STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Jonathan Wiradinata

NIM

: 11.2015.134

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. GFK

Agama

: Islam

Tanggal lahir : 17 Januari 2012

Suku bangsa

: Jawa

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat

: Karangdowo RT 01/RW 06

Pendidikan

Tanggal masuk: 17 Mei 2016

(4 tahun 4 bulan)

: Belum sekolah

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.MK

Ibu : Ny. FA

Usia : 35 tahun

Usia : 28 tahun

Pendidikan : SLTA

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (Ayah pasien)

Tanggal : 17 Mei 2016

Pukul 17.00 WIB

Keluhan Utama

: Sesak

Keluhan Tambahan : batuk, pilek, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu SMRS, ayah pasien mengatakan anaknya batuk kering tidak berdahak
disertai dengan pilek dengan ingus yang encer berwarna bening. Batuk dirasakan terus menerus
sepanjang hari. Selain itu badan pasien juga dirasakan agak demam tidak terlalu tinggi. Ayah

pasien memberikan obat penurun panas, dan panas menjadi turun. Nafsu makan dan minum
pasien masih baik. Riwayat sesak, suara serak tidak dikeluhkan.
Pukul 3 subuh SMRS, pasien kembali batuk berdahak namun tampak sulit dikeluarkan
dan pilek tapi tidak diserti demam. Batuk disertai dengan sesak dan membuat dada pasien terasa
sakit jika bernapas dan mengganggu aktivitas pasien seperti pasien merasa sulit untuk tidur.
Jika bernafas, akan terdengar suara ngik-ngik dari pasien tetapi pasien tidak bernapas dengan
menggunakan cuping hidung. Pasien cenderung lebih rewel pada saat berbaring ketika
serangan sesak terjadi dan lebih suka duduk atau digendong oleh ayahnya. Ayah pasien
mengatakan bahwa anaknya pada sore hingga malam hari bermain hingga kecapean. Ayah
pasien memutuskan untuk menguap anaknya, dan hasilnya pasien muntah dengan
mengeluarkan dahak bewarna bening. Setelah di uap, keadaan pasien tetap tidak membaik
sehingga pagi hari pasien dibawa ayahnya ke poli spesialis anak dan di rawat di rumah sakit.
Keluhan bibir kebiruan di sekitar mulut tidak ada. Ayah pasien mengatakan nebulizer yang
biasa digunakan jika pasien batuk terus menerus dan sesak yang berat adalah combivent, dan
kalau hanya batuk ringan digunakan pulmicort serta ventolin. Keluhan sesak, batuk dan pilek
bertambah parah jika terpapar dengan udara dingin seperti cuaca saat hujan, pasien kecapean,
dan terkena alergen. Tetapi keadaan akan membaik bila diberi air hangat atau di uap.
Hari ini di Rumah Sakit Mardi Rahayu bangsal Maranatha I tempat pasien dirawat,
Pasien tampak lemas dan dengan terpasang alat nebulizer. Ayah pasien mengatakan Sesak,
batuk dan pilek anak dirasakan mulai berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ayah pasien mengatakan kalau anaknya memiliki riwayat sesak yang sudah
berlangsung selama 2 tahun dan beberapa bulan terakhir serangan sudah berkurang oleh karena
pengobatan, hanya terjadi kurang lebih 1 kali dalam sebulan. Pasien memiliki alergi terhadap
cuaca dingin, es, debu, tungau, jamur, kapuk, bulu, beras, terigu, teh, cokelat, kacang tanah,
dan wortel. Pasien juga memiliki alergi terhadap antibiotik seperti obat clabat (amoksisilin,
asam klavulanat) yang jika diminum pasien akan langsung diare.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah, 1 saudara perempuan dari pihak ayah, ibu dari pihak ayah, 1 saudara perempuan
dari ibu memiliki riwayat asma.

Hal 1

Silsilah Keluarga (Family tree)

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : bidan
Penyakit kehamilan

: tidak ada

Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir: 3200 gram

Panjang badan lahir: 50 cm
Lingkar kepala: ayah tidak tahu
Saat lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif, bayi kemerahan.
Kelainan bawaan: tidak ada
Nilai APGAR tidak tahu

Tempat kelahiran

: Rumah sakit

Penolong persalinan : dokter spesialis kandungan

Cara persalinan

: Normal pervaginam

Masa getasi

: ayah lupa secara pasti usia gestasinya, tetapi 9 bulan

Riwayat Nutrisi
Nutrisi

: ASI sejak lahir hanya sampai usia 1 bulan, diteruskan dengan susu formula.
Bubur bayi mulai diberikan usia 6 bulan. Makanan yang sekarang dimakan adalah
susu formula nasi, lauk, dan sayur. Pasien makan 3-4 kali sehari dengan nafsu
makan yang baik. Kualitas dan kuantitas nutrisi pasien dinilai baik oleh ayahnya.

Hal 2

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT

Polio

Campak

Hepatitis B

Kesan: imunisasi dasar lengkap, dilakukan di bidan

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Tersenyum

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 9 bulan

Berdiri

: 13 bulan

Berjalan

: 13 bulan

Berlari

: 16 bulan

Kesan

: Tumbuh kembang anak baik sesuai usianya

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 17 Mei 2016, Pukul: 17:25 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Anak lemah terpasang nebulizer

Tanda vital

Tekanan darah

: tidak diukur

Frekuensi nadi

: 115 kali/menit

Frekuensi nafas : 36 kali/menit

Suhu tubuh

: 36,20C axilla

Saturasi oksigen : 98%

Hal 3

Data Antropometri
Berat badan

: 14.8 Kg

Tinggi badan

: 105,0 cm

Lingkar kepala : 50,2 cm

Lingkar Lengan : 15,1 cm
Weight for Age (WHO)

BBMedian
|Median(2 SD 2 SD)|
14.817

= |17
=

15|

2.2
2

= - 1.1 SD
Height for age (WHO)
=

PBMedian
|Median(2 SD 2 SD)|
105 105.6

= |105.6
=

101.2|

0.6
4.4

= - 0.1 SD
Weight for Height (WHO)
=

BBMedian
|Median(2 SD 2 SD)|
14.8 16.8

= |16.8
=

15.5|

2
1.3

= - 1.5 SD
Kesan: Gizi baik

Hal 4

Kepala
Bentuk dan ukuran

: normocephal, deformitas (-)

Rambut dan kulit kepala

: rambut warna hitam, tidak mudah rontok, kulit kepala lembab

Mata

: mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

konjungtiva hiperemis -/-, pupil isokor, diameter 2mm/2mm

Telinga

: normotia, sekret -/-, serumen -/-

Hidung

: normosepta, deformitas (-), sekret -/-, mimisan -/-, pernafasan

cuping hidung -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan, sianosis (-)

Mulut :
Lidah

: lidah kotor (-)

Tonsil

: T1-T1 tenang

Faring

: mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher
Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

Thorax
Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal

minimal, Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa, teraba
ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS V.

Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing +/+, ronkhi -/Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, tidak tegang, nyeri tekan (-)

Palpasi

: supel

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba
Hal 5

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normoperistaltik

Genitalia laki-laki

: tidak tampak kelainan

Anus

: perianal rash (-)

Kulit

: tidak ikterik, turgor kulit baik

Extremitas (lengan & tungkai):

Akral hangat
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : tidak ada kelainan
CRT

: < 2 detik

Tulang belakang : lurus, deformitas (-)

Kekuatan:

Edema:

+5

+5

+5

+5

Sensori:

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis

: (+)

Refleks Patologis

: (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab darah tanggal 17 May 2016
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Darah rutin
Hemoglobin

13,1

g/dl

10,8-12,8

Leukosit

18,61

Ribu

5-14,5

Hematokrit

35.60

34-40

Trombosit

464

Ribu

217-497

Hal 6

RESUME
Anak laki-laki usia 4 tahun 4 bulan datang ke poli spesialis anak dengan keluhan sesak
sejak kemarin pagi. Satu minggu SMRS, ayah pasien mengatakan anaknya batuk kering tidak
berdahak dan pilek dengan ingus encer berwarna bening. Batuk dirasakan terus menerus
sepanjang hari. Pasien juga agak demam tidak terlalu tinggi. Ayah pasien memberikan obat
penurun panas, dan panas menjadi turun. Nafsu makan dan minum pasien masih baik.
Pukul 3 subuh SMRS, pasien kembali batuk berdahak namun sulit keluarkan dan pilek
tapi tidak disertai demam. Batuk disertai sesak yang membuat dada pasien terasa sakit jika
bernapas dan mengganggu aktivitas pasien seperti pasien sulit untuk tidur. Pasien cenderung
lebih rewel ketika dibaringkan daripada duduk ataupun digendong oleh ayahnya saat serangan.
Jika bernafas, akan terdengar suara ngik-ngik dan tidak disertai dengan nafas cuping hidung.
Pada sore hingga malam hari, anak bermain hingga kecapean. Ayah pasien memutuskan untuk
menguap anaknya, dan hasilnya pasien muntah dengan mengeluarkan dahak bewarna bening.
Setelah di uap, keadaan pasien tetap tidak membaik sehingga pagi hari pasien dibawa ayahnya
ke poli spesialis anak dan di rawat di rumah sakit. Keluhan bibir kebiruan di sekitar mulut tidak
ada. Nebulizer yang biasa digunakan jika pasien batuk terus menerus dan sesak yang berat
adalah combivent, dan kalau ringan digunakan pulmicort serta ventolin. Keluhan sesak, batuk
dan pilek bertambah parah jika terpapar dengan udara dingin seperti cuaca saat hujan, pasien
kecapean, dan terkena alergen. Tetapi keadaan akan membaik bila diberi air hangat atau di uap.
Hari ini, ayah pasien mengatakan batuk, sesak dan pilek anak berkurang.
Pasien sudah mengalami sesak yang sudah berlangsung selama 2 tahun dan beberapa
bulan terakhir serangan sudah berkurang oleh karena pengobatan, hanya terjadi kurang lebih 1
kali dalam sebulan. Pasien memiliki alergi terhadap cuaca dingin, es, debu, tungau, jamur,
kapuk, bulu, beras, terigu, teh, cokelat, kacang tanah, dan wortel. Pasien juga memiliki alergi
terhadap antibiotik seperti obat clabat (amoksisilin, asam klavulanat) yang jika diminum pasien
akan langsung diare. Ayah, kakak pasien, nenek dari pihak ayah, saudara perempuan dari ibu
memiliki riwayat asma.
Berdasarkan pemeriksan fisik, anak terlihat tampak lemas, terpasang nebulizer. Frekuensi
nadi 115 kali/menit, frekuensi nafas 36 kali/menit dan suhu tubuh 36.20C, saturasi oksigen
98%, nafas cuping hidung (-/-), sekret hidung (+/+), bibir sianosis (-). Pada pemeriksaan fisik
paru retraksi suprasternal minimal, suara nafas vesikular, wheezing (+/+), ronki (-/-). Jantung:
BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen: supel, BU(+). Pemeriksaan penunjang
terdapat leukositosis (18.610/uL)

Hal 7

DIAGNOSIS BANDING
A. Sesak
1. Asthma attack derajat sedang
2. Bronkiolitis
3. Bronkopneumonia
4. Bronchitis akut
B. Gizi baik

DIAGNOSIS KERJA
1. Asthma attack derajat sedang
2. Gizi baik

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit, diff count

Penilaian status alergi dengan uji kulit atau IgE spesifik

Foto thoraks

Peak Flow Meter / Spirometri

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
1. Infus KaEn 3A
Kebutuhan cairan I = 10 x 100cc = 1000cc
Kebutuhan cairan II = 4.8 x 50cc = 240cc
Tanda dehidrasi dan kenaikan suhu tubuh tidak ada
Total kebutuhan cairan = 1000 cc + 240 cc = 1240 cc
Tetesan infus yang diberikan : (1240 x 20)/(24 x 60) = 17 tpm
2. Inj. Methyl prednisolone 0.5 1 mg/KgBB 2 x 31,75 mg dalam NaCl 0.9% 100cc
3. Nebulizer : Combivent (Salbutamol Sulphate 3.01 mg & Ipratropium Bromide 0.5
mg) 3 x /hari
: Flixotide [Fluticasone Propionate (1 mg/2 ml)] 3 x /hari
4. Puyer : Salbutamol Sulphate 0.1 0.15 mg/KgBB oral 2x 1,5 mg
: Methyl prednisolone 0.5 1 mg/KgBB oral 2 x 1 mg

Hal 8

Non medikamentosa
1. Tirah baring
2. O2 nasal canul 2L/menit
3. Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi.

EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan perjalanan
penyakit ini.

Menghindari faktor-faktor pencetus asma

Memberikan pengetahuan kepada keluarga mengenai penggunaan nebulizer apabila

serangan asma sewaktu-waktu dapat kembali.

Apabila serangan asma tidak dapat ditangani sendiri dan mengganggu aktivitas, segera
bawa anak ke dokter terdekat.

PROGNOSIS
-

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad malam

Hal 9

FOLLOW UP
18 Mei 2016 15:00
S : Sesak (-), batuk (+) sedikit dahak, pilek (+), sesak tidak mengganggu aktivitas
O : Keadaan umum

: anak tampak sehat, aktif

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: tidak diukur

Nadi

: 102 x /menit

Nafas

: 26 x/menit

Suhu

: 36,2

SaO2

: 99%

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-/-), secret (+/+) minimal

Bibir

: Sianosis (-)

Thorax

: Retraksi sela iga (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, wheezing (+/+) minimal , ronki (-/-)

Laboratorium

: Hb: 13,9 g/dL, Ht: 36,8%, Leukosit: 9.610 , Trombosit: 431.000

A : Asthma attack derajat sedang, gizi baik

P : Nebulizer : Combivent (Salbutamol Sulphate 3.01 mg & Ipratropium Bromide 0.5 mg)
3 x /hari

: Flixotide [Fluticasone Propionate (1 mg/2 ml)] 3 x /hari

: Puyer

: Salbutamol Sulphate 0.1 0.15 mg/KgBB oral 2x 1,5 mg

: Methyl prednisolone 0.5 1 mg/KgBB oral 2 x 1 mg

: Boleh pulang

Hal 10