PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAESAN

Jl. Raya Jember Bondowoso No. 43(0332) 426381

Email: pkm.maesan@gmail.com,Website: http://puskesmasmaesan.blogspot.com

BONDOWOSO

KEBIJAKAN PUSKESMAS MAESAN

NOMOR : 440//430.10.2.12/2014
TENTANG
EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU KLINIS DI PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Menimbang

a. bahwa evaluasi dan perbaikan perilaku klinis merupakan

bagian dari penyelenggaraan pelayanan klinis
b. bahwa seluruh jajaran manajemen dan

karyawan

puskesmas harus ikut terlibat dalam identifikasi Kejadian

Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. bahwa untuk maksud pada huruf

a dan huruf b,

penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian

Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC di
Puskesmas

Maesan

ditetapkan

dengan

kebijakan

Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso.

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar

Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/...
-2-

1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
KesehatanMasyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA

:
: KEBIJAKAN PUSKESMAS TENTANGPENANGANAN KEJADIAN
TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
(KPC)

MAUPUN

KEJADIAN

NYARIS

CEDERA

(KNC)

DI

PUSKESMAS;
KEDUA

: Apabila terjadi KTD, KPC dan KPC di Puskemas, wajib untuk

ditindaklanjuti dengan melakukan monitoring dan evaluasi
untuk menentukan rencana tindak lanjut dan perbaikan
rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien;

KETIGA

: Monitoring dan evaluasi dilakukan minimal 6 bulan sekali

menggunakan instrument indikator klinis meliputi; tidak terjadi
kesalahan

identifikasi

pasien,

tidak

terjadi

kesalahan

pemberian obat, tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan

medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya resiko infeksi
silang di puskesmas, dan tidak terjadi pasien jatuh
KEEMPAT

: Tim Menejemen Mutu melakukan monitoring dan evaluasi serta

membuat rencana tindak lanjut

KELIMA

: Tim Keselamatan Pasien Puskesmas menindak lanjuti laporan

yang

diterima

untuk

kemudian

melakukan

analisis

dan

melaporkan kepada Kepala Puskesmas;

KEENAM

: Pelaporan

Eksternal

dilakukan

sesuai

Standar

Prosedur

Operasional dan ketentuan yang berlaku;

KETUJUH:...

-3-

KETUJUH

: Biaya yang timbul akibat dari dikeluarkannya kebijakan ini

dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas;

KETUJUH

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan
dalam

surat

keputusan

ini

akan

dilakukan

sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009

perbaikan

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN

NOMOR: 440/./430.10.2.12/2014
Tanggal: 05 Nopember 2014

Formulir Laporan Insiden KTD, KPC, KNC

PUSKESMAS

MAESAN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................

No MR

: ..............................Ruangan/Unit Pelayanan: ...................

Umur *

: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS

JAMKESDABPJS

Tanggal Masuk/Berobat : ..............................................Jam ......................WIB

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ....................................................... Jam ..............................WIB.
2. Insiden : .......................................................................................................
3. Kronologis Insiden: ........................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
-2-

4. Jenis Insiden....

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain..................................................................................(sebutkan)
Misal : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ......................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
KematianCedera Irreversibel/Cedera Berat
Cedera Reversibel/Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
=3=

12. Tindakan....

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..................................................................................
Dokter
Perawat
Bidan
Petugas lainnya .....................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Pembuat
Laporan
Paraf
Tgl Lapor

: ............................
: ............................
.
: ............................

Penerima Laporan
Paraf
Tgl terima Laporan

: .............................
...
: .............................
...
: .............................
.

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

HIJAU

KUNING

MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009