Tanggal pengkajian

: 21 juni 2016

Tanggal masuk : 18 juni 2016

Ruangan

: Melati

No.Reg

Diagnosis Medis

: Obs dyspneu, Susp. CHF

: 720844

A. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. M

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Umur

: 74 th

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Rejang

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Argamakmur

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
Pasien datang ke Rs. M.yunus ke ruang igd dengan keluhansesak napas (rr : 28x/m)
sejak 1 hari yang lalu dengan tambhan batuk berdahak.
b. kronologis keluhan
a). Faktor pencetus: batuk berdahak
b). Faktor memberat/meringankan: berat jika pasien tidur telentang/ringan jika semi
fawler
c). Timbulnya keluhan : perlahan
d). Upaya mengatasi: pasien minum obat berupa ambroxol, 3x1, cefadroxal 2x500 mg
e). Keluhan lain : nyeri dada

c. kondisi saat dikaji

Pada tanggal 21 juni 2016 keadaan pasien terlihat sesak dan terpasang O2 (nasalkanul)
dan nyeri dada sebelah kiri dengan skala nyeri 2
2. riwayat kesehatan masa lalu
a). Riwayat alergi : tidak ada
b). Riwayat dirawat di RS : pasien mengatakan sudah 3x masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama.
c). Riwayat penakit lain : tidak ada
3. riwayat psikososial dan spiritual
a. adakah orang terdekat dengan pasien : istri dan anak
b. pola komunikasi keluarga : baik
c. dampak penyakit pasien terhadap keluarga : pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya
dan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarganya
4. pola kebiasaan
a. pola nutrisi
saat ini pasien mendapatkan diet bubur kasar, pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan
baik dengan frekuensi makan 3x sehari. Pada saat dikaji pasien mengatakan hanya
menghabiskan 5 sendok makan dan minum hanya 2 gelas.
b. pola eliminasi
pasien mengatakan BAK sebelum sakit 3-4x sehari sedangkan di rumah sakit tidak menentu
dengan jumlah 500cc dengan warna kuning pekat. Sedangkan BAB pasien mengatkan
sebelum sakit hanya 1x perhari dengan warna kuning, sedangkan di rumah sakit pasien
mengatakan tidak menentu dengan warna kecoklatan.
c. pola personal hygiene
sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x perhari pagi dan sore, sedangkan di rumah sakit
pasien tidak pernah mandi hanya di lap pagi dan sore hari, sedangkan oral hygiene sebeum
sakit hanya 1x perhari sedangkan di rumah sakit tidak pernah oral hyigene.
d. pola tidur dan istrahat
pasien mengatakan lama tidur siang 2 jam dan malam selama 8 jam sedangkan di rumah sakit
pasien mengatakan tidak pernah tidur siang dan tidur malam hanya 6 jam dna itupun sering
terbangun.
e. pola aktivitas

sebelum sakit pasien mengatakan bekerja selama 8 jam (08.00-16.00 WIB) sedangkan di
rumah sakit tidak melakukan aktivitas jika melakukan aktivitas pasien sesak.
f. kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
pasien mengatakan sebelum sakit merokok 2-3x perhari dengan jumlah 2 bungkus, sedangkan
di rumah sakit pasien tidak mengkonsumsi rokok
C. PENGKAJIAN FISIK
1. pemeriksaan fisik umum
a). TD : 130/80 mmHg
b). Nadi : 85x/menit
c). RR : 30x/menit
d). Suhu : 37,3 cc
2. sistem penglihatan
a). Posisi mata : simetris
b). Kelopak mata : normal
c). Konjung tiva : anemis
d). Kornea : tidak ada pengaburan
e). Sclera : putih bersih
f). Pupil : beraksi terhadap cahaya
g). Fungsi penglihatan : baik
3. sistem pendangaran
a). Daun telinga : normal
b). Cairan dari telinga : tidak ada
c). Fungsi pendengaran : kurang
d). Gangguan keseimbangan : sedikit
4. sistem pernapasan
a). Jalan nafas : terdapat dahak
b). Suara nafas : wheezing
c). Penggunaan alat bantu pernapasan : iya
d). Frekuensi pernapasan : 28x/menit

e). Batuk : iya

f). Sputum : iya (tiap kali batuk pasien mengeluarkan sputum berwarna kuning, tidak
berbau amis).
5. sistem kardiovaskular
a. sirkulasi perifer
a). Frekuensi nadi : 85x/menit
b). TD : 130/80 mmHg
c). Temperatur kulit : hangat
d). Kapila refil : kembali > 3 detik
b. sirkulasi jantung
a). Bunyi jantung : lup dup
b). Irama : lemah teratur
c). Sakit dada : ya
p : penumpukan cairan di paru
q : seperti tertekan
r : area dada
s:2
t : terjadi perlahan
6. sistem saraf pusat
a). Keluhan sakit kepala : tidak ada
b). Tingkat kesadaran : apatis
c). Glasgow coma skale (GCS) : g4, v4, m4
7. sistem pencernaan
a). Keadaan muut : bibir kering
b). Muntah : tidak ada
c). Bising usus : 10x/menit
d). Konsistensi feses : lunak
8. sistem lategumen
a). Turgor kulit : kurang baik

b). Warna kulit : sama dengan warna kulit lain

c). Kondisi kulit daerah pemadangan infus : saat dikaji tangan bengkak
9. sistem muskuloskletal
a). Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
b). Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak ada
c). Keadaan tanus otot : kurang baik
d). Kekuatan otot : > Ekstremitas atas : * kiri 4, kanan 4
> Ekstremitas bawah : * kiri 4, kanan 4
D. Data penunjang
1. rontgen
2. Pemeriksaan labolatorium
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jenis pemeriksaan
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Hematokrit
HB
Leukosit
Trombosit

Hasil
110
27
0,7
32
36
42
14,3
10,900
162,000

Nilai rujukan
70-120 mg/dl
20-40 mg/dl
0,5-1,2 mg/dl
LK : < 40 U/L
<41 U/L
Lk : 37 -47 %
Lk : 13,0 18,0 gr/dl
4000-10.000
150.000-400.000

E. PENATALAKSANAAN
a). IVFD RL 20 tts/menit

e). Ambroxol 3x1 amp

b). Drip Aminofusin 1 amp

f). Amlodipin 1x3 tab

c).Dexametason 3x1 amp

g). Cefadroxal 2x 500 mg

d). Ranitidine 2x1 amp

F. ANALISIS DATA
No
1.

Data Senjang
Ds : pasien mengatakan batuk

etiologi
Sputum dalam jumlah

Masalah
Ketidak efektifan

dengan adanya sputum,

yang berlebihan

bersihan jalan nafas

- Suara nafas wheezing

Ds : pasien mengatakan nyeri

Daya kontraktilitof

Penurunan Curah

dada sebelah kiri

menurun

jantung

Hiperventilasi

Pola nafas tidak

Do : - pasien terlihat batuk dengan

mengelurkan dahak
2.

Do : rr : 28 x/m
Nadi : 85 x/m
3.

DS : pasien mengatakan sesak

Do : rr : 28 x/m

efektif

- Pasien terlihat adanya

pernapasan cuping hidung
dan retraksi dada

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a). Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d sputum dalam jumlah yang berlebihan
b). Penurunan curah jantung b.d daya kontrakfilitas menurun
c). Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama: Tn. M Umur: 74 th
Ruangan: Melati No.Reg : 720844
No
1.

Diagnosa
Ketidak efektifan

Tujuan dan kriteria hasil

Noc :

bersihan jalan

Respiratory status : Airway suction

1. Monitor status
ventilation
oksigen pasien.
Respiratory status :
2. Berikan o2 dengan
airway patency
menggunakan nasal
Kriteria hasil :
sesuai indikasi
Menunjukan jalan
3. Posisikan pasien
napas yang paten
untuk
Suara napas yang
memaksimalkan
bersih, tidak ada
ventilasi
sianosis dan
4. Keluarkan sekret

nafas b.d sputum

dalam jumlah
yang berlebihan

dyspneu

Rencana tindakan
Nic :

dengan batuk atau

dengan suction
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

6. Monitor respirasi dan

status o2
7. Auskultasi suara
napas catat adanya
2.

Penurunan curah

suara tambahan
Nic :

Noc :

jantung b.d daya

Cardiac pump effecti

kontrakfilitas

veness
Circulation status
Vital sign status

menurun

Kriteria hasil :
TTV dalam rentang
normal
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema

Cardiac care
1. Evaluasi adanya nyeri
dada
2. Catat adanya tanda
gejala penurunan
cardiac output
3. Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
4. Monitor td, nadi,

suhu, rr
paru
5. Observasi tanda dan
Tidak ada penurunan
gejala hipoksemia
kesadarn
seperti dyspnea,
disitmia, takikardi dan
sianosis
6. Berikan istirahat yang
adekuat dengan
membatasi
pengunjung.
7. Kolaborasi pemberian
obat, diuretik,
vasodilatur adalah
3.

Pola nafas tidak

anti koagulan
Nic :

Noc :

efektif b.d

0403 respiratory

hiperventilasi

status : ventilation
0410 respiratory
status : airway
patency
Vital sign status
Kriteria hasil :
Ttv dalam rentang
normal
Menunjukan jalan
nafas yang paten
Suara nafas bersih
tidak ada sianosis
dan dyspneu

1. Monitor kedalaman
pernafasan, frekuensi
serta ekspansi dada
2. Atur peralatan
oksigenasi
3. Monitor aliran
oksigen
4. Observasi adanya
tanda2 hipoventilasi
5. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

I.IMPLEMENTASI
Nama: Tn.M Umur: 74 th
Ruangan: Melati No.Reg:
Dx Tanggal
I
21-062016

Implementasi (hari pertama)

1. Berikan oksigenasi nasal
kanul
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Memonitor respirasi dan
status o2
6. Auskultasi suara napas

Respon
1. Sudah terpasang
2. Posis sudah semi
fawler
3. Sekret dikeluarkan
dengan batuk oleh
pasien
4. Pasien
mendapatkan
terapi fisioterapi
dengan sinar
5. Mengecek air o2
tap 4 jam dengan
o2 diberikan 3L
6. Suara nafas
terdengar

II

21-06-

1. Mengevalusi adanya nyeri

wheezing
1. Pasien mengatakan

2016

dada
2. Mencatat adanya tanda2

adanya nyeri
2. Endokumentasi

gejala penurunan cardiac

output
3. Monitor td, nadi suhu, rr
4. Mengobservasi tanda dan
gejala hipoksemia
5. Memberikan istirahat yang
adekuat dengan membatasi
pengunjung

didapatkan : RR :
28x/m, bunyi
jantung terdengar
lup dup denga
irama teratur
namun lambat
3. TD : 130/80 x/m
Nadi: 85x/m
P:28x/m
S: 37,3 0c
4. Setelah diobservasi
didapat pasien
mengalami
dyspneu
5. Terlihat yang
menjaga pasien

III

21-062016

1. Memonitor kedalaman
pernafasan, frekuensi serta
ekspansi dada
2. Memonitor aliran o2

hanya 1 orang
1. Pasien terlihat
menggunakan otot
bantu pernafasan,
RR: 28x/m

paraf

3. Observasi adanya tanda2

hipoventilasi
4. Monitor kecemasan pasien
terhadap terpasangnya
oksigen

2. Pemonitoran
dilakukan setiap 4
jam
3. Saat observasi
tidak ditemukan
tanda hipoventilasi
4. Pasien terlihat tena
saat terpsang

22-062016

1.
2.
3.
4.
5.

oksigen
IMPLEMENTASI HARI KEDUA
Memberikan o2 nasal kanul
S: ps mengatakan
Posisikan pasien untuk
sulit bernafas
memaksimalkan ventilasi
karena ada dahak
Mengelurkan sekret dengan
pada tenggorokan
batuk atau suction
O: ps tampak batuk
Melakukan fisioterapi dada
Memonitor respirasi dan
dg mengelurkan

status 02
6. Auskultasi suara napas

sekret bewarna
kuning dg jumlah
1 sendok makan
tiap kali batuk
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
ilanjutkan

II

22-06-

1. Mengevalusi adanya nyeri

2016

dada
2. Mencatat adanya tanda2
gejala penurunan cardiac
output
3. Monitor td, nadi suhu, rr
4. Mengobservasi tanda dan
gejala hipoksemia
5. Memberikan istirahat yang
adekuat dengan membatasi

III

22-062016

pengunjung
1. Memonitor kedalaman
pernafasan, frekuensi serta
ekspansi dada
2. Memonitor aliran o2
3. Observasi adanya tanda2
hipoventilasi
4. Monitor kecemasan pasien
terhadap terpasangnya
oksigen

S: Ps mengatakn nyeri
dada masih terasa
namun lebih baik
dari kemarin
O: klien tampak
lemah, RR : 28x/m
A: masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
S: ps mengatakan
dapat ambulasi ke
kamar mandi tanpa
o2
O: ps terlihat kekamar
mandi didampingi
keluaraga tanpa
menggunakan o2
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi

23-062016

1.
2.
3.
4.
5.

dilanjutkan
IMPLEMENTASI HARI KETIGA
Memberikan o2 nasal kanul
S: ps mengatakan
Posisikan pasien untuk
sulit bernapas
memaksimalkan ventilasi
karena ada dahak
Mengelurkan sekret dengan
ditenggorokan
batuk atau suction
O: ps tampak batuk
Melakukan fisioterapi dada
Memonitor respirasi dan
dengan

status 02
6. Auskultasi suara napas

mengeluarkan
sekret bewarna
putih kekuningan
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi

II

23-06-

1. Mengevalusi adanya nyeri

2016

dada
2. Mencatat adanya tanda2
gejala penurunan cardiac
output
3. Monitor td, nadi suhu, rr
4. Mengobservasi tanda dan
gejala hipoksemia
5. Memberikan istirahat yang
adekuat dengan membatasi
pengunjung

III

23-062016

1. Memonitor kedalaman
pernafasan, frekuensi serta
ekspansi dada
2. Memonitor aliran o2
3. Observasi adanya tanda2
hipoventilasi
4. Monitor kecemasan pasien
terhadap terpasangnya
oksigen

dilanjutkan
S: ps mengatakan
nyeri dada bagian
kiri sudah
berkurang
O: klien tampak
lemah, RR :
26x/m, denyut
jantung lemah
A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan
S: ps mengatakan
sesak sewaktuwaktu
O: ps tampak sudah
bisa dilepas o2 dan
menggunakannya
saat sesak
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan