FORMULIR PENCATATAN KARTU STATUS

Nama Anak

Jenis Kelamin

Umur (bulan)

Nomor Pendaftaran
L

Nama Orang Tua (Ayah)

Nama Orang Tua Ibu

Kontrasepsi yg di
pakai

Desa/Kelurahan

Alamat

Tanggal Masuk
Kembar

Rujukan dari

: Masyarakat

Jumlah Anggota
Keluarga

Rumah Tangga di Data

Untuk mendapat
makanan

Berat badan (Kg)

PB / TB (Cm)

Kriteria Masuk

Diare
Muntah
Batuk
Nafsu Makan
Masalah Lain

:
:
:
:
:

LSM

Posyandu

Puskesmas
Jarak dari rumah ke TFC

DISTRIBUSI BANTUAN MAKANAN

Jika ya, kapan terakhir
Ya
Tidak
menerima bantuan
makanan ?
HASIL PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI PADA SAAT MASUK
BB / PB atau BB/TB
(z-score)
LILA
Lainnya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

RIWAYAT PENYAKIT
Buang Air Besar (x/hari)
Buang Air Kecil
Jika Oedema, sudah lama ?
Masih diberi ASI

< 30

30-39

PEMERIKSAAN FISIK
40-49
> 50

Normal

Cekung

Ya
Ya
Ya
Ya

Nafas (x/menit)

Suhu (C)

Mata

Telinga

Kelenjar Getah
Bening

Tidak ada

Leher

Ketiak

Lipatan
Paha

Perubahan Kulit

Tidak ada

Skabies

Lecet

Luka

Normal

Kotoran
Keluar Cairan

ARTU STATUS

endaftaran

ang Tua (Ayah)

urahan

:
:
: Ya

Tidak

Kambuh

ak dari rumah ke TFC

KANAN
apan terakhir
a bantuan

PADA SAAT MASUK

atau BB/TB

:
:
:
:
:
:
:

1-3
Ya

Ya

Ya

4-5

>5
Tidak
Tidak

K
Tarikan dinding
dada
Telapak Tangan
Pucat
Dehidrasi
Mulut

Ya

: Tidak
: Normal

Cacat

Ya

Tangan dan Kaki

: Normal

TELAGA,

Tidak
Tidak
Sedang
Luka

Berat
Jamur

Tidak
Dingin

2016
TPG / PERAWAT TFC

DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER TF

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Ayah / Ibu
Alamat
Pekerjaan Ayah / Ibu

:
:
:
:
:
:

ANAMNESA AWAL
Apakah ada kejang, sesak napas, kaki / tangan dingin
Muntah / Diare
:
x/hari
(Kejadian mata cekung yang baru saja muncul
Saat terakhir kencing
Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin)
ANAMNESA LANJUTAN
Berat Badan Lahir
:
kg
Pemberian ASI sejak kapan serta sampai dengan
Pemberian Makanan Pendamping Asi (MP-ASI)
Jumlah konsumsi makanan dan cairan dalam sehari :
Makanan
:
Cairan
:
Kebiasaan makan sebelum sakit :
Pagi
:

Snack

Siang

Snack

Malam

Snack

Kontak dengan penderita campak/tuberkulosis

:
Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir
:
Kejadian dan penyebab kematian pada kakak/adik
:
Riwayat tumbuh kembang/perkembangan psikomotor
:
Tersenyum spontan
Tengkurap
Duduk
Menjimpit
berjalan sendiri
mengucap 4-6 kata
Menyebut nama sendiri
Bermain dengan anak lain
Status Imunisasi
:
PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan
TB / PB
Suhu
Denyut nadi
Pernafasan

:
:
:
:
:

Kg
Cm
C
x/menit
x/menit

KEADAAN UMUM (TANDA BAHAYA & TANDA PENTING )

LETARGIS
: ADA / TIDAK ADA
RENJATAN / SYOK
: ADA / TIDAK ADA
DIARE/MUNTAH/DAN ATAU DEHIDRASI
: ADA / TIDAK ADA
PENYAKIT PENYULIT
1. MATA
Bercak Bitot's
Nanah / Peradangan
Kekeruhan pada kornea
Ulkus pada kornea
2. KULIT

:
:
:
:

Ada
Ada
Ada
Ada

/
/
/
/

tidak
tidak
tidak
tidak

Hipomigmentasi/Hiperpigmentasi
Deskuamasi (Kulit mengelupas)
Lesi Ulserasi eksudatif
Infeksi sekunder

:
:
:
:

Ada
Ada
Ada
Ada

/
/
/
/

tidak
tidak
tidak
tidak

3. DIARE PERSISTEN

: Ada / tidak

4. ANEMIA BERAT

: Ada / tidak

5. KECACINGAN

: Ada / tidak

KUESIONER TFC

Berdiri
mengucap 4-6 kata

6. TBC PARU

: Ada / tidak

7. MALARIA

: Ada / tidak

STATUS GIZI
BB/TB-PB (Z-SCORE)
EDEMA

:
SD (..%)
: Ada / tidak

DIAGNOSA
PENYAKIT
STATUS GIZI

:
:

KONDISI

I
II
III
IV
V

:
:
:
:
:

Renjatan (syok), Letargis, Muntah dan atau diare atau dehidrasi.

Letargis, Muntah dan atau diare atau dehidrasi.
Muntah dan atau diare atau dehidrasi
Letargis
TIDAK ADA Renjatan (syok), Letargis, Muntah dan atau diare / dehidrasi

TINDAKAN
1. FASE STABILISASI Rencana ( I, II, III, IV, V )
Jam I
Jam II
10 Jam berikutnya dan seterusnya
2. FASE TRANSISI
HARI I
HARI II
HARI III dan seterusnya
3. FASE REHABILITASI
BB < 7 Kg
:
BB > 7 Kg
:
MAKANAN : Menu sehari sesuai dengan kondisi
4. MONITORING
Pernafasan
Denyut Nadi
Produksi Urine
Frekuensi BAB
Frekuensi Muntah
Tanda Dehidrasi
Asupan RESOMAL
Asupan F 75, F 100

:
:
: ada / tidak ada
:
:
: ada / tidak ada
:
:

PENGOBATAN
Antibiotika
Obat Luar
Vitamin
Mineral

:
:
:
:

x/menit
x/menit
x/hari
x/hari
ml
ml

Cotrimaxozole, Amoxycilin, dll (..)

Salep, Tetes mata ( .)
A, C, B - Complex, Asam Folat, dll (.)
Mineral Mix, Fe, Zn, dll (..)

STIMULASI DAN PERSIAPAN PULANG

Fisioterapi
Konseling pada orang tua/pengasuh tentang cara memberi makan anak
Demontrasi memasak, dll
FASE TINDAK LANJUT
PMT - Pemulihan lanjutan di Posyandu / Puskesmas
Kontrol / kunjungan paska perawatan
KUNJUNGAN
TGL
BB
I

TB

Jenis PMT-P

II
III
Cat :

Petugas Yang Bertanggung Jawab

are / dehidrasi

.)

TTD

rtanggung Jawab

..)

FOLLOW UP PASIEN TFC

Nama
Umur
BB / TB Masuk
Status Gizi
HARI / TGL

:
:
:
:
SB

BB

PERAWAT

ASIEN TFC
Alamat
Penyakit Penyerta

GIZI

:
:

KET

HARI / TGL

SB

BB

PERAWAT

GIZI

GIZI

KET

TANGGAL

JAM

RIWAYAT SAKIT

TENSI / SB/ NADI

THERAPY / INTRUKSI

PARAF
DOKTER

DATA PRIBADI
KONSELING GIZI
NAMA ANAK

Nomor Register

Nama Orang Tua

Alamat

DATA KELAHIRAN
Tanggal Lahir

:
:

Umur Kehamilan

Kelahiran Tunggal/Kembar ?

Hasil Pengukuran bayi saat lahir :

Berat lahir
Kelahiran ke

(kg)

panjang badan

Lingkar kepala

Tanggal lahir adik kandung berikutnya

PEMBERIAN MAKAN

(cm)

Umur pertama kali diberikan makanan atau minuman lain ( MP - ASI )

Umur berhenti menyusu
Peristiwa penting yang mempengaruhi pertumbuhan anak ( tanggal )

( Misalnya kematian / perceraian orang tua, kematian saudara kandung umur < 5 tahun )

Telaga,

Petugas Kons

I
ZI

ingkar kepala

(cm)

< 5 tahun )

Petugas Konseling

2016

CATATAN PEMBERIAN KONSE

Tanggal Lahir :

Tanggal
Konseling

Umur hari ini

(bulan penuh )

Hasil pengukuran (catat pada kolom

dibawah ini lalu plot dalam grafik )
Berat Badan Panjang /
( kg )
Tinggi ( cm )

IMT

Alasan
pengamat

N KONSELING

Alasan berkunjung, hasil

pengamatan dan nasihat yang
diberikan

CATATAN HASIL KONSELING

Pemberian Makan : Catat riwayat pemberian makan, masalah yang ada, konseling yang dibe

g yang diberikan