan rickettsiae juga mengambil alih aktin dan sistem
kontraktil sel inang untuk menyebarkan infeksi mereka.

Zat besi adalah faktor virulensi yang penting. Listeriae menghasilkan siderofor dan dapat memperoleh zat besi dari
transferrin.

Immunity to L monocytogenes is primarily cell mediated, as demonstrated by the intracellular location of infection
and by the marked association of infection with conditions of impaired cell-mediated immunity such as pregnancy,
AIDS, lymphoma, and organ transplantation. Immunity can be transferred by sensitized lymphocytes but not by
antibodies.

Temuan klinis
Ada dua bentuk listeriosis manusia perinatal. Sindrom onset dini (granulomatosis infantiseptica) adalah
hasil dari infeksi di dalam rahim dan merupakan bentuk penyakit yang disebarluaskan yang ditandai dengan sepsis
neonatal, lesi pustular, dan granulaoma yang mengandung L monocytogenes di banyak organ. Kematian dapat
terjadi sebelum atau setelah melahirkan. Sindrom akhir-onset menyebabkan perkembangan meningitis antara
kelahiran dan minggu ketiga kehidupan; sering disebabkan oleh serotipe 4b dan memiliki tingkat kematian yang
signifikan.
Orang dewasa dapat mengalami Listeria meningoensefalitis, bakteriemia, dan (jarang) infeksi fokal.
Meningoensefalitis dan bakteremia terjadi paling umum pada pasien yang tertekan kekebalannya, di mana Listeria
adalah salah satu penyebab meningitis yang lebih umum. Presentasi klinis dari Listeria meningitis pada pasien-pasien
ini bervariasi dari yang berbahaya sampai yang fulminan dan tidak spesifik. Pada individu yang imunokompeten,
penyakit mungkin tidak terjadi setelah konsumsi makanan yang terkontaminasi atau pasien dapat mengalami
gastroenteritis demam simptomatik. Ini berkembang setelah masa inkubasi 6-48 jam. Gejalanya meliputi demam,
kedinginan, sakit kepala, mialgia, sakit perut, dan diare. Penyakit biasanya sembuh sendiri dalam 1-3 hari; sebagian
besar laboratorium klinis tidak secara rutin membiakkan Listeria dari sampel tinja rutin. Diagnosis listeriosis
bertumpu pada isolasi organisme dalam kultur darah dan cairan tulang belakang.
Infeksi spontan terjadi pada banyak hewan peliharaan dan liar. Pada ruminansia (mis. Domba), Listeria dapat
menyebabkan meningoensefalitis dengan atau tanpa bakteremia. Pada hewan yang lebih kecil (misalnya, kelinci,
ayam), ada septikemia dengan abses fokal di hati dan otot jantung dan ditandai monositosis.
Banyak obat antimikroba menghambat spesies Listeria secara in vitro. Obat klinis telah diperoleh dengan
ampisilin, eritromisin, atau trimetoprim-sulfametoksazol intravena. Sefalosporin dan fluoroquinolon tidak aktif
melawan L monocytogenes. Ampisilin plus gentamisin sering direkomendasikan untuk terapi, tetapi gentamisin
tidak memasuki sel inang dan mungkin tidak membantu mengobati infeksi Listeria. Trimethoprim-sulfamethoxazole
adalah obat pilihan untuk infeksi sistem saraf pusat pada pasien yang alergi terhadap penisilin.

ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
Erysipelothrix rhusiopathiae adalah basil gram positif yang menghasilkan koloni kecil berkilau transparan.
Itu mungkin -hemolitik pada agar darah. Pada noda Gram, kadang-kadang terlihat gram negatif karena mudah
berubah warna. Bakteri dapat muncul secara tunggal, dalam rantai pendek, secara acak, atau dalam filamen panjang
yang tidak bercabang. Morfologi koloni dan penampilan pewarnaan Gram bervariasi tergantung pada media
pertumbuhan, suhu inkubasi, dan pH. Erysipelothrix adalah katalase, oksidase, dan indol negatif. Ketika
Erysipelothrix ditanam pada agar-agar triple sugar iron (TSI), hidrogen sulfida diproduksi, mengubah pantat TSI
menjadi hitam.
 E rhusiopathiae harus dibedakan dari L monocytogen, Arcanobacterium pyogenes, dan A haemolyticum,
tetapi ketiga spesies ini adalah  -hemolitik dan tidak menghasilkan hidrogen sulfida ketika ditanam pada media TSI.
Lebih sulit untuk membedakan E rhusiopathiae dari aerotolerant lactobacilli; keduanya mungkin -hemolitik.
Mereka adalah katalase negatif dan resisten vankomisin (80% dari lactobacilli). Selain itu, beberapa jenis lactobacilli
menghasilkan H2S seperti E rhusiopathiae.
E rhusiopathiae didistribusikan pada hewan darat dan laut di seluruh dunia, termasuk beragam vertebrata dan
invertebrata. Ini menyebabkan penyakit pada babi domestik, kalkun, bebek, dan domba. Dampak paling penting
adalah pada babi, yang menyebabkan erysipelas. Pada manusia, erisipelas disebabkan oleh streptokokus kelompok
 -hemolitik dan jauh berbeda dari erisipelas babi. Orang-orang mendapatkan infeksi E rhusiopathiae dengan
inokulasi langsung dari hewan atau produk hewani. Orang-orang yang berisiko paling besar adalah nelayan,
penangan ikan, pekerja pemotongan hewan, tukang daging, dan lainnya yang memiliki kontak dengan produk
hewani.
Infeksi E rhusiopathiae yang paling umum pada manusia disebut erysipeloid. Ini biasanya terjadi pada jari-
jari dengan inokulasi langsung di lokasi luka atau lecet (dan telah disebut "segel jari" dan "jari paus"). Setelah 2-7
hari inkubasi, rasa sakit, yang bisa parah, dan pembengkakan terjadi. Lesi diangkat, dan warnanya berwarna ungu.
Nanah biasanya tidak ada di tempat infeksi, yang membantu membedakannya dari infeksi kulit stafilokokus dan
streptokokus. Erysipeloid dapat sembuh setelah 3-4 minggu atau lebih cepat dengan pengobatan antibiotik. Bentuk
infeksi klinis tambahan (keduanya jarang) adalah bentuk kulit difus dan bakteremia dengan endokardis.
Erysipelothrix sangat rentan terhadap penisilin G, obat pilihan untuk infeksi parah. Organisme ini secara intrinsik
resisten terhadap vankomisin.

Cek Konsep:
1. Baik L monocytogenes dan E rhusiopathiae yang tersebar luas di alam dapat menyebabkan penyakit yang
signifikan pada manusia.
2. L monocytogenes biasanya ditularkan melalui konsumsi makanan olahan yang terkontaminasi seperti daging
deli atau dari sayuran dan buah-buahan.
3. Setelah tertelan, organisme merekayasa fagositosisnya dengan berbagai jenis sel, dan mampu bertahan hidup
secara intra-seluler dan penyebaran sistemik, menghasilkan bakteriemia dan meningitis di antara pasien
dengan imunitas yang dimediasi sel yang berubah.
4. Erysipelothrix biasanya diperoleh dengan inokulasi langsung dari sumber yang terkontaminasi seperti skala
ikan yang menghasilkan erysipeloid, sejenis selulitis nodular.
5. E rhusiopathiae adalah unik di antara batang gram positif karena menghasilkan H2S pada miring TSI.

ACTINOMYCETES
Actinomycetes aerobik adalah kelompok besar, beragam basil gram positif dengan kecenderungan
membentuk rantai atau filamen. Mereka terkait dengan corynebacteria dan termasuk beberapa genera signifikansi
klinis seperti Mycobacteria (dibahas pada Bab 23) dan organisme saprofitik seperti Streptomyces. Ketika basil
tumbuh, sel-sel tetap bersama setelah pembelahan untuk membentuk rantai bakteri yang memanjang (lebar 1 m)
dengan cabang-cabang yang sesekali. Luasnya proses ini bervariasi dalam taksa yang berbeda. Hal ini belum
sempurna dalam beberapa actinomycetes rantai pendek, pecah setelah pembentukan, dan menyerupai difteri; yang
lain mengembangkan filamen substrat atau udara yang luas (atau keduanya); atau fragmen menjadi bentuk
coccobacillary. Anggota Actinomycetes aerobik dapat dikategorikan berdasarkan pewarnaan tahan asam.
Mycobacteria adalah organisme yang benar-benar positif asam-cepat; genus positif lemah termasuk Nocardia,
Rhodococcus, dan beberapa lainnya yang memiliki signifikansi klinis. Streptomyces dan Actinomadura, dua agen
yang menyebabkan mikotoksin aktinomikotik, adalah noda negatif asam-cepat.
R equi mungkin tampak basil setelah beberapa jam inkubasi dalam kaldu, tetapi dengan inkubasi lebih lanjut,
organisme tersebut menjadi berbentuk coccoid. Spesies Rhodococcus ini juga sering menghasilkan koloni berpigmen
setelah 24 jam inkubasi yang berkisar dari salmon pink ke merah. Organisme umumnya lemah asam-positif positif
ketika diwarnai dengan metode Kinyoun yang dimodifikasi. R equi kadang-kadang menyebabkan infeksi seperti
pneumonia nekrotikans pada pasien dengan penekanan kekebalan dengan imunitas yang diperantarai sel yang
abnormal (misalnya, pasien AIDS). R equi hadir di tanah dan di kotoran herbivora. Organisme ini kadang-kadang
menjadi penyebab penyakit pada sapi, domba, dan babi dan dapat menyebabkan infeksi paru-paru yang parah pada
anak kuda. Spesies lain dari beragam genus Rhodococcus hadir di lingkungan tetapi jarang menyebabkan penyakit
pada manusia.

NOCARDIOSIS
Genus Nocardia terus menjalani klasifikasi ulang taksonomi yang luas. Spesies baru terus diakui, dan
setidaknya 30 spesies telah terlibat sebagai penyebab infeksi pada manusia.
Spesies yang paling umum yang terkait dengan sebagian besar kasus infeksi manusia tercantum pada Tabel
12-1. Masing-masing bertanggung jawab atas berbagai penyakit, dan masing-masing spesies atau kompleks memiliki
pola kerentanan obat yang unik. Nocardia patogen, mirip dengan banyak spesies Nocardia non-patogen, ditemukan
di seluruh dunia dalam tanah dan air. Nocardiosis dimulai oleh inhalasi bakteri ini. Presentasi yang biasa adalah
sebagai subakut infeksi paru kronis yang dapat menyebar ke organ lain, biasanya otak atau kulit. Nocardiae tidak
ditularkan dari orang ke orang.

Morfologi dan Identifikasi

Spesies Nocardia bersifat aerob dan tumbuh di berbagai media. Selama beberapa hari hingga 1 minggu atau
lebih, mereka mengembangkan koloni yang menumpuk, tidak teratur, berlilin. Strain bervariasi dalam pigmentasi
mereka dari putih ke oranye ke merah. Bakteri ini adalah basil gram positif, katalase positif, dan sebagian asam-
cepat. Mereka menghasilkan urease dan dapat mencerna parafin. Nocardiae membentuk substrat bercabang luas dan
filamen udara yang terfragmentasi setelah pembentukan, memecah menjadi sel coccobacillary. Dinding sel
mengandung asam mikolik yang dirantai lebih pendek daripada Mycobacteria. Mereka dianggap asam cepat lemah,
yaitu, mereka menodai dengan pereaksi asam-cepat rutin (carbol-fuchsin) dan mempertahankan pewarna ini ketika
didekolorisasi dengan asam sulfat 1-4% daripada decolorant asam-alkohol yang lebih kuat. Spesies Nocardia
diidentifikasi terutama dengan metode molekuler seperti sekuensing gen 16S rRNA dan pembatasan polimorfisme
panjang fragmen (RFLP) analisis fragmen gen yang diamplifikasi seperti hsp atau secA.

Patogenesis dan Temuan Klinis

Dalam kebanyakan kasus, nocardiosis adalah infeksi oportunistik yang terkait dengan beberapa faktor risiko,
yang sebagian besar merusak respon imun yang dimediasi sel, termasuk pengobatan kortikosteroid, imunosupresi,
transplantasi organ, AIDS, dan alkoholisme. Nocardiosis dimulai sebagai pneumonia lobar kronis, dan berbagai
gejala dapat terjadi, termasuk demam, penurunan berat badan, dan nyeri dada. Manifestasi klinisnya tidak khas dan
menyerupai tuberkulosis dan infeksi lainnya. Konsolidasi paru dapat terjadi, tetapi pembentukan granuloma dan
kaseasi jarang terjadi. Proses patologis yang biasa adalah pembentukan abses (peradangan neutrofilik). Penyebaran
dari paru-paru sering melibatkan sistem saraf pusat, di mana abses berkembang di otak, yang mengarah ke berbagai
presentasi klinis. Beberapa pasien memiliki keterlibatan paru subklinis dan datang dengan lesi otak. Penyebaran juga
dapat terjadi pada kulit, ginjal, mata, atau di tempat lain.

Tes Laboratorium Diagnostik

Spesimen terdiri dari dahak, nanah, cairan tulang belakang, dan bahan biopsi. Apusan bernoda Gram
mengungkapkan basil gram positif, sel coccobacillary, dan filamen bercabang. Dengan pewarnaan tahan asam yang
dimodifikasi, sebagian besar isolat akan tahan asam. Spesies Nocardia tumbuh di sebagian besar media laboratorium.
Tes serologis tidak berguna. Seperti yang telah disebutkan, metode molekuler diperlukan untuk identifikasi tingkat
spesies, yang diperlukan untuk tujuan epidemiologis dan perawatan.
Pengobatan
Perawatan pilihan adalah trimethoprim-sulfamethoxazole, Jika pasien gagal untuk merespon, sejumlah
antibiotik lain telah digunakan dengan sukses, seperti amikacin, imipenem, minocycline, linezolid, dan cefotaxime.
Namun, karena pola kerentanan bervariasi berdasarkan spesies, pengujian kerentanan harus dilakukan untuk
memandu pendekatan pengobatan. Drainase bedah atau reseksi mungkin diperlukan.

Emerging Actinomycetes: Gordonia dan Tsukamurella

Anggota dari genera Gordonia dan Tsukamurella adalah bakteri positif asam-cepat yang dimodifikasi yang
menjadi lebih sering bertanggung jawab atas infeksi oportunistik di antara pasien yang dirawat dengan sistem imun
yang terkompromikan. Gordonia menghasilkan koloni oranye dan berkerut. Pada pewarnaan Gram, organisme
tampak berbentuk coryneform dan tidak bercabang. Ketika organisme ini pulih dari sumber nonsteril seperti dahak,
mereka mungkin keliru diabaikan sebagai flora normal atau kontaminan. Spesies Tsukamurella membentuk koloni
keputihan sampai jingga dan pada noda tampak batang yang panjang, lurus, dan terkadang melengkung. Anggota
kedua genera paling baik diidentifikasi dengan analisis asam lemak dinding sel atau sekuensing gen 16S rRNA.
Organisme ini telah dikaitkan dengan berbagai infeksi, termasuk infeksi luka pasca operasi, infeksi aliran darah
terkait kateter, drainase telinga, dan infeksi paru. Pengobatan didasarkan pada pengalaman anekdotal tetapi
membutuhkan pengangkatan kateter dan drainase abses. Untuk infeksi yang disebabkan oleh spesies Gordonia,
vankomisin, karbapem, aminoglikosida, fluoroquinolon, dan linezolid semuanya telah berhasil digunakan untuk
pengobatan. Dalam kasus infeksi Tsukamurella, kerentanan in vitro telah ditunjukkan dengan aminoglikosida,
sulfamethoxazole, fluorocquinolone, carbapenem, dan clarithromycin.

Cek Konsep:

1. Beberapa anggota kelompok besar aerobik Actino-mycetes termodifikasi dengan asam positif cepat, paling
umum Nocardia, Tsukamurella, dan Gordonia.
2. Spesies Nocardia bercabang, batang gram positif manik-manik ditemukan di tanah dan sumber lingkungan
lainnya yang menyebabkan penyakit sistemik terutama pada pasien immunocompro-mised.
3. Spesies Tsukamurella dan Gordonia lebih jarang diisolasi dan dikaitkan terutama dengan infeksi yang
didapat di rumah sakit.
4. Ketiga kelompok paling baik diidentifikasi setelah pemulihan pada media rutin dengan menggunakan
metode molekuler seperti sekuensing gen 16SrRNA.
5. Trimethoprim-sulfamethoxazole adalah obat pilihan untuk pengobatan infeksi Nocardia. Penggunaan agen
lain harus ditentukan oleh hasil uji kerentanan.

ACTINOMYCETOMA

Mycetoma (kaki Madura) adalah infeksi kronis terlokalisasi, progresif lambat, yang dimulai pada jaringan subkutan
dan menyebar ke jaringan yang berdekatan. Itu destruktif dan seringkali tanpa rasa sakit. Dalam banyak kasus,
penyebabnya adalah jamur tanah yang telah ditanamkan ke jaringan subkutan oleh trauma minor. Bentuk misetoma
ini dibahas pada Bab 45. Acticomycetoma adalah misetoma yang disebabkan oleh bakteri bercabang yang
berserabut. Granule actinomycetoma terdiri dari elemen jaringan dan basil gram positif dan rantai basiler atau
filamen (berdiameter 1 m). Penyebab paling umum dari actinomycetoma adalah Nocardia asteroides, Nocardia
brasiliensis, Streptomyces somaliensis, dan Actinomadura madurae. N brasiliensis mungkin cepat asam. Ini dan
actinomycetes patogen lainnya dibedakan dengan tes biokimia dan analisis kromatografi komponen dinding sel.
Actinomycetoma merespons dengan baik berbagai kombinasi streptomisin, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan
dapone jika terapi dimulai lebih awal sebelum kerusakan besar terjadi.

Seringkali siswa bingung dengan istilah actinomycetes dan actinomycosis. Yang pertama telah dijelaskan
sebelumnya; yang terakhir adalah infeksi yang disebabkan oleh anggota genus gram positif Actinomyces gram
negatif. Spesies actinomyces dan penyakit actinomycosis dijelaskan secara lebih rinci dalam Bab 21.

ULASAN PERTANYAAN

1. Tiga bulan lalu, seorang wanita berusia 53 tahun menjalani operasi dan kemoterapi untuk kanker payudara.
Empat minggu yang lalu, ia menderita batuk dahak yang kadang-kadang produktif. Sekitar 2 minggu yang lalu,
ia mencatat sedikit kelemahan tetapi progresif pada lengan dan kaki kirinya. Pada pemeriksaan dada, rales
terdengar dari punggung atas kiri ketika pasien bernapas dalam-dalam. Pemeriksaan neurologis
mengkonfirmasi kelemahan lengan dan tungkai kiri. Radiografi thoraks menunjukkan infiltrat lobus kiri atas.
Tomografi terkomputasi dengan kontras menunjukkan dua lesi di belahan kanan. Pewarnaan Gram dari
spesimen dahak purulen menunjukkan batang gram positif bercabang yang sebagian cepat asam. Manakah dari
organisme berikut ini yang menjadi penyebab penyakit pasien saat ini?
a. Actinomyces israelii
b. Corynebacterium pseudodiphtheriticum
c. Aspergillus fumigatus
d. Nocardia farcinica
e. Erysipelothrix rhusiopathiae

2. Obat pilihan untuk mengobati infeksi pasien ini (Pertanyaan 1) adalah

a. Penicillin G
b. Trimethoprim–sulfamethoxazole
c. Gentamicin
d. Amphotericin B
e. A third-generation cephalosporin

3. Sangat sulit untuk membedakan Erysipelothrix rhusiopathiae dari

a. Corynebacterium diphtheriae
b. Bacillus cereus
c. Actinomyces israelii
d. Nocardia asteroides
e. Lactobacillus species

4. Gerakan Listeria monocytogenes di dalam sel inang disebabkan oleh

a. Inducing host cell actin polymerization
b. The formation of pili (fimbriae) on the listeriae surface
c. Pseudopod formation
d. The motion of listeriae flagella
e. Tumbling motility

5. Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun menderita sakit tenggorokan yang parah. Pada pemeriksaan, eksudat
keabu-abuan (pseudomembrane) terlihat di atas amandel dan faring. Diagnosis banding faringitis parah seperti
ini termasuk infeksi streptokokus grup A, infeksi virus Epstein-Barr (EBV), faringitis Neisseria gonorrhoeae,
dan difteri. Penyebab faringitis anak laki-laki kemungkinan besar
a. Basil gram negatif
 b. Virus RNA indra positif beruntai tunggal
c. Coccus gram positif katalase positif yang tumbuh dalam kelompok
d. Basil gram positif berbentuk klub
e. Virus RNA untai ganda

6. Mekanisme utama dalam patogenesis penyakit anak laki-laki (Pertanyaan 5) adalah

a. Peningkatan bersih adenosin monofosfat siklik intraseluler
b. Aksi eksotoksin pirogenik (superantigen)
c. Tidak aktifnya esterase asetilkolin
d. Tindakan enterotoksin A
e. Tidak aktifnya faktor perpanjangan 2

7. Corynebacterium jeikeium adalah

a. Katalase negative
b. Gram negative
c. Seringkali tahan multi-obat
d. Motil
e. Umum tetapi tidak penting secara klinis

8. Manakah dari basil gram positif aerobik berikut yang dimodifikasi Fied-fast asam positif?
a. Nocardia brasiliensis
b. Lactobacillus acidophilus
c. Erysipelothrix rhusiopathiae
d. Listeria monocytogenes

9. Difteri kulit seperti yang terjadi pada anak-anak di daerah tropis biasanya
a. Tidak terjadi pada anak-anak yang telah diimunisasi dengan toksoid difteri
b. Secara klinis berbeda dari infeksi kulit (pioderma, impigo) yang disebabkan oleh Streptococcus
pyogenes dan Staphylococcus aureus
c. Juga umum di lintang utara
d. Menghasilkan kadar antitoksin pelindung pada sebagian besar anak pada saat mereka berusia 6-8
tahun
e. Menghasilkan kardiomiopati yang dimediasi toksin

10. Seorang nelayan berusia 45 tahun menanamkan pancing ke telunjuk kanannya. Dia mengangkatnya dan tidak
mencari terapi medis segera. Lima hari kemudian, ia mencatat demam, nyeri hebat, dan pembengkakan jari
tipe nodular. Dia mencari terapi medis. Nodul yang bercabang disedot, dan setelah 48 jam inkubasi, koloni
basil gram positif yang menyebabkan perubahan warna kehijauan agar-agar dan membentuk filamen panjang
dalam kultur kaldu dicatat. Penyebab paling mungkin dari infeksi ini adalah
a. Lactobacillus acidophilus
b. Erysipelothrix rhusiopathiae
c. Listeria monocytogenes
d. Rhodococcus equi
e. Nocardia brasiliensis

11. Reaksi biokimia yang berguna dalam identifikasi agen penyebab infeksi pada pertanyaan 10 adalah
a. Katalis positif
b. Tahan luntur asam menggunakan pewarnaan Kinyoun yang dimodifikasi
c. Hidrolisis esculin
d. Jatuh motilitas
e. Produksi H2S

12. Listeria monocytogenes seringkali merupakan patogen bawaan makanan

a. Dapat bertahan pada suhu 40C
b. Ini bertahan dalam kondisi pH rendah.
c. Ini bertahan di hadapan konsentrasi garam yang tinggi.
 d. Semua hal di atas benar.

13. Setelah pemulihan pada media laboratorium, Actinomycetes aerobik paling baik diidentifikasi oleh
a. Sistem otomatis yang digunakan di laboratorium
b. Biokimia klasik
c. Tes deteksi antigen seperti ELISA
d. Metode molekuler seperti sekuensing gen 16SrRNA

14. Manakah dari pernyataan berikut tentang Rhodococcus equi benar?

a. Ini ditularkan dari orang ke orang.
b. Ini menyebabkan TBC pada sapi.
c. Ini adalah penyebab yang jarang dari infeksi paru-paru pada manusia.
d. Menghasilkan pigmen hitam pada agar darah domba.

15. Seorang pasien yang dirawat di rumah sakit yang memiliki kateter kemih yang tinggal di dalam
mengembangkan demam, menggigil, nyeri suprapubik dan kesulitan membatalkan 48 jam setelah kateter
dilepas. Kandung kemihnya tampak terhambat, dan dia memiliki sel darah putih dan bakteri pada urinalisis.
Sistoskopi menunjukkan batu kandung kemih besar, dan kultur urin tumbuh lebih dari 10.000 CFU / mL gram
pendek yang tidak beraturan
a. Corynebacterium urealyticum
b. Nocardia brasiliensis
c. Actinomadura
d. Erysipelothrix

Jawaban
1. D 5. D 9. D 13. D
2. B 6. E 10. B 14. C
3. E 7. C 11. E 15. A
4. A 8. A 12. D

REFERENSI
Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr: Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on
current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006;9:259–282.
Centers for Disease Control and Prevention: Multistate outbreak of listeriosis associated with Jensen Farms cantaloupe—
United States, August–September 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1357-1358.
Conville PS, Witebsky FG. Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Actinomadura, Streptomyces, and other aerobic
Actinomycetes. In Versalovic J, Carroll KC, Funke G, et al (editors). Manual of Clinical Microbiology, 9th ed.
ASM Press, 2011.
Deng Q, Barbieri JT: Molecular mechanisms of the cytotoxicity of ADP-ribosylating toxins. Annu Rev Microbiol
2008;62:271–288.
Drevets DA, Bronze MS: Listeria monocytogenes: epidemiology, human disease, and mechanisms of brain invasion.
FEMS Immunol Med Microbiol 2008;53:151–165.
Freitag NE, Port GC, Miner MD: Listeria monocytogenes—from saprophyte to intracellular pathogen. Nat Rev
Microbiol 2009;7:623–628.
Funke G, Bernard KA: Coryneform gram-positive rods. In Versalovic J, Carroll KC, Funke G, et al (editors).
Manual of Clinical Microbiology, 10th ed. ASM Press, 2011.
Funke G, von Graevenitz A, Clarridge JE 3rd, Bernard KA: Clinical microbiology of coryneform bacteria. Clin
Microbiol Rev 1997;10:125.
MacGregor RR: Corynebacterium diphtheriae. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Mandell, Douglas,
and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier, 2010.
Neal SE, Efstratiou A; DIPNET; International Diphtheria Reference Laboratories: International external quality
assur- ance for the laboratory diagnosis of diphtheria. J Clin Microbiol 2010;47:4037–4042.
Reboli AC, Farrar WE: Erysipelothrix rhusiopathiae: An occu- pational pathogen. Clin Microbiol Rev
1989;2:354.
Sorrell TC, Mitchell DH, Iredell JR: Nocardia species. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Mandell, Douglas,
and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier, 2010.