STATUS KOGNITIF ( SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESIONNARE )

Pertanyaan

Jawaban
Betul
Salah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tanggal Berapa Hari ini ?

Hari apakah hari ini?
Apakah nama tempat ini?
Berapa no. Telpon rumah anda?
Berapa usia anda?
Kapan anda lahir?
Siapakah nama presiden sekarang?
Siapakan
nama
presiden
sebelumnya?
9. Siapakah nama ibu anda?
10. 5+6 adalah

STATUS DEPRESI ( PENGUKURAN DENGAN SKALA DEPRESI )

Pertanyaan

penyesuaia
n
1. Apakah anda pada dasarnya puas Tidak
dengan kehidupan anda?
2. Sudahkah
anda
meninggalkan Ya
aktivitas dan minat anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda Ya
kosong?
4. Apakah anda sering bosan?
Ya
5. Apakah anda mempunyai semangat Tidak
setiap waktu?
6. Apakah anda takut sesuatu akan Ya
terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia setiap Tidak
waktu?
8. Apakah anda merasa jenuh?
Ya
9. Apakah anda merasa lebih suka Ya
tinggal di rumah pada malam hari,
dari pada pergi melakukan sesuatu
yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda Ya
lebih banyak mengalami masalah
dengan ingatan anda daripada yang
lainnya?
11. Apakah
anda
berfikir
sangat Tidak
menyenangkan hidup sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna Ya
saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi Tidak
saat ini?
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada Ya
harapan lagi?
15. Apakah anda berfikir banyak orang Ya
yang lebih baik dari anda?

Skala Kecemasan HARS

Jawaba
n

No Pertanyaan
1

Jawaban
0 1 2

Perasaan cemas:
a. Kecemasan
b. Firasat buruk,
c. Takut akan pikiran sendiri,
d. Mudah tersinggung.
Ketegangan:
a. Merasa tegang, Lesu
b. Tidak dapat istirahat tenang,
c. Mudah terkejut,
d. Gemetar
Ketakutan :
a. Ketakutan pada gelap,
b. Ketakutan ditinggal sendiri,
c. Ketakutan pada orang asing,
d. Ketakutan pada binatang besar,
e. Ketakutan pada keramaian lalu lintas.
Gangguan tidur:
a. Sukar untuk tidur,
b. Terbangun malam hari,
c. Tidur tidak nyenyak,
d. Bangun dengan lesu
e. Mimpi buruk.
Gangguan kecerdasan:
a. Sukar konsentrasi,
b. Daya ingat buruk,
c. Daya ingat menurun.
Perasaan depresi:
a. Kehilangan minat,
b. Sedih,
c. Bangun dini hari,
d. Kurangnya kesenangan pada hoby,
e. Perasaan berubah sepanjang hari.
Gejala somatik:
a. Nyeri pada otot,
b. Kaku,
c. Kedutan otot,
d. Gigi gemeretak,
e. Suara tidak stabil.
Gejala sensorik:
a. Perasaan di tusuk-tusuk,
b. Penglihatan kabur,
c. Muka merah
d. Pucat
e. Merasa lemah
3

Gejala kardiovaskuler:
a. Takikardi,
b. Nyeri di dada,
c. Denyut nadi mengeras
d. Detak jantung hilang sekejap.
10 Gejala pernapasan:
a. Rasa tertekan di dada,
b. Perasaan tercekik,
c. Sering menarik napas panjang
d. Merasa napas pendek.
11 Gejala gastrointestinal:
a. Sulit menelan,
b. Mual,
c. Perut melilit,
d. Gangguan pencernaan,
e. Nyeri lambung sebelum dan sesudah
makan.
12 Gejala urogenital:
a. Sering kencing,
b. Tidak dapat menahan kencing,
c. Amenorrhoe,
d. Masa haid berkepanjangan atau
pendek,
e. Haid beberapa kali dalam sebulan,
13 Gejala vegetatif :
a. Mulut kering,
b. Mudah berkeringat,
c. Muka merah,
d. Bulu roma berdiri,
e. Pusing atau sakit kepala.
14 Perilaku sewaktu wawancara:
a. Gelisah,
b. Jari-jari gemetar,
c. Mengkerut kan dahi atau kening,
d. Muka tegang,
e. Tonus otot meningkat.
Total Skor
Cara Penilaian HARS
Skor 4 = Sangat berat (Semua
Dengan sistim scoring yaitu :
Gejala)
Skor 0 = Tidak ada gejala
Jumlah skor bila :
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor < 6
= Tidak ada kecemasan
Skor 2 = Sedang ( Satu atau dua
Skor 6-14
= Kecemasan Ringan
gejala)
Skor 15 27 = Kecemasan sedang
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor > 27
= Kecemasan Berat

Pengkajian Skala Jatuh ( Skala Morse)

No
1
2
3

4
5

PENGKAJIAN
SKALA NILAI
Riwayat jatuh:
Tidak 0
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya
25
Diagnosa sekunder:
Tidak 0
Apakah pasien memiliki
Ya
15
lebih dari satu penyakit?
Alat Bantu jalan:
Bed rest/ dibantu perawat
0
Kruk/ tongkat/ walker
15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar
30
(kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: apakah saat ini pasien
Ya
0
terpasang infus?
Tidak
20
Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga)
10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)
20
Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya
0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
15

TOTAL
NILAI
Keterangan :
0 24
: Tidak berisiko (Perawatan dasar)
25 50
: Risiko rendah (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 51
: Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

Pengkajian Keseimbangan Berg

No

Data

Skor (0-4)

1.

2.
3.

Berdiri tanpa bantuan

Duduk tanpa bersandar dengan kaki bertumpu ke
lantai

4.
Duduk dari posisi berdiri
5.
Berpindah tempat
6.
Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
7.
8.

Berdiri tanpa bantuan dengan kaki dirapatkan

Menjangkau kayu/ sedotan dengan tangan lurus ke
depan pada posisi berdiri

9.
Mengambil barang di lantai dari posisi berdiri
10. Menengok ke belakang melewati bahu kiri dan
kanan ketika berdiri
11.
Berputar 360 derajat
12. Menempatkan kaki bergantian pada anak tangga/
bangku kecil
ketika berdiri
13.
Berdiri dengan satu kaki di depan kaki lain
14.
Berdiri dengan satu kaki
Total
Keterangan : Keseimbangan cukup
Keterangan :
0-20 harus menggunakan kursi roda
21-40 keseimbangan cukup
41-56 keseimbangan baik