JOURNAL READING

GANGGUAN MOOD
Chapter 16

Disusun oleh:
Riza Mawaddatar Rohmah
1112103000101
Pembimbing :
dr.Suzy Yusna, SpKJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
MEI-JUNI 2016

JOURNAL READING
FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH
Nama
Riza Mawaddatar R
NIM
1112103000101
Pembimbing dr. Suzy Yusna SpKJ (K)
Tanda Tangan
:

GANGGUAN MOOD
Walaupun masih banyak kekurangan dalam mendiagnosis gangguan mood pada
anak-anak, kami akhirnya menemukan yang paling besar diantaranya -- mitos yang
dulunya mengatakan bahwa anak-anak yang bahagia dan tidak melanggar/terhormat tidak
bisa mengalami depresi atau manik. Walaupun begitu, masih banyak hal yang harus di
evaluasi, terutama kesulitan mengevaluasi perasaan pasien yang sulit diajak
berkomunikasi. Contohnya adalah bayi yang hanya bisa di observasi.
Bahkan pada anak prasekolah, mood secara luas hanya bisa disimpulkan dari
kebiasaan. Pada anak yang masih sangat kecil yang mengalami depresi dan cemas akan
sulit dibedakan, dia bisa mengekspresikan depresi melalui iritabel, gejala somatik (nyeri)
atau tidak mau masuk sekolah. Gejala manik dapat dianggap sebagai penyakit lain seperti
ADHD.
Seiring dengan perkembangan anak, gejala mood dapat menyerupai pasien dewasa.
Sambil menunggu penelitian terbaru yang akan lebih baik dalam membedakan gangguan
mood di awal kehidupan, kita bisa melanjutkan dengan gambaran-gambaran berikut:
bila curiga apakah ini depresi atau manik di pasien usia muda, lihatlah gangguan
mood pada keluarga terdekat pasien. (Riwayat keluarga yang kuat lebih terlihat pada
anak yang depresi dari pada orang dewasa yang depresi)
Tetap pikirkan kemungkinan penyebab. Apa yang diketahui sekarang adalah bahwa
depresi pada usia muda merupakan multifaktorial, jadi perhatikan suatu kejadian
yang dapat menjadi faktor presipitasi lingkungan.
Walaupun lebih sering daripada pasien dewasa, rekurensi adalah kunci, kebanyakan

anak-anak dan remaja yang sakit sangat berat membutuhkan perawatan akan kembali
ke RS dalam 2 tahun,
DSM IV membagi suatu diagnosis dari gangguan modd berupa: depresi berat, manik,
hipomanik dan campuran. Dimana setiap jenis dapat mempunyai modifikasi lain
berdasarkan gejala dan jenis penyakit. Tidak ada yang tahu seberapa banyak gangguan
mood dapat terjadi pada seorang anak dan remaja. Beberapa gangguan mood yang
membutuhkan banyak perhatian dari kesehatan jiwa adalah gangguan depresi berat
(episode pertama atau rekuren), gangguan bipolar I (episode manik pertama atau paling
banyak episode manik atau depresi) dan gangguan distimik.
Jadi, episode mood yang bervariasi dan gangguan mood bersatu membentuk suatu
kemungkinan

diagnosis

yang

kompleks.

Untuk

membantu

menyelesaikan

kekompleksitasan ini, maka dibuat langkah demi langkah untuk membantu diagnosis dan
mengkode gangguan mood.
Tabel 16.1. Kriteria Episode Mood
Depresi Berat

Manik

Hampir setiap hari dalam 2 Mood pasien yang

minggu dan menunjukann
abnormal dan secara
perubahan
fungsi
persisten meningkat,
sebelumnya 5 gejala atau
iritabel
atau
lebih,
termasuk
mood
ekspansif,
depresi atau penurunan
setidaknya 1 minggu
minat:
(atau
berapapun
Mood menurun hampir
lama waktunya jika
setiap hari (atau mood
di rawat inap)
iritabel pada anak dan Selama
periode
remaja)
gangguan mood, tiga
Menurunnya minat atau
atau lebih gejala
kesenangn yang nyata
berikut telah ada
hampir setiap hari
(empat gejala jika
mood hanya iritabel)
Ditandai
dengan
dan signifikan:
kehilangan berat badan
diri
atau gagal menambah 1. Harga
membumbung
atau
berat badan; pada anak
rasa kebesaran
mungkin
gagal
menambah berat bedan 2. Berkurangnya
kebutuhan tidur
sesuai yang diharapkan
banyak
Insomnia
atau 3. Lebih
berbicara
dari
hypersomnia
hampir
biasanya
setiap hari
Aktivitas psikomotor 4. Flight of ideas atau
pikiran
yang
makin
meningkat
berloncatan

Campuran

Hipomanik

Kriteria memenuhi Periode terpisah mood

episode manik dan
secara
persisten
episode
depresif
meningkat, ekspansif,
berat
(kecuali
atau
iritabel,
lamanya)
hampir
berlangsung hingga
setiap hari selama
setidaknya 4 hari,
periode setidaknya 1
yang secara nyata
minggu.
berbeda dari mood
nondepresi
yang
biasa.
Selama
periode
gangguan mood, 3
atau lebih gejala
berikut telah ada (4
gejala atau lebih jika
mood hanya iritabel) :
1.
Harga diri yang
membumbung atau
rasa kebesaran
2.
Berkurangnya
kebutuhan tidur
3.
Lebih
banyak
berbicara
dari
biasanya
4.
Flight of ideas atau
pikiran
yang
berloncatan

(agitasi) atau makin

menurun
Lelah
atau
hilang
energy
Perasaan tidak berarti
atau rasa bersalah yang
tidak
sesuai
atau
berlebihan (tidak hanya
menyalahkan diri atau
rasa bersalah karena
sakit)
Menurunnya
kemampuan
berpikir
atau berkonsentrasi
Pikiran
berulang
tentang
kematian
(bukan hanya rasa takut
mati), atau upaya bunuh
diri.

5.
6.

7.

Perhatian
mudah
teralih
Meningkatnya
aktivitas
psikomotor
atau
aktivitas
yang
berorientasi tujuan
(baik secara social,
di tempat kerja atau
sekolah,
maupun
secara seksual) atau
agitasi psikomotor
Membuat
keputusan
yang
buruk
(menghabiskan
untuk kesenangan,
dan seksual)

5.
6.

7.

Perhatian
mudah
teralih
Meningkatnya
aktivitas
psikomotor
atau
aktivitas
yang
berorientasi tujuan
(baik secara social,
di tempat kerja atau
sekolah,
maupun
secara seksual) atau
agitasi psikomotor
Membuat
keputusan
yang
buruk
(menghabiskan
untuk kesenangan,
dan seksual)

8.

Gejala
menyebabkan
penderitaan yang secara
klinis
bermakna
atau
hendaya di dalam fungsi
social, pekerjaan, atau area
fungsi lain.

Gejala
menyebabkan Bila gejala terdapat Episode ini tidak cukup
penderitaan yang secara ciri
psikosis; berat untuk menimbulkan
klinis bermakna atau membutuhkan rawat hendaya nyata fungsi
hendaya
di
dalam inap; atau hendaya pekerjaan dan social,
fungsi social, pekerjaan, di dalam fungsi atau memerlukan rawat
atau
sekolah; social, sekolah, atau inap dan tanpa ciri
menyebabkan psikosis pekerjaan,
psikotik
atau
membutuhkan
rawat inap
Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran
Episode
tidak
dimulai Suatu episode yang secara nyata disebabkan terapi somatic
dalam 2 bulan setelah (electroconvulsive therapy, anti-depresan, atau bright light) tidak dapat
kehilangan orang yang menjadi bukti merupakan gangguan Bipolar I atau II .
dicintai, kecuali gejalanya
berat.
Gejala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum atau pengaruh fisiologis langsung suatu zat, termasuk
obat yang disalahgunakan atau penggunaan NAPZA
Kode pada digit kelima :
.x1 Ringan : gejala memenuhi kriteria
.x2 Sedang : gejala diantara ringan dan berat
.x3 Berat tanpa gejala psikotik : banyak gejala atau gejalanya berat
.x4 berat dengan ciri psikotik : ada halusinasi dan delusi
Kongruen mood
: konsisten dengan tema dari jenis episode
Tidak kongruen mood : tidak konsisten dengan tema dari jenis episode
.x5 Dalam remisi parsial : gejala dulunya ada dan memnuhi kriteria lengkap, namun sekarang tidak
.x6 Dalam remisi penuh : tidak ada gejala dalam 2 bulan terakhir
.x0 Tidak tergolongkan
Untuk episode depresi berat : spesifik kronik (bila kriteria terpenuhi dan terjadi setidaknya dalam 2 tahun)

LANGKAH DEMI LANGKAH dalam mendiagnosis dan mengkode gangguan

mood
Langkah berikut berdasarkan pendeketan secara logis untuk mendiagnosis gangguan

mood pada anak dan remaja :

Menggunakan kriteria pada Tabel 16.1, mengidentifikasi mood episode pertama dan
yang terbaru : depresi berat, hipomanik dan campuran. Episode mood bukanlah suatu
kode diagnosis, itu merupakan suatu hal yang menutupi diagnosis gangguan mood
sebenarnya.
Gunakan "building block" untuk memilihi jenis gangguan mood yang tepat. Tabel
16.2 menunjukkan kriteria untuk semua gangguan mood berdasarkan episode mood.
Jika diagnosisnya adalah gangguan Bipolar II (minimal 1 episode hipomanik dan
tidak ada episode manik), maka digit ke-4 dan ke-5 bisa dilewati, dan langsung ke
langkah ke-5
Jika langkah ke-2 menunjukkan diagnosis Bipolar I atau Depresi Berat, lakukan
pemeriksaan pada penyakit pasien untuk memilih karakter ke -4 (tabel 16.4).
Gangguan depresi berat bisa episode pertama atau rekuren. Gangguan Bipolar I akan
memiliki subtipe berikut: episode manik tunggal, atau episode manik paling baru,
depresi, hipomanik, campuran atau tidak spesifik.
Pilihlah level keparahan yang tepat dari tabel 16.1 ketika episode pertama atau yang
paling baru adalah depresi berat, manik, atau campuran. (Karena episode hipomanik
adalah sangat ringan, dan tidak membutuhkan kriteria keparahan). Ketika episode
depresi berat berlangsung secara terus menerus minimal 2 tahun, masukkan ke
kriteria kronik.
Walaupun ketetapan episode lain tidak sering ditemukan pada anak-anak, tambahkan
disini susunan kata yang sesuai (lihat tabel 16.3 dan 16.4). Tidak ada nomor spesial
yang dipakai.
Banyak anak memiliki gangguan mood yang berulang dalam 1 atau 2 tahun. Periksa
kembali table 16.3 dan 16.4 untuk ketetapan lain.
Bila pasien tidak menemukan kriteria untuk episode mood yang manalun,
pertimbangkan kemungkinan gangguan mood berikut : gangguan distimik,
siklotimia, gangguan mood karena kondisi medis umum atau gangguan mood karena
induksi obat. Masing-masing memiliki kriteria episode mood tersendiri, tetapi hanya
gangguan Distimik yang sering dijumpai pada anak-anak. Tabel 16.5 memberikan
kriteria untuk ganguan Distimik dan Siklotimik; tabel 13.1 dan 14.5 memberikan

kriteria untuk gangguan mood karena kondisi medis umum dan gangguan mood
karena induksi zat.
Jika kategori diatas tidak ada yang memenuhi kriteria, pertimbangkan gangguan
depresi yang tidak tergolongkan, gangguan bipolar yang tidak tergolongkan atau
gangguan mood yang tidak tergolongkan.
GANGGUAN DEPRESI
Diagnosis Banding untuk Gangguan Depresi pada Pasien Muda

Walaupun anak-anak, remaja dan dewasa mengalami beberapa gejala depresi yang
berbeda, inti dari gejala depresi adalah mirip, dengan perbedaan yang sedikit, kriteria
DSM IV yang sama untuk diagnosis gangguan depresi pada semua usia. Satu gejala inti
mungkin berbeda pada anak-anak atau remaja. Seorang dewasa harus merasakan depresi

(atau ekspresi kehilangan kesenangan), dimana pada anak-anak atau remaja mungkin
diekspresikan dalam bentuk bisa depresi atau iritabel.
Untuk episode depresi berat (table 16.1), pasien hatus mengalami mood yang turun
atau iritabel atau kehilangan minat untuk minimal 2 minggu secara terus menerus.

Tambahannya, pasien harus memiliki 4 gejala lain yang mencakup perubahan nafsu
makan atau berat (untuk anak-anak, kegagalan untuk menambah berat badan), masalah
dengan tidur (terlalu sedikit atau terlalu banyak), aktivitas psikomotor yang makin cepat
atau makin lambat, energi rendah, merasa bersalah atau tidak berguna, bermasalah dalam
hal berpikir dan berkonsentrasi, dan pikiran untuk bunuh diri atau ingin mati.
Gejala yang dibutuhkan untuk gangguan distimik lebih sedikit dan lebih ringan dari
episode depresi berat. Onset awal untuk gangguan distimik memprediksi durasi depresi
yang lebih panjang dan akhirnya terjadi gangguan depresi berat.
Walaupun anak-anak memiliki kemampuan untuk pulih lebih cepat dari gangguan
distimik daripada orang dewasa, mereka lebih sering berkembang ke gangguan depresi
berat. Anak-anak dengan depresi cenderung lebih mungkin untuk memiliki gangguan
depresi berat dan distimik daripada orang dewasa. Diagnosis "double depression"
mungkin pada anak yang memiliki diagnosis gangguan distimik minimal 1 tahun (bukan,
seperti pada dewasa) sebelum berkembang menjadi episode depresi berat.
Prevalensi gangguan distimik pada remaja 3-6%. Prevalensi gangguan depresi berat
pada remaja 3-6% (ada yang sampai 28% untuk semua remaja, tergantung penelitian);
pada anak usia-sekolah 2%; pada balita tidak ditemukan.
Tabel 16.4. Kode nomor dan Pengaplikasiannya pada Gangguan Mood
Kode nomor dan
nama

Episode
Keparah
an

Kronisi
tas

Atipikal

Katatonik

296.2x
Depresi
Berat
Episode
Tunggal
296.3x
Depresi
Berat Berulang

296.0x Bipolar I,
episode
manik
tunggal
296.5x Bipolar I,
episode
depresi
paling baru
296.4x Bipolar I
Episode
Manik
paling baru
296.6x bipolar I,
Episode
paling
baru campuran
296.40 Bipolar I,
episode
hipomanik paling
baru
296.7 Bipolar I,
episode
paling

Melankolis

Post
partum

Spesifikasi Waktu
Sembuh
Siklus
Pola
diantara
yang
musiman
episode
cepat

baru yang tidak

tergolongkan
296.89 Bipolar II
(spesifik
hipomanik
atau
depresi)
300.4 Distimik

301.13 Siklotimik

Merril
"Saya tidak bermaksud untuk menyakiti saudara saya", merupakan keluhan utama Merril.
Merrill adalah pelajar kelas 2 SD yang ditahan di RS Jiwa karena berbahaya untuk
dirinya sendiri dan orang lain.
Tidak ada kelainan pada riwayat kehamilan, kelahiran dan tumbuh kembangnya.
Berdasarkan ibunya, Merrill adalah "anak yang ceria dan periang" sampai setengah dari
masa TK, ketika ia di kirim untuk tinggal dengan kakek neneknya. Ayah Merrill adalah
seorang peminum alkohol telah meninggalkan ia dan ibunya 1 tahun yll, dan pacar ibunya
yang baru, hidup dengan menjual kokain yang retak. Ketika polisi datang ke perumahan,
mereka menemukan obat terlarang di kulkas. Ibu Merrill di penjara atas dasar
membahayakan anak.
"Jadi, untuk melindungi sang anak, hakim memutuskan untuk mengirim Merrill tinggal
bersama ibu saya, dan ayah tiri saya menganiaya Merril," ibu Merril berkata dengan
mengerucutkan bibir. "Saya mencoba untuk menjelaskan dia menganiaya saya juga.
Tetapi siapa yang akan mendengarkan pendapat saya?"
Setelah beberapa bulan di penjara, ibu Merril di transfer ke RS Jiwa untuk terapi
gangguan depresi berat. Ia kemudian dilepaskan dari penjara bersamaan dengan
penderitaan anaknya sudah selesai. Sekarang Merril tidak pernah tersenyum, dia selalu
terlihat sedih ataupun marah. Tidur, nafsu makan dan aktivitasnya normal, tetapi gurunya
melihat ada suatu masalah. Sebuah catatan dari guru saat Merril kelas 1 dikirimkan ke
rumah, melaporkan bahwa "perhatiannya di kelas menurun dan tidak ikut bermain saat
permainan-- Merril berfikir bahwa dia tidak bisa bermain dengan baik."
Walaupun ibunya pulang ke rumah, Merril tidak membaik. Dalam 2 bulan, gejalanya
memburuk. Dia akan berteriak pada anak lain dan merasa bahwa mereka mengejek dia.
Waktu tidurnya menurun menjadi 5 jam dalam semalam; nafsu makannya juga menurun.

2 minggu sebelum masuk RS, dia mulai menempelkan peniti pada kulit tangannya. Hari
saat dia masuk RS, dia mulai mencekik adiknya yang berumur 4 tahun. Kemudia, saat dia
di isolasi di ruangan, dia mulai menyayat kulit lehernya dengan pisau lipat.
Merril memiliki riwayat imunisasi lengkap. Dia juga tidak memiliki alergi, hanya
memiliki riwayat rawat di RS karena asma saat usia 3 tahun dan hanya menerima
prednisone saat itu dan tidak memiliki masalah respirasi lagi sejak itu.
Ibu Merril berusia 32 tahun dan sudah menikah dan bercerai sebanyak 3x. Merril
merupakan yang termuda kedua dari 5 anaknya, dengan rentang usia 12 - 4 tahun.
Diantara kehamilan, dia menerima upah sebagai asisten sekolah. Walaupun depresinya
berespon baik dengan pengobatan, keluarganya sudah tinggal di "Social Security
Disability".
Merril adalah anak yang sadar penuh, kontak matanya baik dan kooperatif.
Bagaimanapun, dia tetap membutuhkan waktu untuk menjawab pertanyaan, dan dia
terlihat kurang aktif daripada seusianya untuk anak usia 8 tahun. Pembicaraannya lambat
dan monoton, pikirannya linear dan mencapai tujuan. Ketika ditanyakan tentang
moodnya, dia merasa dia baik-baik saja, tetapi kemudian dia mengaku bahwa ia merasa
bersakah karena "saya hanya melakukan hal yang buruk."
Dia mengaku menyesal telah mencoba mencelakakan saudaranya, dia kemudian
mengaku ingin mati saja, walaupun dia tidak berfikir untuk mencoba menyayat dirinya
lagi. "It hurt", katanya.
Dia menyangkal adanya cemas, delusi atau halusinasi; fungsi kohnitif normal
seusianya. Dia sadar dirinya masuk ke RS karena perilakunya akhir-akhir ini, tilikannya
baik.
Evaluasi Kasus Merril
Axis I : 296.23 Gangguan Depresi Berat, Episode Tunggal, tanpa psikotik
300.4. Gangguan Distimik, onset awal
Axis II : tidak diagnosis
Axis III : tidak ada kelainan medis
Axis IV : penyiksaan oleh kakek

 Axis V : GAF Current = 50

311. Gangguan Depresi YTT
Kategori gangguan depresi YTT termasuk gangguan depresi yang tidak memenuhi
kategori diatas. Mereka tidak harus memenuhi
Tabel 16.5 Kriteria Gangguan Distimik dan Siklotimik
Gangguan Distimik

Gangguan Siklotimik

Mood depresi atau terlihat depresi (pada anak & remaja, dapat Adanya sejumlah periode dengan gejala
berupa iritabel) hampir sepanjang hari selama berhari-hari, hipomanik dan sejumlah periode gejala depresi
lebih banyak depresi daripada tidak, sebagaimana ditinjukkan minimal 1 tahun yang tidak memnuhi gejala
secara subjektif atau melalu pengamatan orang lain, untuk depresi berat.
setidaknya 1 tahun (pada orang dewasa, 2 tahun)
Saat depresi, terdapat 2 atau lebih hal berikut
Paling lama pasien bebas gejala dari periode ini
adalah 2 bulan berturut-turut
Nafsu makan menurun atau berlebihan
Insomnia atau hypersomnia
Kurang tenaga atau lelah
Harga diri rendah
Penurunan konsentrasi atau sulit mengambil
keputusan
Rasa putus asa
Selama periode ini, orang tersebut tidak pernah lepas dari Tidak ada episode depresi berat, manik atau
gejala-gejala tsb lebih dari 2 bulan.
campuran dalam 1 tahun pertama gangguan.
Selama tahun pertama dari gangguan ini, tidak ada episode
depresi berat.
Tidak pernah ada episode manik, hipomanik, atau episode Gangguan skizoafektif tidak menjelaskan
campuran.
gangguan ini lebih baik dan ini tidak tumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniaform,
Kriteria tidak pernah terpenuhi untuk gangguan siklotimik
Gangguan tidak hanya timbul selama perjalanan gangguan gangguan waham, atau gangguan psikotik yang
tidak tergolongkan
psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan waham
Gejala bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh, penyalahgunaan zat, obat) atau keadaan
medis umum.
Gejala secara klinis menyebabkan penderitaan atau hendaya bermakna di fungsi social,pekerjaan, atau area fungsi
lain
Tentukan apakah:
Awitan dini : dimulai dari usi 20 tahun
Awitan lambat : jika awitan 21 tahun atau l lebih
Tenukan ciri lain yang atipikal

PENILAIAN GANGGUAN DEPRESI

SUGESTI UMUM
Orang tua-orang tua dan guru-guru harus lebih akurat mengobservasi kebiasaan anak
kecil muda , dimana anak mereka akan memberikan informasi yang lebih akurat tentang
emosi. Nyatanya, banyak informasi akan meningkatkan evaluasi klinis yang lebih akurat
dan lebih lengkap.
Sebuah pertanyaan tentang "3 harapan" dapat menunjukkan tentang putusnya
harapan atau, dalam sebuah kasus depresi berat adalah harapan untuk mati. Melalui
anamnesis, jangan mudah teralihkan dari kemungkinan diagnosis gangguan mood oleh
karena adanya gejala somatik seperti nyeri abdomen atau sakit kepala. Walaupun anak
yang lebih muda cenderung untuk somatisasi, mereka dapat merepresentasikan dengan
perasaan sedih, putus asa dan harapan untuk mengakhiri hidup.
Kebanyakan anak-anak merespon pada pertanyaan yang simpel dan jelas. Walaupun
kriteria untuk gangguan mood hampir mirip pada anak dan dewasa, tapi anak dan remaja
juga bisa mempunyai ide untuk bunuh diri. Usia 15-24 tahun, bunuh diri merupakan
penyebab kematian ketiga setelah kecelakaan dan pembunuhan. Walauoun begitu, bunuh
diri berhasil masih merupakan kejadian yang langka, tetapi ancaman bunuh diri
merupakan hal yang sering (dalam suatu penelitian, sekitar 1% anak usia sekolah
melaporkan adanya ancaman bunuh diri). Ketika ditanya secara mendalam, anak usia 6
tahun yang memiliki gangguan depresi berat memounyai ide untuk bunuh diri. Anak yang
masih sangat muda mempunyai kesimpulan bahwa kehidupan benar-benar berhenti di
kematian, dimana anak yang lebih dewasa sepenuhnya mengerti tentang konsekuensi dari
bunuh diri.
FAKTOR PERKEMBANGAN
Anak yang lebih muda mungkin muncul dengan tampang sedih dan mengalami
penurunan aktivitas fisik, dan mungkin berbicara lebih sedikit dari biasanya; onset
depresi mungkin lebih tersembunyi daripada anak yang lebih tua. Pada anak usia sekolah
dan remaja, cari gejala somatic seperti sakit kepala dan sakit perut, seperti yang
disebutkan diatas.

Beberapa penurunan berat badan atau tidur yang berlebihan dan semua aktivitas fisik
yang menurun, dapat menyingkirkan diagnosis. Remaja mendeskripsikan gejala lebih
seksama daripada anak yang lebih muda; mereka lebih mengungkapkan perasaan
bersalah dan karakteristik gejala depresi berat seperti dewasa (retardasi psikomotor,
delusi, putus asa).
Tentunya, anak yang lebih tua dan remaja mirip, dimana depresi membuat masalah
pada hubungan pertemanan dan teman sekolah. Remaja menunjukkan depresinya dalam
bentuk masalah tingkah laku seperti Conduct Disorder : seks bebas, pelanggar hukum,
dan penggunaan zat. Pada beberapa anak yang lebih muda (bahkan pada remaja) mungkin
tidak mampu untuk menspesifikasi bahwa mereka merasakan mood yang terdepresi; bagi
mereka, mudah tersinggung adalah kalimat yang pas dengan apa yang dirasakan, daripada
menyebutnya episode depresi berat atau gangguan distimik.
Kemampuan bahasa tidak terlalu berkembang dengan baik pada anak yang sangat
muda (mungkin sampai usia 5 tahun), ini meningkatkan kepentingan untuk observasi
terhadap postur badan yang cenderung merosot, keengganan untuk bermain, lesu,
tampang sedih, pembicaraan lambat, dan intonasi suara yang datar.
GANGGUAN BIPOLAR
Diagnosis Banding dari Gangguan Bipolar pada Pasien Muda
Bab ini akan menjelaskan tentang Bipolar I, Bipolar II dan Gangguan Siklotimik
secara spesifik. Walaupun gangguan ini mungkin terjadi pada anak-anak dan remaja,
tetapi penelitiannya sangat sedikit sekali untuk mengetahui bagaimana gangguangangguan tersebut terjadi pada pasien muda. Berikut adalah ringkasan dari apa yang kami
ketahui.
Bahkan Emil Kraepelin, menulis 1 abad yang lalu, menyebutkan bahwa gangguan
manik dapat terjadi sebelum pubertas. Faktanya, remaja fase akhir membawa resiko yang
paling tinggi untuk onset dari gangguan bipolar. Sebagian mungkin karena gangguan
manik sangat tidak biasa pada pasien muda, dan sebagian lagi karena gejalanya tumpeng
tindih dengan ADHD, klinisi terkadang tidak menyadari itu dan terkadang
melewatkannya.
Perilaku gampang tersinggung/mudah marah merupakan perubahan mood yang

paling utama; dilaporkan, perubahan siklus yang cepat (lebih dari 4 kali dalam setahun)
dan campuran dari manikdan depresi adalah biasa terjadi pada pasien muda. Bahkan
sebelum gejala klinis muncul, anak dan remaja yang bipolar mungkin terlihat berbeda
dari kelompoknya. Ketika mereka hanyalah balita, mungkin mereka memiliki masalah
mood atau perilaku, seperti mengamuk atau memiliki masalah tidur. Tentunya, gejalagejala ini juga biasa terjadi selama perkembangan normal.
Onset awal dari gejala mood tidak memprediksi adanya gangguan bipolar. Seperti
dewasa, kebanyakan anak-anak dengan gangguan mood mungkin hanya memiliki
depresi, tetapi episode mood pertama pada banyak pasien bipolar adalah depresi.
Beberapa gambaran depresi mungkin dapat memprediksi akhirnya berkembang menjadi
manik pada anak-anak dan remaja:

Gejala dengan onset cepat

Retardasi psikomotor selama depresi
Depresi dengan psikotik mood yang kongruen
Riwayat keluarga kuat dengan gangguan mood
Gejala manik yang berespon dengan pengobatan

anti-depresan,

electroconvulsive therapy, atau bright light therapy.

Walaupun episode manik terjadi sangat jarang pada masa kanak, namun lebih sering
terjadi pada masa remaja. Laporan tentang gangguan bipolar pada kelompok usia ini
masih

menjadi

misteri,

tetapi

underrecognition

pada

dipertimbangkan.

Journal Reading

Gangguan Ansietas

gangguan

ini

dapat

Chapter 17

Disusun oleh:
Indra Pramana Putra
140221185

Pembimbing :
dr.Suzy Yusna Dewi,Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
MEI - JUNI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

Nama
: Indra Pramana Putra
NIM : 1420221185
Pembimbing :
dr. Suzy Yusna, SpKJ (K)
Tanda Tangan

Gangguan Ansietas

Chapter 17
Panduan Cepat Untuk Gangguan Ansietas
Kondisi berikut ini dapat digunakan untuk mendiagnosa ansietas pada anak dan remaja
dengan gejala ansietas, komorbiditas sebagai patokan. Seperti biasa dalam halaman (atau
tabel) nomor setiap item menginformasikan dimana informasi seluruhnya dapat
ditemukan.
Membangun Blok ansietas
Agoraphobia dan serangan panik adalah gangguan yang tidak dapat digolongkan dalam
hal itu sendiri. Kedua gangguan tersebut adalah gangguan ansietas dimana dapat
dibangun blok terhadap ansietas.
Serangan panik. Episode dapat berlangsung singkat dan mencapai puncaknya dalam
waktu yang cepat, pada anak atau remaja dapat merasakan ketakutan yang intens. Disertai
dengan beberapa variasi dari kelainan fisik atau gejala lain.
Agoraphobia. Pasien takut terhadap situasi atau tempat seperti memasuki sebuah
toko. Dimana hal tersebut dapat berkembang menjadi gangguan ansietas apabila pada
orang dengan agoraphobia tidak mendapatkan pertolongan.
Gangguan Ansietas
Gangguan panik. Pasien dengan gangguan ini mengalami serangan panik yang
berulang. Bersama dengan kekhawatiran mengenai adanya serangan tambahan dan
perubahan mendtal dan kebiasan yang terkait dengan penyakit. Serangan panik dan
Agoraphobia merupakan bentuk yang sering ditemukan. Namun serangan panik tanpa
agoraphobia terkadang dapat ditemukan pula.
Agoraphobia tanpa riwayat dari gangguan panik. Dalam penggolongan ini
Agoraphobia terkait dengan ketakutan terhadap berkembangnya panik seperti kriteria
penuh dari gangguan panik yang sebelumnya tidak ditemukan.
Specifik Phobia. Ada pasien yang memiliki ketakutan yang spesifik terhadap objek
atau situasi. Contoh : takut terhadap binatang , takut terhadap badai, takut ketinggian,
darah, pesawat atau ditempatkan dalam keadaan yang dapat menyebabkan muntah,
tersedak atau bahkan yang dapat berkembang menjadi penyakit.
Social Phobia. Pasien membayangkan diri mereka dipermalukan saat mereka

berbicara, menulis, atau makan didepan umum atau menggunakan toilet umum.
Gangguan Obsessive compulsive. Pasien ini terganggu dengan pikiran yang
berulang atau kebiasaan yang muncul namun tidak masuk diakal, bahkan untuk diri
mereka sendiri.
Posttraumatic stress disorder. Individu dengan gangguan ini secara berulang kali
mengngingat atau membayangkan kerjadian traumatic yang berat seperti bencana alam.
Gangguan Stress Akut.Kondisi ini lebih seperti stress yang terjadi paska kejadian
traumatik. Kecuali penyakit ini timbul saat atau segera setelah adanya stressor yang besar
dan bertahan selama sebulan atau kurang.
Gangguan ansietas Umum. Walaupun tidak mengalami serangan panik yang akut
pasien ini mengalami tegang atau cemas beberapa kali.
Anxiety disorder due to general medical condition. Berbagai gejala ansietas dapat
disebabkan oleh beberaa keadaan medis (tabel 13.1 dan p365)
Substansi yang menyebabkan gangguan ansietas. Berbagai psikoaktif dapat
menyebabkan gejala ansietas yang belum tentu memenuhi kriteria untuk gangguan yang
sudah disebutkan diatas.
Gangguan

Ansietas

yang

tidak

spesifik.

Kategori

ini

digunakan

untuk

menggolongkan gangguan dengan gejala ansietan namun tidak ditemukan kriteria

diagnosanya diatas.
Hal lain yang dapat menyebabkan Ansietas
Mengingat gejala ansietas dapat ditemukan pada hampir seluruh pasien dengan gangguan
Axis I. Gejala tersebut sangat lazim apabila ditemukan pada pasien episode depresi
sebagai bagian dari gangguan mood (tabel 16.1). Gangguan Somatisasi atau gangguan
penyesuaian dengan ansietas. Ansietas adalah respon terhadap terpisahnya dengan orang
tua atau orang lain yang memberikan perhatian. Sering ditemukan pada separation
Anxiety Disorder.
Pengenalan
Dalam memikirkan mengenai gangguan ansietas. Ingat terus poin-poin ini di pikiran :

Gangguan ansietas adalah gangguan mental tersering, walaupun prevalensi nya

pada remaja dan anak-anak tidak jelas. Namun satu hal, mereka telah diteliti

dalam waktu yang singkat pada anak dan remaja. untuk lainnya, anak kecil sering
kurang pengawasan bahwa
mengungkapkannya

dalam

mereka
bentuk

mengalami
kata

namun

ansietas, mereka
dalam

perilaku

tidak
seperti

menempel ,menangis dan membeku. Baru- baru ini ada kriteria yang menunjukan
bahwa gejala bisa menghasilkan disabilitas atau distress; penelitian terdahulu
telah menghilangkan kriteria ini dapat memberikan laporan dari prevalensi dua

kali dari lebel yang sebenarnya.

Definisi dari gangguan ansietas untuk anak dan remaja masih dalam perubahan.
Overanxious Disorder of childhood (DSM III R) dimasukan kedalam golongan
gangguan kecemasan umum pada DSM-IV dan Avoidant disorder of childhood

(DSM III R) di masukan kedalam social phobia di DSM IV

Dalam DSM IV kriteria penggolongan antara terdapatnya gangguan atau tidak,
(analogi : tidak ada hal seperti sedikit hamil, adanya hamil atau tidak hamil).
Bagaimanapun banyak klinisi kesehatan mental menunjukan diagnosis dengan
penilaian dimensinya masing-masing. (Analogi : banyak penyakit yang dapat

timbul dengan derajat, termasuk diabetes, penyakit jantung, dan bahkan kanker).
Tipikal gangguan kegelisahan pada anak atau remaja setidaknya memiliki dua
gangguan ansietas. Masih belum jelas apakah temuan ini berarti multipel

diagnosis (atau sebagai satu diagnosis) saat pasien ini tumbuh dewasa.
Banyak kecemasan pada anak dan remaja tidak memenuhi kualifikasi gangguan
ansietas seperti yang didefinisikan pada DSM IV, dan harus didiagnosa sebagai

memiliki gangguan ansietas walaupun tidak spesifik.

Walaupun dalam DSM IV gangguan ansietas pada anak dan remaja dipisahkan,
gangguan biasanya didiagnosa pertama kali pada masa bayi, anak-anak atau
remaja. kami percaya bahwa hal tersebut masih milik atau sama dengan gangguan

ansietas lainnya.
Obsessive-Compulsive Disorder diklasifikasikan dengan gangguan ansietan
namun kami merasa bahwa gangguan tersebut (OCD) milik tempat lain, mungkin

dengan Tourettes Disorder dan tic disorder.

Akhirnya, ingat bahwa dibeberapa kejadian ansietas adalah normal, bahkan
penggunaan emosional dapat berubah dari satu stage perkembangan ke
berikutnya. Satu daya tarik pada DSM IV adalah membutuhkan rasa sakit untuk
melindungi kita dari overdiagnosis gangguan mental.

Perlu dicatat bahwa diskusi teks tentang gangguan ansietas berbeda dengan
kemunculannya di DSM IV (dimana kami telah mengikuti panduan cepat sebelumnya).
Pertama, karena dalam pandangan kami efek dari fobia sosial dapat merembet dan
menjadi kronik dibanding dengan fobia spesifik. Kamu membahas sosial fobia sebelum
fobia spesifik. Kedua, dalam DSM IV Obsessive compulsive disorder, PostTraumatic
stress disorder, dan gangguan stress akut sebelum menjadi gangguan ansietas umum.
Dalam opini kami, bagaimanapun setiap detail dan kriteria dari Obsessive compulsive
disorder dan dua traumatic stress disorder diatur secara kualitatif selain dari gangguan
ansietas lainnya, dan kamu juga membahas gangguan ansietas umum sebelum tiga
lainnya (gangguan stress akut, dimana hal tersebut baru pada DSM IV, dan dimana sifat
pada anak-anak dan remaja belum jelas, hal ini juga dibahas secara singkat pada post
traumatic stress disorder)
Serangan Panik, Agoraphobia dan kelainan yang terkait
Pada generasi sebelumnya, kemampuan anak dan remaja untuk berkembang menjadi
serangan panik relatif diabaikan dalam mental health literatur. Sekarang baru disadari
secara umum bahwa gejala dapat muncul sebelum pubertas, bahkan (jarang) pada anak
usia 5tahun, dan prevalensinya meningkat pada anak 5 10tahun. Dalam satu survey, 5%
dari anak sekolah (SMA atau sederajat) memiliki gejala yang cukup dalam suatu waktu
untuk memenuhi kriteria pada serangan panik.
Pada anak dan dewasa sama. Serangan panik dan agoraphobia dapat berkembang dan
dekat hubungannya satu dengan yang lain. Untuk apapun alasannya (keduanya
merupakan implikasi dari faktor herediter dan lingkungan), pasien yang mulai
menunjukan gejala panik dan sewaktu waktu berkembang menjadi serangan panik
seutuhnya. Ketakutan terhadap gejala yang rekuren menimbulkan ansietas yang persisten
antara serangan. Dalam berbagai kasus, ansietas akhirnya digeneralisasi untuk perilaku
menghinday yang mencakup agoraphobia. Walaupun kedua kondisi ini tidak selalu
berhubungan, urutan ini dapat ditemukan dalam banyak kasus.
Lebih lanjut bukti dari rangkaian kesatuan antara remaja dan ansietas dewasa
adalahbukti bahwa orang dewasa yang dilaporkan dengan serangan panic, 25% nya
memiliki serangan awal pada pertengahan remaja. walaupun tekanan nya mungkin
berbeda-beda, cukup menjelaskan bahwa gejala dari serangan panik dan agoraphobia

adalah sama pada anak, remaja dan dewasa. Kriteria yang muncul pada tabel 17.1 dan
17.2 masing-masing untuk membantu klarifikasi memberikan gambaran dari kondisi
klinis yang sering muncul. Namun dalam DSM IV diagnosis harus dibuat, harus
digabungkan dengan kriteria lain ( tabel 17.3) untuk membentuk satu dari tiga diagnosa :
serangan panik dengan agoraphobia, gangguan panik tanpa agoraphobia atau agoraphobia
tanpa riwayat gangguan panik.
Hank
Hank diketahui persis saat masalah timbul. Ini sejak tahun sebelumnya, pada saat kelas 7
di kelas pra aljabar. Dia mendapatkan nilai bagus pada dua pertanyaan dan baru saja
menyun jawabannya untuk soal essai singkat mengenai faktor di saat kertas tes nya mulai
berenang didepan matanya.
seperti, itu berpendar, kau tahu? seperti gelombang panas datang dari trotoar panas.
selain berenang, apakah kau menyadari hal lain? tanya pemeriksa.
Hank mengguncak kepalanya. tidak, dalam beberapa meni ia pergi menjauh, dan
aku menyudahi ujian. Namun beberapa hari kemudian aku sedang menulis essai saat
kelas bahasa inggris. Tanganku berguncang dan jariku terasa lemah, bahkan aku tidak
bisa memegang pensil. Guru mengirimku ke ruang perawat. Aku kira aku akan pingsan
saat di perjalanan.
Tabel 17.1. kriteria serangan panik
Pasien secara mendadak berkembang menjadi ketakutan berat atau tidak nyaman

dalam 10 menit
Saat terjadi episode berlainan, empat atau lebih dari gejala berikut muncul :
1. Nyeri dada atau dada tidak nyaman
2. Panas dingin
3. Rasa tersedak
4. Derealisasi (merasa tidak nyata) atau depersonalisasi (merasa terpisah dari diri
sendiri)
5. Pusing, perasaan yang samar
6. Ketakutan akan penderitaan
7. Ketakutan kehilanan kendali atau menjadi gila
8. Jantung berdebar, atau detakan nya melompat-lompat
9. Nausea atau rasa perut tidak nyaman
10. Mati rasa atau perasaan geli
11. Berkeringat
12. Nafas pendek atau sensasi tercekik
13. Gemetaran

Tabel 17.2. Kriteria untuk Agoraphobia

Pasien memiliki kecemasan tentang berada di tempat atau situasi dimana dapat
terjadi satu atau kedua hal berikut :
1. Sulit untuk melarikan diri atau malu
2. Jika serangan panik timbul ,tidak ada yang bisa menolong
Pasien :
1. Menghindari situasi atau tempat tersebut
2. Saat ada distress material (serangan panik mungkin timbul), atau
3. Membutuhkan rekan saat dalam situasi tersebut
Kelainan mental lainnya dengan gejala yang dapat disimpulkan gejalanya. Hal ini
termasuk phobia sosial (contoh: pasien menghindari makan karena ketakutan
untuk dipermalukan); phobia spesifik (contoh: pasien yang menghindari situasi
tertentu seperti booth telepon umum); obsessive-compulsive disorder (contoh:
pasien menghindari kotoran karena takut terkontaminasi); dan post traumatic
stress disorder (contoh: pasien menghindari situasi yang terkait dengan traumatik
sebelumnya). Anak dan remaja yang menghindari kegiatan diluar rumah harus
dievaluasi untuk menyingkirkan kelainan ansietas.
apakah kau merasakan hal lain saat episode tersebut?
aku dapat merasakan jantung berdetak sangat keras. Hal tersebut membuatku takut.
Aku kira, aku mengalami serangan jantung. Perawat mengatakan bahwa aku saat itu
mengalami hipoventilasi dan membuatku bernafas dengan menggunakan kantong
kertas.
hiperventilasi? kata pemeriksa. apakah kantong tersebut membantu untuk
bernafas?
yeah, hiperventilasi. Aku menjadi baikan setelah beberapa saat.
Hank merosot sedikit dari tempat duduknya, ia juga mulai mengalami serangan
diluar kelas, dia mengatakan bahwa gejalanya hampir sama- dada terasa sesak, nafas
terbatas, palpitasi, dan ketakutan bahwa ia akan sakit. Walaupun dari pemeriksaan selalu
tampak karena serangan, lagi dan lagi gejala tersebut dapat muncul setiap saat, bahkan
saat ia tidak di sekolah.hal tersebut terjadi dalam hitungan detik.
Dari orang tua Hank, pemeriksa sudah mendapatkan cukup banyak informasi.bahwa
ia sangat ceria dan pandai berbicara, nilai nya pun tidak begitu buruk pada awalnya.
Kedua orang tua Hank adalah sosok yang profesional yang belum menggali terlalu dalam
tentang apa yang dirasakan anaknya, atau mungkin mereka memilih untuk tidak

mengungkapkannya. Disuatu waktu, mereka tidak menyadari ada yang salah sampai dia
mulai bolos sekolah dan belajar di rumah.
Hank lahir cukup bulan dengan persalinan normal, dia merupakan anak kedua. Dia
dan kakak perempuannya telah menyelesaikan pendidikan sekolah private nya. keduanya
tidak mengalami masalah emosional, walaupun Hank memiliki sesuatu yang
membuatnya nervous dalam setiap musim dingin dan musim semi sejak ia usia 5 tahun.
Dia sangat dekat dengan ibunya, saat pertana ibunya mencoba meninggalkannya di taman
kanak-kanak. Dan dia dengan segera teralihkan perhatiannya terhadap permainan yang
ada dikelas. Kedua orang tuanya tidak mengetahui apakah Hank memiliki masalah
dengan pola makan dan tidurnya. Dia tidak memiliki teman dengan perilaku buruk. Dia
tidak pernah menggunakan obat-obatan dan juga alkohol.
Terkadang Hank diam untuk beberapa saat. jadi kau mulai tetap tinggal dirumah ?
pemeriksa mendesak.
yeah, aku terus berpikir jika aku mendapatkan serangan lain di sekolah. Dalam
waktu dekat, aku tidak bisa pergi kemanapun sendirian-kau tau lah, tanpa ayah atau ibu.
Menyenangkan dapat berbicara dengan Hank, bahkan selucu saat Ia mendeskripsikan
masalahnya. Ia melakukan kontak mata dengan pemeriksa, tersenyum, dan berbicara
dengan jelas dalam susunan kalimat yang baik. Ia tidak pernah memiliki delusi atau
halusinasi dan menyangkal pernah menggunakan obat. Ia segera menerima jika ia
memiliki masalah dan mengatakan bahwa andai saja ia bisa kembali ke sekolah. aku
dapat belajar aljabar dirumah.
Dan aku melewatkan pelajaran seksual.

Ada

300.22 agoraphobia tanpa

300.21 gangguan

300.01 gangguan panik

riwayat gangguan panik

panik dengan

tanpa agoraphobia

Ya, terkait ketakutan untuk

agoraphobia
Ya

Tidak

agoraphobia

mengalami gejala panik

(serangan panik atau hal

yang dapat membuat

Serangan

pasien merasa malu)

Tidak, tidak memenuhi

Ya, untuk 1 bulan atau lebih setelah setidaknya 1

panik

kriteria untuk serangan

berulang
yang

panik

tidak

serangan, terdapat satu atau lebih ini :

Ketakutan untuk pergi karena takut bakal

terduga?

banyak serangan
Ketakutan yang signifikan dari serangan
atau konsekuensinya (kesehatan, kendali

dan sanitasi)
Perubahan perilaku, seperti melakukan sesuat
Lainnya

untuk mencegah atau melawan serangan

Gejala secara tidak langsung menyebabkan kondisi medis atau dengan
menggunakan substansi, termasuk medikasi dan penyalahgunaan obat.
Jika didapatkan adanya
Serangan panik sebaiknya tidak dijelaskan
kondisi medis, ketakutan

sebagai kelainan ansietas lain atau kelainan

yang menyertai lebih

mental lain

dibanding dengan
ketakutan pada orang biasa
EVALUASI dari Hank
Komplikasi dari kriteria DSM IV memberikan evaluasi dari pasien dengan serangan
panik sedikit terkait. Kami mengambil satu langkah waktu itu.
Pertama, bagaimana episode ansietas Hank memenuhi kriteria serangan panik?
episodenya timbul mendadak, bertahan beberapa menit, dan setelah itu hilang (tabel
17.1). gejala tersebut termasuk tubuh bergetar, jantung berdebar, nafas pendek, dada tidak
nyaman dan perasaan lemah (kriteria serangan panik hanya membutuhkan empat gejala).
Tetapi serangan panik bukan diagnosis; untuk itu kita mesti kembali ke kriteria untuk dua
bentuk kelainan panik.
Kriteria untuk kedua gangguan panik (tabel 17.3) membutuhkan serangan berulang
yang tidak terduga. Beberapa serangan panik Hank disebabkan oleh situasi tes atau karna
pergi ke toko. Hank juga khawatir jika dia memiliki serangan lagi dan merubah
kebiasaannya untuk berusaha untuk mencegah hal tersebut. Orang tua nya melaporkan
mengenai ketidakadaan diagnosa medis kondisi umum (seperti hipertiroid) yang dapat
dipertimbangkan secara akurat menyebabkan serangan panik. walaupun jelas bahwa
Hank tidak mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan para klinisi baiknya tetap melakukan
verivikasi dengan menanyakan keduanya, Hank dan keluarganya secara langsung.

Baik ansietas atau kelainan mental dapat menjelaskan gejala yang dialami Hank.
Serangan panic nya tidak terbatas hanya pada situasi sosial (seperti berbicara didepan
umum atau mengajak berkencan), seperti pada Social Phobia atau terhadap situasi
tertentu seperti berhadapan dengan laba-laba seperti pada spesifik phobia. Ketakutan
Hank pun berbeda dari separation Anxiety Disorder, dimana menunjukan tanda
kecemasan takutnya berpisah dengan orang tua atau terhadap penggantinya. Walaupun
terdapat petunjuk jika separation anxiety terjadi pada saat anak masih muda, hal tersebut
berlangsung hanya sebentar. Dia dapat menunjukan gejala yang memenuhi kriteria untuk
gangguan panik.
Pasien dengan serangan panik dapat memiliki ganggguan panik dengan atau
gangguan panik tanpa agoraphobia (tabel 17.3). setelah ia memiliki beberapa serangan
panik, ketakuan Hank berkembang menjadi takut jika jauh dari rumah sendirian-jadi dia
mau tinggal apabila ditemani oleh orang tuanya. Ada gejala yang tidak dapat dijelaskan
dengan baik dengan diagnosis ansietas lain dibanding serangan panik; ia dapat memenuhi
kriteria dari gangguan panik dengan agoraphobia. (ngomong-ngomong, agoraphobia
tanpa riwayat dari gangguan panik jarang sekali ditemukan baik pada populasi remaja
ataupun pada populasi dewasa).
Banyak pasien dapat memiliki lebih dari satu gejala gangguan ansietas. Gangguan
ansietas umum itu yang sering pada anak-anak, tetapi kekhawatiran Hanks dibatasi dari
masalah lain yang berbeda. Dengan tambahan untuk satu atau lebih gangguan ansietas,
lihat baik-baik untuk bukti gangguan mood-khususnya Major Depressive Disorder atau
Gangguan bipolar- pada pasien yang dapat berkembang menjadi serangan panik. pada
Hank sepertinya hal ini berhubungan dengan kesulitannya tanpa disertai adanya
komplikasi. Afeknya secara umum baik, bahkan humoris dan tidak didapatkan bukti dari
nafsu makan dan tidur. Dia perlu dievaluasi nanti untuk gejalanya untuk mencoret
gangguan personalitas yang mana terkadang sering pada pasien dengan agoraphobia.
Diagnosis akhir Hanks :
Axis I
: 300.21 panic disorder with agoraphobia
Axis II
: 799.9
diagnosis deferred
Axis III :
None
Axis IV :
None
Axis V
: GAF 60 (saat ini)

Gangguan Phobic
Phobia adalah ketakutan yang disebabkan oleh sesuatu. Phobia menimbulkan gejala
ansietas, dimana dapat berupa serangan panik atau lebih seperti gejala umum ansietas,
sekarang biarkam kamu mempertimbangkan dua tipe utama dari phobia, spesifik dan
sosial. Spesifik phobia adalah ketakutan terhadap situasi ( contoh: acrophobia ketakutan
tempat tinggi) = atau objects (contoh: laba-laba atau badai). Phobia sosial adalah
ketakutan pada semacam sosial atau situasi performa (seperti berbicara didepan publik).
Gejala dari phobia spesifik dan sosial phobia sangat identik dan dapat secara cepat
diringkas :
Adanya kondisi yang menimbulkan ketakutan
Pasien hampir selalu merasa ansietas saat di ekspose penyebabnya
Walaupun dewasa biasanya memiliki kesadaran terhadap ansietasnya. Pada anak

(ataupun remaja) mungkin tidak.

Pasien menghindari kondisi yang menakutkan atau menghadapinya dengan stress
yang berat. (pada anak dan remaja biasanya lebih jarang untuk menghindari

stimbulus dibanding pada dewasa)

Phobia yang serius dapat mempengaruhi kehidupan pasien atau dapat

menyebabkan distress.
Setiap orang usia kurang dari 18 tahun yang memiliki gejala selama setidaknya 6
bulan. Hal ini diperlukan untuk menolong memberikan kompensasi untuk suatu
ketakutan, seperti ketakutan terhadap orang asing atau pada gelap, dapat

berkembang secara normal.

Gejala tidak dapat dijelaskan dengan baik pada diagnosis gangguan ansietas lain.
Bagaimanapun anak dengan phobic dan remaja biasanya memiliki diagnosis lain

axis
I ,khususnya gangguan ansietas.
Poin akhirnya menerapkan hanya untuk sosial phobia: pasien dengan kondisi
medis atau kondisi mental menidai atau menyebabkan perubahan kebiasaan yang
bisa menyebabkan was-was terhadap orang lain. Kriteria ini mencegah kita dari
dari diagnosis, contoh, sosial phobia pada anak atau remaja dengan

trichotillomania jika fokus yang disadari orang hanya menarik rambut.

Walaupun gejala phobia mungkin berbeda pada remaja dan dewasa. Kriteria secara
fundamental nya sama (lihat tabel 17.4). Banyak phobia pada dewasa berkembang sejak

anak-anak atau remaha. Dari semua gangguan ansietas, phobia adalah yang paling sering
muncul. Mempengaruhi sekitar 10% anak-anak secara umum dan populasi dewasa.
Tabel 17.4. Kriteria untuk sosial dan phobia spesifik
Phobia sosial
Spesifik phobia
Pasien secara kuat, ketakutan berulang dan Pasien mengalami ketakutan yang kuat dan
setidaknya satu sosial atau situasi performa persisten yang tidak beralasan. Yang dipicu
yang melibatkan pertemuan langsung dengan oleh objek spesifik atau situasi yang ada atau
orang asing atau disaksikan oleh orang lain. yang diantisipasi.
Pasien takut menunjukan gejala ansietas
gejala

atau

hal

lain

yang

dapat

mempermalukan atau penghinaan.

Anak-anak tidak dapat menerima diagnosis
ini

kecual

mereka

dapat

menunjukan

kapasitas untuk hubungan sosial. Ansietas

tidak hanya timbul pada dewasa namun juga
pada rekan-rekan.
Stimulus phobic hampir selalu membawa respon ansietas tidak atau bisa terkait
dengan situasi serangan panik. anak-anak dapat mengekspresikan ansietas dengan

menangis, kaku, kemurkaan, atau menempel

Pasien menyadari bahwa ketakutannya tidak beralasan atau lebih dari proporsi. Anak

mungkin tidak akan menyadari ini.

Pasien menghindari stimulus phobic atau menghadapi dengan ansietas berat atau

distress
Dapat ditandai sebagai distress atau memiliki phobia, atau itu sebagai tanda dapat

mengganggu rutinitas pasien seperti sosial, sekolah atau pekerja atau fungsi lain
Pasien dibawah usia 18 tahun harus memiliki gejala selama 6 bulan atau lebih.
Gejala secara tidak langsung menyebabkan Gejala tidak tepat jika dijelaskan dengan
gejala medis atau karena menggunakan gangguan mental lainnya.
substansi termasuk medikasi dan penggunaan
obat. Jika pasien memiliki kelainan mental
lain atau kelainan medis umum, phobia tidak
terkait akan hal itu.
Situasi spesifik : pasien takut pada sebagian Tipe spesifik
Situasional tipe ( ex: travel dengan pesawat,
besar situasi sosial.

atau dikunciin)
Tipe natural environment (badai, ketinggian)
Blood-injection-injury type
Tipe hewan (ex; laba-laba, ular)
Tipe lain (ex: situasi yang mungkin mengarah
menjadi penyakit seperti tersedak ,muntah.
Pada anak dapat termasuk menghindari suara
keras atau orang dengan kostum)
300.23 Phobia Sosial
Generasi muda dengan sosial phobia sangat takut mendapatkan pengawasan dari
orang lain, mereka memiliki kesulitan dalam melafalkan dikelas, mengajak berkencan,
pergi ke pesta atau bahkan menggunakan toilet umum. Ganggian biasanya mula dari usia
belasan tahun dan berkembang menjadi kronik. Anak seperti ini biasanya tumbuh besar
tanpa teman dan cendrung berkembang menjadi depresif dan penyalahgunaan zat.
Sebagai dewasa mereka bisa tidak menikah. Catatan diagnosis ini tidak dapat ditegakan
kecuali anak telah berkembang dengan hubungan sosial yang kurang, dan gejala tersebut
harus timbul harus dengan rekan-rekan tidak hanya pada dewasa. Anak dengan phobia
sosial kurang memiliki rasa percaya diri dan berlebihan dan sifat pemalu yang tidak
sesuai usianya, mungkin mereka tampil buruk disekolah atau menghindari bermain
dengan anak-anak lain. Satu jalur DSM IV mencoba untuk menata temuan penting,
perkembangan distress membutuhkan durasi setidaknya 6 bulan pada pasien dibawah usia
18 tahun. Sebanyak 1% (beberapa peneliti mengatakan lebih) pada anak dan remaja
mungkin memiliki phobia sosial.
Sebagai catatan penting ada perbedaan antara sosial phobia dan agoraphobia. Dalam
kondisi lain pasien mungkin menghindari situasi sosial, tetapi pada phobia sosial
menghindari objek memalukan itu sendiri. Dimana pada agoraphobia menghindari gejala
dari ansietas itu sendiri.
Rita
Saat ia usia 12 tahun, Rita dirujuk untuk evaluasi oleh guru sekolah minggu, yang
melaporkan bacaan pada bagian : Rita adalah seorang gadis kecil yang baik yang
tampaknya memiliki masalah. Ia biasa bermain sebagai lelaki yang bijak pada arakarakan natal , tetapi secara penuh membeku saat tiba saat nya dia untuk berdialog.
Walaupun virgin mary berbisik dialognya beberapa la;o, Rita tidak bisa mengucapkannya.

Arak-arakan nya akhirnya berlanjut tanpat partisipasi verbal nya setelah itu ia menangis.
Rita biasanya normal, anak yang ceria. Walaupun peringkatnya rata-rata disekolah, dia
tidak pernah menikmati sekolah. Saat anak lainnya pergi keluar untuk bermain, dia tidak
bisa diam di kursinya, menggambar atau membaca buku cerita. Disaat kelas empat, dia
mengeluh jika dia membenci jika harus menulis dipapan tulis saat pelajaran matematika.
Saat pertama gurunya membuat dia maju ke papan, setelah itu ia diperkenankan untuk
melakukan semua tugasnya di kursinya.
Musim panas sebelumnya, Rita menghadiri camping untuk 2 minggu. Dia membuat
sembilan siulan nada di tenda, tetapi tidak ada teman baru. Selama 5 hari setelah ia
kembali, surat kesepian yang ia buat terus menerus tiba.
Dirumah, Rita bermain normal bersama adik perempuanya, yang mana hampir 2
tahun lebih muda darinya. Dia menghabuskan hampir seluruh pertemuan yang ia datangai
berdiri di satu sisi terlihat sangat kacaubrownie sebagai pemimpin berulang kali
mencoba untuk mengikat dia saat bernyanyi dan merencanakan liburan. Berulang kali
ibunya menyerah untuk berjuang dan dia berhenti untuk hadir.
Dengan beberapa sesi, Rita memerankan Ciose, hubungan dengan klinisi yang
membuat dia lebih percaya diri dan berharap menjadi seperti anak lainnya. Tetapi
pikirannya telah mempengaruhinya. aku tidak bisa berdiri didepan semua orang yang
memperhatikanku, ia memberi tahu klinisi. itu membuat saya bersemangat.
Evaluasi dari Rita
Dengan sembilan kriteria utama, phobia sosial adalah satu dari berbagai diagnosa
kompleks di DSM IV (lihat tabel 17.4). ketakutan Rita tidak hanya pada situasi
sosial( timbul saat bermain dengan yang lain saat di kemah atau di brownies) tetapi rasa
malu terus menghantui. Kriteria dari situasi yang ditakutkan hampir selalu menyebabkan
ansietas, dimana dalam kasus Rita seperti ada riwayatnya (walaupun belum terbukti
kebenarannya). Ia merespon dengan menghindari situasi tersebut bila memungkinkan.
Distress dan gangguan fungsi sosialnya mudah dirasakan.
Rita memenuhi beberapa kriteria yang membedakan anak-anak dengan dewasa :
respon perilaku mungkin berbeda pada anak (menempel, menangis, mengkaku, dengan
gambar); anak tersebut harus mengalami perubahan yang cukup jauh pada form
hubungan sosial (Rita berinteraksi dengan normal dengan adik perempuannya);
ansietasnya timbul saat bersama rekan-rekan (Rita menghindari kemah dan arena

bermain); pada anak harus memiliki gejala setidaknya 6 bulan dan gambarannya tidak
harus diperlukan pada anak (namun di usia 12, apakah Rita masih qualify sebagai
anak ?). walaupun laporan kasusnya masih belum jelas, Rita mungkin menyadari bahwa
ketakutannya tidak beralasan.
Sebelum membuat diagnosis definitif, klinisinya harus memastikan bahwa gejala
Rita tidak bisa dijelaskan dengan baik pada keadaan medis umum atau dengan gangguan
mental berbeda. Karena gejalanya persisten dan bertahan lama (ex: situasi kelas), masalah
Rita tidak dapat dijelaskan sebagai variasi tempramental . gangguan ansietas umum
sering dijadikan sebagai diagnosis banding, yang mana frekuensinya mengikuti phobia
sosial, dan gangguan ansieta berbeda (separation anxiety disorder). Rita merasa cemas
namun distress nya tidak pernah diekspresikan sebagai serangan panik., dan
menyingkirkan diagnosis gangguan panik.
Diagnosis penuh Rita akan diberikan dibawah. Dimana kami akan membuat tidak
adanya diagnosis gangguan personality saat ini, kode axis II nya dapat mengingatkan
klinisi untuk mereevaluasi Rita saat ia lebih tua. Gangguan personality menghindar dapat
dihubungkan dengan phobia sosial, dan kedua kondisi menunjukan adanya gejala yang
tumpang tindih.
Diagnosis akhir Rita :
Axis I
300.23
Axis II
799.99
Axis III
None
Axis IV
None
Axis 5
GAF = 55

Phobia sosial
Diagnosis banding pada Axis II

Saat ini

300.29 Phobia Spesifik

Ketakutan pada anak-anak

hampir

terjadi di mana-mana, tetapi hanya pada

beberapa anak-anak dan remaja (mungkin 2-3 % ) yang dapat menyebabkan tingkat klinis
distress. Namun, dengan banyak ketakutan yang bertahan memperngaruhi onset pada
anak usia dini, khusus Phobia adalah salah satu yang paling umum dari gangguan
kecemasan masa kanak-kanak . Misalnya , phobia hewan tipikal dimulai pada sekitar usia
7 , takut darah pada 9, dan phobia gigi di 12. phobia lingkungan khusus, seperti
claustrophobia , biasanya mulai banyak kemudian -mungkin pada usia 20. Kekhawatiran

terhadap hewan atau lingkungan seperti fenomena badai biasanya terjadi pada wanita .
DSM - IV mencatat bahwa beberapa anak terutama takut suara keras atau karakter
berkostum ( misalnya, Gt dan Ronald McDonald ).
Sketsa yang menggambarkan satu dari sekian pasien Sigmund Freud yang paling
diketahui, sumber kami adalah analisis dari phobia pada anak usia lima tahun- Oldboy,
dalam edisi standart karya Freud (Vol.10, pp.5-149)
Hans kecil
Ketika Hans berusia menjelang 5 tahun, ia mengembangkan ketakutan bahwa "kuda
akan menggigitnya di jalanan." Itu Sigmund Freud mengaitkan teror ini dengan rasa takut
Hans terhadap penis besar dan keinginan untuk memiliki ibunya seksual tidak perlu
menjadi perhatian kita di sini . Singkatnya, di sini dalam cerita.
Dimulai pada awal Januari 1908, Hans akan menangis setiap kali dia melihat kuda.
Ketika dibawa ke taman, ia akan tumbuh "jelas ketakutan", bahkan jika ditemani, ia
enggan untuk pergi keluar dari rumah Dia "selalu berlari kembali ke dalam rumah dengan
setiap tanda ketakutan jika kuda datang." Ketakutan ini tampaknya. berlaku untuk kuda
apapun, apakah itu sedang ditunggangi atau menarik kereta atau kargo di saat lampu lalu
lintas menyala dan tidak ada kuda yang terlihat, namun, Hans tampaknya tidak takut.
"Bagaimana mungkin!" katanya. "Tuhan sudah selesai dengan kudanya sekarang. "selain
ketika ia berhadapan dengan kuda, ia muncul menjadi anak yang ceria, sehat.
Pada bulan Mei tahun itu, gejala kecemasan Hans ketika ia bertemu kuda sebagian
besar telah menghilang. Pada follow-up 14 tahun kemudian ia tidak menunjukan gejala,
bahkan dapat melalui perceraian dan pernikahan kembali dari orang tuanya.
Evaluasi dari Hans Kecil
Bagaimana kriteria Phobia Spesifik klasik ini tumpang tindih pada DSM-IV? Kehadiran
kuda (objek tertentu) hampir selalu memicu tangis ketakutan dan "setiap tanda ketakutan"
(respon kecemasan yang tidak masuk akal). Hans menghindari dekat dengan kuda bila
memungkinkan. Tidak ada bukti jelas bahwa Hans pernah menyadari ketakutannya yang
tidak proporsional, namun keberadaan wawasan tidak diperlukan untuk diagnosis phobia
anak.

Sejauh ini, kriteria phobia khusus dapat ditemukan pada Tabel 17.4 kriteria bullet.
Tapi apakah ada kesulitan untuk mencapai tingkat signifikansi klinis? Yang pasti, Hans
menangis ketika dibawa ke taman, tapi itu bukan merupakan peristiwa penting secara
klinis. Dia tidak bersekolah, dan kita tidak bisa mengetahui apa-apa tentang interaksi
dengan teman-temannya. Dia tidak tampak bertentangan dengan keluarganya (dengan
kemungkinan pengecualian dari ayahnya, yang diduga ia ingin lebih dekat dalam kasih
sayang ibunya). Takut terhadap kuda sedikit banyak mengganggu aktivitas Hans untuk
pergi ke taman. Meskipun ia merasa tertekan, DSM-IV menetapkan bahwa tekanan harus
tentang memiliki phobia-bukan tentang prospek belaka yang ditemui, misalnya, kuda.
Akhirnya, bukti menunjukkan bahwa ketakutan Hans terhadap kuda telah hilang
dalam waktu kurang dari durasi minimal 6 bulan 'DSM-IV membutuhkan ini untuk dapat
mendiagnosis pada anak-anak atau remaja. Freud mengatakan bahwa kemungkinan
dengan dilakukannya konsultasi merupakan cara untuk mempersingkat durasi dari
penyakit tersebut.

Pendapat tersebut masuk akan dam lebih mungkin bahwa Hans

sesungguhnya tidak pernah menderita gangguan sama sekali, melainkan sebuah

ketakutan sederhana yang dapat menghilang atau justru berkembang lebih lanjut.
Kesimpulan ini agaknya diperkuat dengan pengamatan Freud bahwa pada kondisi Hans
tak satu pun yang sering berkaitan dengan gangguan phobia.
Dapatkah Freud salah menilai kondisi Hans sebagai gangguan mental lainnya ?
ketakutan umumnya adalah tidak ingin berada jauh dari rumah, dan dapat diduga sebagai
agoraphobia, atau mungkin juga bagian dari ansietas (kami tidak yakin apakah ia pernah
mengalami serangan panik) tidak ada petunjuk seperti pada kasus gangguan panik. Kita
tidak belajar dari kekhawatiran lainnya (perampokan , penculikan , kecelakaan kereta
api ) yang dapat membahayakan keluarganya , seperti pada gangguan ansietas terpisah
( Separation Anxiety Disorder) .
Dengan manfaat dari kriteria DSM - IV , pada saat evaluasi pertama Freud mungkin
merasa telah membutuhkan lebih banyak data atau waktu sebelum diagnosis definitif bisa
dibuat . Untuk sementara , ia mungkin telah didiagnosis sesuatu di urutan atau hal berikut
:

Axis I
Axis II

300,9
V71.09

gangguan mental tidak spesifik ( nonpsychotic )

Tidak ada diagnosis

Axis III
Tidak ada
Axis IV
Tidak ada
Axis V GAF = 60 (pada evaluasi pertama)

Tapi Freud tidak bisa mendiagnosis phobia spesfik pada Hans kecil.
300,02 Generalized Anxiety Disorder
Anak-anak dengan Generalized Anxiety Disorder (disingkat GAD hanya dibagian ini)
khawatir tentang berbagai situasi atau peristiwa. Mereka memiliki kekhawatiran yang
tidak bisa mereka kendalikan - khawatir yang keluar dari semua proporsi keseriusan
tujuan situasi. Mereka mungkin merasa cemas ketika mengantisipasi situasi di mana
perilaku atau kinerja mereka akan dinilai oleh orang lain.
Seperti diterapkan DSM-III pada anak-anak dan remaja, disebutkan bahwa perilaku
gangguan kecemasan berlebih pada anak (overanxious disorder of childhood disingkat
OAD sini) dan termasuk dalam bab tentang gangguan yang biasanya pertama kali
didiagnosis pada bayi, anak, atau remaja. Namun, para peneliti menyadari bahwa OAD
mirip dengan, dan mungkin berkaitan dengan GAD pada dewasa; Oleh karena itu, kedua
diagnosis digabungkan. Pada tulisan ini, sebagian besar informasi kami pada GAD kecil
berasal dari penelitian terhadap OAD.
Sebuah kelompok besar anak-anak pada satu waktu atau yang lain memiliki cukup
gejala memenuhi kriteria lama DSM-III-R untuk GAD (atau OAD). Tapi dengan kriteria
DSM-IV (lihat Tabel 17.5) . membutuhkan bahwa gejala klinis cukup penting untuk
menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi, prevalensi GAD pada populasi anak
umumnya jatuh ke sekitar 3% (6% untuk remaja). Angka-angka ini masih substansial,
dan GAD mungkin menyumbang sekitar setengah dari diagnosa gangguan kecemasan
masa kanak-kanak. GAD dimulai pada usia rata-rata sekitar 9 tahun, dengan anak lakilaki dan perempuan cukup sama terpengaruh. prognosis tidak jelas.

Tabel 17.5 Kriteria gangguan ansietas umum

Selama lebih dari setengah hari selama minimal 6 bulan, pasien mengalami

ansietas dan kecemasan terhadap aktivitas atau hal tertentu.

Pasien memiliki masalah dalam mengendalikan perasaan tersebut
Berhubungan dengan ansietas dan kekhawatiran, pasien memiliki tiga atau lebih
(jika pada anak hanya dibutuhkan satu) dari beberapa gejala berikut, beberapa
dapat timbul lebih dari setengah hari pada 6 bulan belakangan :
o Perasaan kurang istirahat, tidak tenang dan tegang
o Mudah lelah
o Sulit berkonsentrasi
o Iritabilitas
o Otot otot yang tegang meningkat
o Kesulitan dalam tidur (insomnia atau perasaan kurang istirahat

,tidur yang tidak menyegarkan)

Aspek lain dari gangguan axis I tidak menyediakan pada gangguan kecemasan

dan kekhawatiran (lihat catatan dibawah)

Gejala klinis penting : distress ,mengganggu sekolah, pekerjaan, sosial atau fungsi

personal lainnya.
Gangguan ini tidak disebabkan karena gangguan medis umum atau penggunaan

substansi termasuk pengobatan atau penyalahgunaan obat

Gangguan ini tidak hanya timbul pada saat gangguan mood, gangguan psikotik,
PTSD atau gangguan perkembangan perpasif.

Catatan : aspek lain axis I untuk gangguan yang termasuk kekhawatiran mengenai : berat
badan (anorexia nervosa), kontaminasi (Obsessive compulsive dissorder), memiliki
serangan panik (gangguan panik) ; takut jauh dari rumah (separation anxiety disorder);
takut dipermalukan di depan umum (phobia sosial) atau memiliki gejala klinis (gangguan
somatis).
Gerald
Orang tua Gerald mengatakan bahwa dia selalu khawatir terhadap segalanya dalam
pendapat mereka. Tahun lalu ia mengatakan pada pemeriksa, bahwa ia memiliki
kekhawatiran terhadap tingginya sebagai pemain basket, ia tumbuh kecil sedikit pada
kelas 5, namun tetap tidak terlalu pendek untuk bermain basket. Dia juga khawatir bahwa

dirinya tidak populer. Ia dipilih sebagai wakil ketua kelas namun bukan sebagai ketua
kelas. Ayahku mengatakan bahwa wakil ketua kelas juga merupakan posisi yang memiliki
tanggung jawab, namun aku (Gerald) tidak memiliki hal tersebut. dia selalu mencoba
untuk meyakinkan ku, kata Gerald. disamping itu, aku pikir ayah dan ibu akan bercerai.
Mereka bertengkar terus. Belakangan ini, ia memutuskan untuk tidak ikut pramuka- ia
tau bahwa ia tidak akan pernah bisa belajar untuk membuat simpul dasi.
Gerald merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Kedua lainnya tampak normal,
anak yang kasar dan kacau, menurut kedua orang tuanya yang bekerja sebagai juru ketik
senior di pusat medis. Gerald sama sehat nya dengan mereka, namun ia anak yang paling
waspada di sekitar 6 daerah tersebut. Saat ketiganya mendapatkan skateboard sebagai
hadiah natal nya, Gerald merupakan satu-satu nya yang meletakan miliknya dikloset
setelah beberapa kali mencoba menaikinya. Dia tidak pernah menyentuhnya lagi.
Walaupun Gerald selalu menjadi murid yang baik, wali kelas nya saat ini menandai
bahwa pikirannya sepertinya ada dimanapmana. ada sesuatu yang sepertinya
dipikirkannya, dia mengatakan hal tersebut pada saat pertemuan murid dan guru.
disuatu hari ia merasa aneh dengan semuanya; di hari lainnya dia bangun dan keluyuran
disekitar ruangan. Dia tidak pernah seperti itu sama sekali setahun belakangan.
Gerald menyangkal bahwa ia depresi atau dalam pengaruh obat. tapi, ia bilang ia
terlalu khawatir-semuanya juga berkata demikian. Aku tidak bisa membantunya. Aku
sudah mencoba untuk menutup pikiran ku mengenai masalah ini, namun hal ini terus
muncul dan terbuka kembali. Walaupun ia menyangkal memiliki gejala somatis tipikal
dari serangan panik, ia mengakui bahwa ia merasa aneh saat ia berpikir mengenai
masalahnya. Dan bergerak berkeliling sekitar membuat perasaanya lebih baik terkadang.
Evaluasi dari Gerald
Yang dikhawatirkan Gerald banyak sekali. Termasuk kemapuan fisiknya, tugas sekolah,
popularitasnya dan bahkan integritas dari keluarganya. Itu merupakan poin dari GAD:
pasien memiliki beberapa hal yang di khawatirkan. Walaupun Gerald mencoba untuk
mengendalikannya, hal ini menyebabkan dia distress yang cukup. Sketsa tersebut
menyiratkan bahwa tugas sekolahnya menyebabkan penderitaannya juga. Gejala ansietas
yang dialami Gerald termasuk tidak perhatian, kurang istirahat dan menjadi iritable. Pada

keriteria DSM IV membutuhkan hanya satu dari berbagai gejala pada anak-anak dan
remaja, namu tiga atau lebih pada dewasa. Pengunaan obat ataupun adanya suatu
penyakit perlu diperhitungkan pada gejala Gerald.
Kriteria Gad harus dibedakan dengan menyingkirkan gangguan ansietas yang
pastinya merupakan fokus utama dari ansietas. : gangguan panik (Gerald tidak pernah
mengalami serangan panik), Phobia sosial (jika ketakutan multipel dan bervariasi),
Obsessive compulsive disorder (kekhawatirannya hanya terpusat pada masalah seharihari), separation anxiety disorder (kekhawatirannya tidak terbatas pada pikiran tentang
terpisah dari orang tua), dan Post traumatic stress disorder (dalam kasus ini tidak ada
riwayat traumatik). Gangguan lain harus disingkirkan termasuk anorexia nervosa
(ketakutan menjadi gemuk) dan gangguan somatisasi (ansietas dengan keluhan gejala
fisik). Tentu saja beberapa gejala bisa komorbid dengan GAD. Sketas membuktikan
bahwa tidak ada bukti bahwa diagnosis lain dapat menjelaskan gejala Gerald dengan
lebih baik dibanding GAD. Kelima diagnosis axis dapat berupa sebagai berikut :

Axis I

300.02

disorder)
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

V71.09
Tidak ada diagnosa
Tidak ada
Tidak ada
Gaf =70 (saat ini)

Gangguan

ansietas

umum

(generalized

anxiety

Mengases gangguan yang melibatkan panik, agoraphobia, phobia lain dan ansietas umum
Petunjuk umum
Anak muda tidak dapat memahami arti dari ansietas, jadi anda harus bertanya apakah
ada hal yang membuatmu takut? respon nya mungkin akan cukup bervariasi, dimulai
dari takut gelap, ular, orang asing atau mengunjungi dokter gigi. Bergantung terhadap
riwayat sebelumnya yang diberikan oleh orang tua. Hal ini mungkin diperlukan untuk
melihat kemungkinan lain : hewan, sengatan lebah, tersesat, kematian, tidak mampu
untuk bernafas, membuat kesalahan atau peringkat yang buruk. Tidak semuanya
berkaitan dengan phobia- beberapa pasien muda akan khawatir tentang kompetensinya
disekolah atau olahraga,masa depan dan keluhan terhadap fisiknya yang bisa saja
kenyataan atau imajinasi. Apa yang pasien takutkan dari dirinya, keluarga, teman dekat

atau hewan peliharaan ? pastikan untuk bertanya apakah anak tersebut takut terhadap air
(phobia air telah dilaporkan ada pada 98% dari phobia anak dari sebuah penelitian).
Perilaku yang mencirikan gangguan ansietas termasuk menghindar, menempel,
menangis dan menolak untuk sekolah. Beberapa anak mungkin bisa menjadi kurang
istirahat atau sulit untuk berkonsentrasi. Bahkan setelah dipendam lama sebelum
berbicara dapat menyebabkan keadaan anak menjadi sangat waspada dan hal tersebut
dapat berkembang menjadi sebuah gangguan kecemasan. Anak-anak cendrung
mengekspresikan ansietas dengan gejala fisik. Sakit perut (disebut juga abdominal pain
recurrent), sakit kepala, dan nyeri otot merupakan gejala yang paling sering.
Anak dan remaja dengan gangguan panik mungkin tidak akan secara spontan
menyebutkan gejala paniknya, anda harus menanyakannya. Kebanyakan dari mereka
melaporkan adanya tremor, palpitasi, bergetar atau kehilangan kesadaran, sulit untuk
bernafas, berkeringat dan ketakutan kehilangan kendali dan menderita. Seorang anak usia
8 tahun seharusnya dapat menjawab pertanyaan tentang gejala ansietas. Anak yang lebih
tua dan remaja dapat menyimpan catatan untuk mengingat waktu, presipitasi dan durasi
dari ansietasnya. Mereka juga dapat mengekspresikan bayangan konsekuensi jika
terekspos dari objek yang ditakutkannya. Sebagai contoh tanyakan apa yang kamu pikir
dapat terjadi apabila ada seekor anjing berlari ke ruangan?anak dengan bakat untuk
phobia mungkin akan mengekspresikan penolakan pada fungsi nya seperti pada dewasa.
Bagaimanapun anda harus membandingkan progress anak disekolah dengan progres yang
diharapkan, berdasarkan dari tes atau estimasi guru.
Faktor yang mempengaruhi
Anak sering merespon situasi baru dengan malu-malu. Memang, hal tersebut normal pada
anak dengan segala usia dan mungkin memiliki nilai proteksi diri. Phobia pada anak akan
menunjukan keengganan untuk berinteraksi dibanding biasanya pada situasi baru,
mungkin memeluk dinding saat pesta ulang tahun atau bergantung pada orang tua
disepanjang waktu.
Usia pasien menentukan dari konten phobianya, pada anak yang lebih kecil akan
takut terhadap gelap atau takut dengan hewan, dimana anak dengan usia yang lebih
dewasa atau remaja akan takut dengan bencana nuklir atau bencana sosial lain. Serangan

panik tidak biasa pada sebelum pubertas, tapi meningkat setelah remaja. remaja biasanya
dilaporkan dengan agoraphobia atau takut terkait sex atau kegagalan.
Walaupun wawasan terhadap ketakutan dapat ditandai pada dewasa. Pada anak sering
tidak dapat disadari bahwa ketakutannya tidak beralasan. Untuk alasan tersebut kriteria
spesifik tidak diperlukan untuk anak mengacu pada DSM IV yang tidak spesifik terhadap
limit usia.
300.3 Gangguan Obsesif kompulsif
Pada generasi sekarang, para klinisi mental harus mengetahui bahwa gangguan obsesif
kompulsif (atau disingkat OCD pada bagian ini). Yang tidak kita sadari adalah, jarang
pada anak remaja (perkiraan sebelumnya), OCD relatif sering, kejadiannya mungkin 12% dari semua remaja. kami juga gagal untuk mengapresiasikan sampa baru saja, betapa
seringnya melemahkan bahwa kondisi tersebut mulai dari masak kanak-kanak awal.
Bagian dari penjelasan bahwa anak mungkin menyimpan obsesif kompulsif nya sebagai
rahasia. Mereka mungkin dapat mengendalikan ritualnya relatif baik saat didepan umum
(seperti sekolah), hanya membiarkannya saat dirumah. Bahkan terkadang orang tua
terkejut untuk mempelajari adanya disabilitas pada anak. Dengan orang tua yang cuek
dan anak yang enggan untuk meminta pertolongan, banyak anak dengan OCD yang tidak
terdiagnosa dan tidak diterapi untuk sebulan bahkan tahun.
Seperti dewasa, anak dan remaja menunjukan kompulsi keengganan dengan
frekuensi lebih dibanding obsesi. Walaupun hampir sama antara perempuan dan laki-laki,
OCD pada anak laki-laki terjadi lebih dulu dibanding anak perempuan (biasanya usia 9
dan 11 tahun). Terkadang OCD itu episodik, namun lebih sering berjalan ke arah yang
kronis: pada follow up setelah beberapa tahun kebanyakan pasien masih memiliki gejala.
Pada anak muda biasanya tidak memiliki pemikiran obsesional yang disertai dengan
kompulsi- hanyaada dorongan untuk melakukan itu. Secara teknis hal ini seperti
mengarah ke kriteria untuk kompulsi (lihat tabel 17.6) secara spesifik : kebiasaan ini
mengurangi atau menghilangkan distress atau untuk mencegah sesuatu yang ditakuti.
Bahkan pada dewasa kriteria ini tidak ditemukan, yang mana dapat mengeliminasi atau
secara substansi dapat direvisi dimasa depan.
Corey

Saat ia usia 15 tahun, Corey berusaha untuk membeli pistol. Ia sangat tinggi dan telah
bercukur selama beberapa tahun dan ia mungkin berhasil jika ia tidak menulis nomor
telepon aslinya di form untuk periode menunggu selama 5 hari. Petugas pikir ia terlihat
depresi dan memanggil ibu Corey setelah ia meninggalkan toko.
itu bagaimana aku berakhir disini nukan di kamar mayat, Corey mengatakan
klinisinya dihari setelah ia diminta untuk ke unit kesehatan mental. Segala sesuatu
terlihat lebih baik dibanding perasaan busuk selama ini.
Informasi mengenai nomor dari sumber support diagnosis dari gangguan mood.
Beberapa guru telah menyadari bahwa konsentrasi Corey telah berkurang selama
beberapa bulan atau lebih; peringkatnya anjlok. Ibunya khawatir karna ia tidak mau
makan; ayahnya melihat bahwa ia kehilangan ketertarikan di lab proses foto lantai dasar
yang telah ia kerjakan selama musim dingin. Diri Corey sendiri mengeluhkan selama
beberapa minggu kurang tidur dan kelelahan yang terus menerus; ia mengatakan ia
merasa bersalah karena telah membuat ayah nya kecewa perihal lab itu, dimana ia tau
bahwa ia menikmati. Dokter keluarganya mengatakan bahwa secara fisik ia sehat.
Setelah didiagnosis sebagai major depresive disorder dan 10 hari pengobatan dengan
imipramine. Keadaan Corey membaik dan ia datang dengan rencana konfrensi.
bagaimana dengan kompulsinya? tanya perawat sore, yang telah kembali dua kali pada
pagi itu.
apa itu kompulsi? semua orang ingin tau.
Perawat tersebut tidak tahu tentang hal tersebut juga, hingga teman sekamar Corey
akhirnya menumpahkan kacang saat grup terapi. Hal tersebut membutuhk dari atas ke
bawah, dimulai dengan molar kiri atas. Jika dia lupa dengan hitungannya atau ia pikir ia
telah melakukannya, ia akan mengulang kembali. Menyikat gigi sendiri terkadang hingga
45 menit.
jika aku tidak melakukannya dengan benar, aku merasa mengerikan, aku
menggeliat-geliut. Corey menerima bahwa ia tidak tahu apa yang akan terjadi jika ia
tidak melakukan dengan benar, namun ia kira akan cukup buruk.hal tersebut mungkin
terdengar bodoh untuk saya. Seperti, secara rasional, apa yang mungkin terjadi? Namun
menjadi rasional tampaknya tidak berlaku untuk ini.
Setelah Corey akhirnya menyelesaikan sikar giginya, ia akan mandi-sabunan hingga
100 kali per bagian tubuh disuatu waktu, hingga air hangatnya habis. Dalam pikirannya ia
membagi handuknya menjadi empat bagian: bagian pertama untuk wajah dan leher,

bagian kedua untuk tangan dan kaki, bagian ketiga untuk tubuh bagian atas, dan bagian
keempat untuk (apapun yang belum /tersisa). Ada beberapakali pada 6 atau 8 bulan lalu,
tidak lama setelah ia mulai ritualnya menjadi diluar kendali, disaat ia menjadi bingung
tentang bagian mana dari handuknya yang telah ia gunakan dan mulai seluruh proses
mandi lagi. Namun air dingin dan handuk yang basah membuat ia menyadari tentang
detail dari proses pengeringan tersebut. Ritual lain dapat mengikuti-bagaimana langkah
yang harus diambil, objek mana yang harus disentuh (atau jangan disentuh bilan ia salah),
bagaimana mengatur sandalnya, bagaimana melepaskan mantel mandinya, bagaimana ia
akan kekasur atau tidur.
Walaupun ritual waktu menjelang tidur Corey sudah mulai sejak beberapa tahun lalu,
bahkan saat kecil, ia telah memiliki ketakutan yang bervariasi dan pikiran yang
obsesional. biasanya, aku tidak menghitung sesuatu. Kau tahulah-berapa langkah yang
diperlukan untuk pergi dari satu blok ke blok selanjutnya; berapa kali bernafas, berapa
banyak atap langit-langit atau lubang di langit-langit di dalam kelas. Ada hampir 10.000
di kamarku ini.
Saat usia 5 tahun, ibunya mencatat bahwa ia telah takut terhadap serangan nuklir.
Saat ia membuka mata di pagi hari, terkadang diluar sangat terang dan ia akan
menghitung beberapa detik selama ia menunggu ledakan yang sepertinya ia yakini akan
tiba. Ibunya menambahkan bahwa dari riwayat keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
gangguan mental.- kecuali saudara laki-laki dari suaminya yang mana memiliki kelainan
tic saat mudanya. Hal tersebut bertahan sampai akhirnya ia memutuskan untuk bunuh diri
di usia 31 tahun.
Tabel 17.6 Kriteria untuk gangguan Obsesif kompulsif
Pasien memiliki obsesif ,kompulsif atau keduanya
o Obsesif. Semua dari bawah ini harus ada :
1. Berulang, pikiran persisten, impulses atau gambaran alam bawah sadar
yang ditandai dengan penderitaan atau kecemasan.
2. Kekhawatirannya tidak tentang masalah yang biasa
3. Pasien mencoba untuk mengabaikan atau menekan idenya untuk
menetralisasi mereka dengan pikiran atau kebiasaan
4. Ada gambaran bahwa ide tersebut dibentuk oleh pikiran pasien sendiri.
o Kompulsi, semua dibawah ini harus ada :

1. Pasien merasa perlu mengulang kebiasaan fisik (mengecek kompor

untuk memastikan bahwa telah mati, cuci tangan) atau kebiasaan
mental (menghitung sesuatu, diam-diam mengulang kata-kata).
2. Kebiasaan ini timbul sebagai respon dari obsesif atau sesuai dengan
aturan ketat yang diterapkan sebelumnya.
3. Tujuan untuk mengurangi kebiasaan ini adalah untuk mengeliminasi
distress atau mencegah sesuatu yang ditakuti.
4. Walaupun kebiasaan nya tidak realistis terkait dengan peristiwa yang
seharusnya membuat untuk melawa, atau secara jelas mereka terlalu
banyak untuk tujuan tersebut.

Saat bagian sakit tertentu pasien menyadari bahwa obsesif atau kompulsif nya
sangat tidak beralasan (hal ini tidak dapat diaplikasikan pada anak kecil)
Obsesif dan atau kompulsif memiliki setidaknya satu dari hal berikut :
o Menyebabkan distress berat
o Membutuhkan waktu (lebih dari satu jam perhari)
o Mengganggu rutinitas biasa pasien atau sosial, sekolah, pekerjaan atau

fungsi lainnya.
Jika pasien memiliki gangguan Axis 1 lainnya. Konten obsesif kompulsif tidak

terkait dengang gangguan tersebut,

Gejalanya tidak disebabkan oleh kondisi medis umum atau karena penggunaan
substansi, termasuk pengobatan atau penyalahgunaan obat.

Spesifik jika : dengan tilikan yang buruk, selama kebanyakan dari episode pasien tidak
menyadari pikiran dan kebiasaannya tidak beralasan (spesifitas nya tidak dapat
diterapkan pada anak-anak)
Evaluasi dari Corey
Gejala OCD Corey saat ini terbatas pada kompulsi; obesisnya sendiri juga sebagai
kualifikasi diagnosisnya. Segala komponen yang diperlukan dapat ditemukan. Ia merasa
bahwa ia mengulang kebiasaan (terutama waktu menjelang tidur). Ia menambahkan
bahwa kebiasaannya ini memiliki aturan yang ketat (berapa kali melakukannya dan
urutan melakukannya, mengatur sandalnya, menyentuhnya), dan ia merasa bahwa jika ia
tidak mengikuti aturan tersebut sesuatu yang buruk akan terjadi. Tidak masalah jika ia

tidak bisa mendefinisikan konsekuensinya ; hal ini secara sederhana dapat menilai bahwa
ada hubungan yang tidak realistik antara kebiasaan yang dilakukan untuk mencegah
konsekuensi. Gejla yang penting, yang menyebabkan distress dan membuang banyak
waktunya. Dokter keluarga menemukan bahwa tidak ada bukti dari kondisi medis; hal ini
sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis, sejak kebiasaan gangguan obsesif
kompulsif telah dilaporkan ada pada Lyme disease dan infeksi streptococcus. Walaupun
sebagai anak muda ia mungkit tidak menyadari bahwa gejalanya ini tidak beralasan, ia
menyadarinya sekarang (jika ia menyadarinya sekarang, tapi disuatu waktu kesadaran
yang buruk dapat diterapkan.)
Depresi seperti pada Corey sering ditemui pada OCD dan sering menjadi alasan
kenapa pasien datang untuk periksa. Corey memiliki gejala lebih dari cukup untuk
episode major depresive (lihat tabel 16.1 pada chapter 16) : mood depresi, konsentrasi
yang buruk, nafsu makan yang menurun, kehilangan ketertarikan, insomnia, kelelahan
dan rencana bunuh diri. Hal tersebut membuat distress dan mengganggu sekolah: karena
bukan psikotik dan tidak ada riwayat dari gangguan mood dia dapat didiagnosa dengan
memiliki gangguan major depresif, episode tunggal, berat tanpa psikotik. (tabel 16.2).
karena perasaan bersalah yang konsisten dengan tema depresi secara umum dan ia tidak
mencoba untuk memendamnya, hal tersebut tidak bisa dipertimbangkan sebagai
obsesional.
Corey tidak dilaporkan dengan serangan panik, dan ketakutannya yang muncul pun
samar, tidak tipila; dam tidak bisa dikategorikan sebagai phobia spesifik atau phobia
sosial. Pasien dengan gangguan ansietas umum juga sangat khawati, tapi tentang situasi
bervariasi yang realistis (lihat contoh yang diberikan pada kasus Gerald sebelumnya).
Gejala obsesif kompulsif sering dijumpai pada pasien dengan gangguan Tourettes, yang
mana harus dipertimbangkan (dan secara cepat disingkirkan)pada kasus Corey.
Karena ini lebih membutuhkan perhatian, gangguan major depresif Corey dapat di
list pertama pada diagnosis lima axis :
Axis I
296.23
gangguan depresif major, episode tunggal,berat tanpa

300.3
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

gejala psikotik
Gangguan obsesif kompulsif
V71.09
Tidak ada diagnosis
Tidak ada
Tidak ada
GAF=45
(pada saat masuk)

GAF=70

(setelahnya)

Menilai Gangguan Obsesif Kompulsif

Petunjuk Umum
Karena merasa malu, baik anak maupun dewasa mungkin mengutarakan obsesi dan
kompulsi secara spontan. Kemungkinan anda harus menanyakan pertanyaan ini kepada
pasien yang masih muda: Apakah kamu pernah merasa harus melakukan sesuau, atau
mempunyai kebiasaan tertentu, yang mungkin seperti tidak masuk akal untukmu tapi
kamu terus melakukanyya? Persiapkan untuk memberi beberapa conth, seperti
kebiasaan memakai baju dan mandi yang harus dilakukan pada jumlah tertentu pada satu
waktu,atau ritual yang seperti mengecek secara berulang kompor gas atau oven untuk
memastikan bahwa itu sudah mati. Pastikan untuk melibatkan keluarga untuk
mempelajari bahwa kbiasaan tersebut merupakan pengaruh yang terbawa ritual dari
keluarga; karena tuntutan tersebut tak pernah memuaskan, saudara kandung dan orang tua
terkadang terjerat dalam upaya untuk membantu anak yang terkena atau melindungi
remaja.
Obsesi cenderung pada memperhatikan kontaminasi (debu, batu), bahaya (diri sendiri
maupun orang lain), mengarahkan secara simetris dan moralitas (ketelitian). Kompulsif
termasuk mencucui untuk kebersihan, menggambar secara hati hati atau menulis sampai
sempurna dan mengurutan sesuatu pada kelompok cocok. Ritual, seing cukup rumit, lebih
banyak dilaporkan oleh ornag tua untuk selanjutnya di observasi di kklinik. Gejala
cenderung berubah dari waktu ke waktu, sehingga dalam setahun atau duatahun, pasien
muda mungkin memiliki ritual mencuci, memeriksa dan mengurutkan.
Faktor pekembangan
Gejala OCD juga cenderung berubah seiring dengan bertambahnya usia. Preokupasi
seperti menghitung dan simetrisasi terutama lazim terjadi pada anak usia sekoah; terpusat
pada kebersihan akan menjadi lebih menonjol saat remaja. Penting untuk tidak
mendiagnosis OCD pada anak yang hanya mengalami perkembengan ritual normal masa

kana-kanak, seperti bermain games dengan aturan ketat (Menginjak retakan maka
patahkan punggng ibumu) dan hobi yang membutuhkan perhatian secara detail
(mengkoleksi perangko, pertandingan-pertandingan dan semacamnya)

309.81 Gangguan Stress Post Traumatic

(dan 308.3 Gangguan Stress Akut)
Kebanyakan DSM-IV mendiagnosa tidak berdasarkan etiologi tertentu. Saat penyebab
dari gejala mental diketahui, hal itu biasanya seperti hal fisikal seperti penggunaan kokain
atau merasa seperti tumor otak. Pada kasus PTSD, bagaimanapun penyebabnya adalah
rasa takut, ketidakberdayaan atau membangkitkan suasana horror pada suatu kejadian
besar. Untuk anak dan remaja, kejadian tersebut hampir sama dengan dewasa: pelecehan
seksual, kekerasan, dan kekacauan akibat perang atau kekacauan lingkungan (kebakaran,
gempa bumi, atau tornado). Walau kejadian tersebut hanya hampir terjadi seperti
meninggalaan halte bis sesaat pohon tersambar petir dapat termasuk sebagai pencetus.
Tentu saja, membutuhkan kejadian yang lebih dari sekedar traumatik untuk
memunculkan PTSD. Sebaliknya, bagaimana kami bisa menjelaskan fakta bahwa stresor
yang sama dpat menimbulkan gejala pada satu individu tapi tidak pada individu lain?
Beberapa faktor yang mempenaruhi :
-

Durasi dan derajat keparahan dari stress dan durasi terror yang membangkitkan
Kestabilan emosi dari anak dan remaja
Reaksi yang ditnjukan orang tua dan kelauarga besar
Faktor budaya dan politik

Frekuensi PTSD mungkin meningkat pada anak-anak dan remaja, terutama pada
yang tinggal di tengah kota, dimana stressor berlimpah. Salah satu penelitian menemukan
bahwa 40% remaja kota mempunyai pengalaman setidaknya satu kali kejadian stress
sebelum usa 18. Pada studi lain, hampir setengah anak-anak terlibat dalam kecelakaan
lalu lintas yang embangkitkan PTSD. Meskipun, PTSD juvenil mungkin merupakan
gangguan yang paling tidak dikenali, jug aterdapat beberapa bukti bahwa pasien anak
dapat sembuh dengan cepat. Sebanyak 2 pertiga kesembuhan dalam 18 bulan pertama
pada gejala berkembang. Bagaimanapun, beberapa gejala sisa terbawa saat dewasa.

DSM IV telah meperkenalkan kriteria untuk ganguuan terbaru, Gangguan Stress

Akut untuk menutupi kejadian dimana gejala seperti PTSD berkembang dengan cepat dan
bertahan selama sebulan atau kurang. Pasien yang mempunyai gejala lebih dari satu bulan
harus didiagnosa ulang sebagai PTSD. Kriteria bagi kedua gangguan ini terdapat dalam
Tabel 17.7. Bagaimanapun sedikit yang diketahui sebagai Gangguan Stress akut, terutama
pada pasien anak.
Monica
Saat monica 5 tahun, dia hampir tewas dalam sebuah gempabumi. Dengan sahabtnya,
Erin, berada dalam mobil yang dikendarai ibu Erin. Mereka Pulang kerumah sehabis
pesta ulang tahun teman sekelasnya, meeka siap meninggalkan jalan tol saat mobil mulai
melenceng sisi demi sisi. Monica, berebah di sisi kanan belakang, melirik temanya hanya
sedikit sesaat setelah jemabatan jatuh kekiri dari setengah mobil. Itu hal terkahir dia dapat
melihat baik Erin dan ibunya.
Hampir 2 hari sebelum tim penyelamat dapat menemukan mobilnya. Mereka
menemukan Monica secara fisik monica tidak terluka, melainkan kelaparan dan
kedinginan. Saat pekerja besi akhirnya dapat memotong bagian mobil dengan senjata
acetylene dan membawanya keluar, para reproter televisi mengatakan bahwa ia
gadisberuntung.
Setelah pemeriksaan fisik di rumah sakit, Monica pulang kerumah dengan ayahnya.
Tentu saja, ia telah bertemu kembali dengan kedua orangtuanya, tetapi ibunya terlalu
kebingungan untuk menjaganya, disamping itu itu merupakan minggu ayahnya untuk
menjaganya. Semenjak percobaan perpisahan kedua orang tuanya dimulai, Monica dan
kakanya, Caroline melewati musim panas dan gugur bolak-balik anatar kedua orang tua
mereka. Walaupun ibunya masih dalam sedasi, dia setuju bahwa Monica harus kembali
ke TK sore sesegera mungkin. kami berdua fikir dia harus kembali, ayahnya
menambahkan.
Senin berikutnya dia kembali ke kelas, tetapi sesegera itu gurunya melihat ada
sesuatu yang salah padanya. Monica biasanya selalu menyukai ritme orkes, tapi sekarang
dia meninggalkan kerumunan dan berkeliaran tanpa tujuan. Bahkan dia tidak dapat
ditarik perhatiannya oleh instrume favoritnya, triangle. Terkadang sering menngunakan

tangannya disilangkan untuk menutup matanya. Terlihat seperti dia mencoba untuk
menutupi cahaya, gurunya memberi tahu psikiater. Saya sudah mencoba berbicara
dengannya, tapi dia tatapannya tampak pergi kemana-mana. Seperti kita tidak
memelikinya lagi bersama kita/
Ayahnya telah melihat ada perubahan, tapi dia teteap berfikir, Dia akan segera
kembali Selain itu, ia mengatakan, dia hanya mengunujunginya sekali seminggu, dan dia
juga istrinya tidak banyak biacra tentang hal tersebut, bahkan anaknya. Dia mengetahui
Monica sudah mulai mengompol lagi, setelah hampir 2 tahun tidak mengompol dan
sekarang hampir selalu menangis saat dia akan masuk mobil. Monica mempunyai
masalah tidur, dan hampir setiap malam terbangun berteriak tentang mimpinya tentang
monster, Caroline menjelaskan. Beberapa waktu dia diobservasi dengan bermaingempa
dalam sebuah set blok, dan berulah kali menjatuhkan bonekanya.
Tabel 17.7 kriteria PTSD dan ASD
PTSD
Pasien mengalami atau meyaksikan, atau terlibat dalam
kejadian trauma yang tidak biasa yang mempunyai elemen
ini :
Kejadian ini termasuk acktual atau
mengancamnyawa atau cedera fisik
serius pada pasien atau orang lain.
Pasien merespon dengan ketakutan,
horror atau ketidakberdayaan

ASD

Pasien ini terus menerus menghidupakan kembali kejadian

setidaknya dengan satu cara berikut ini dengan :
Intrusif, mengumpulkan kembali
kejadian distres (pikiran, dan
gambaran); pada anak-anak, bermain
berulang terpusat menganai kejadian
yang berhubungan dengan trauma
dapat membangkitkan
Berulang, mimpi yang
menyengsarakan; mimpi anak-anak
dapat menakutkan, tanpa isi yang
dapat dikenali
Mengingat kembali atau flasback,
halusinasi atau ilusi, bertingkah atau
seperti merasakan kejadian kembali
(termasuk penagalaman yang terjadi
saat tidak sadar); pada anak kecil
dapat menghidupkan kembali trauma
Tekanan mental yang ditandai dengan
reaksi pada insyarat internal atau
eksternal yang menggambrkan
kejadian.
Reaktivitas psikologis (seperti
meningkatnya detak janntung,

Pasien secara berulang meghidupkan kembali kejadian

setidaknya denga satu cara berikut ini:
Mengumpulkan kembali ( mimpi,
flashback, ilusi, gambaran atau
pikiran)
Perasaan seperti memnghidupakan
kembali kejadian
Penderitaan menta; sebagai reaksi
yang mengingatkan pada kejadian

peningkatan tekanan darah) yang

berespon terhadap isyarat.
Pasien menghindari yang berkaitan dengan trauma dan
diam pada respon menyeluruh (hadir sebelum kejadian
traumatic), sepeeti dilihatkan pada 3 atau lebih gejala ini :
Mencoba untuk menghindari pikiran,
perasan atau pembicaaan yang
berhubungan dnegan kejadian
Mencoba untuk menghindari aktivitas,
orang atau tempat yang dapat
membangkitkan kejadian itu
Tidak dapat mengingat hal penting
dari kejadian itu
Memperlihatkan atau menandai
kehilangan ketertarikan atau partispasi
pada aktivitas penting
Jangkauan afektif terbatas atau
kemampuan unttuk merasakan emosi
yang kuat
Kehilangan masa depan atau tidak
terpenuhi
Pasien ini sedikitnya memunyai dua atau gejala persisten
dari hiperarousal yang tidak hadir sebelum kejadian trauma
:
Insomnia
Iritabilitas atau mudah meledak marah
Konsentrasi yang kurang
Kewaspadaan berlebihan
Peningkatan respon kejut

Pasien secara kuat menghindari aktivitas, pembicaraan,

perasaan, tempat, orang atau yang bekenaan dengan
trauma.
Selama kejadian setelahnya, pasien menunjukan tga atau
lebih gejala disosiasi :
Dian atau perasaan yang tidak sesuai,
atau ketiadaan respon emosional
Kuarang perhatian pada sekitar,
kebingungan
Derealisasi
Depersonilasasi
Amnesia untuk aspek penting dari
kejadian

Ada penanda gejala dari kecemasan atau hiperarousal

seperti kewaspaan, insomnia, iritabilatas, konsentrasi yang
jelek, atau peningkatan respon kejut.

Gejala ini menyebabkan distress klinis penting dan

gangguan di sekolah, kerja, sosial atau fungsi lainnya.

Gejala ini bertahan lebih dari sebulan.

Gejala ini menyebabkan distress klinis penting dan

gangguan di sekolah, kerja, sosial atau fungsi lainnya. Atau
menghalangi pasien melakukan hal penting, seperti untuk
mendapat pertolongan atau yang berhubungan dengan
kejadian.
Gejala ini dimulai 4 minggu dari trauma dan bertahan
selama 2 hari sampai 4 minggu.
Gejala ini tidak secara langsung dsebabkan karena kondisi
medis menyerluruh atau karena obat-obatan.
Tidak dapat dijelaskan dengan kelainan atau gangguan
lainnya pada Axis II, termasuk Gangguan Psikotik

Caroline telah mecoba berbiacra dengan ibunya, yang masih merasa syok. Dia
hanya menggelengkan kepalanya saat aku memberitahunya tentang Monica, Kata
caroline. Dia mennagis terus
Saat minggu ketiga setelah gempa bumi, ayah

Monica membawanya untuk

dievaluasi> dia melaporkan bahwa ia dia dilahirkan matur, kehamilah normal dan sejauh
itu itu yang dia ingat, perkembangannya normal. Tidak ada gunanya berbiacra pada

ibunya. Dia bersikeras bahwa kedua gadisnya sempurna, bahkan tak pernah seharipun
sakit dalam hidupnya. Demam pun tidak pernah. Namun dia sangat yakin bahwa Monica
tidak mempunyai masalah kesehatan sebelumnya ataupun alergi. Satu-satunya riwayat
keluarga yang mempunyai gangguan mental yang ia ketahui adalah keluarga istrinyaayahnya pecandu alkohol serius dan saudara laki-laki tertuanya menembak dirinya tanpa
alasan yang jelas saat usia yang muda.
Monica memasuki hanya mau memasuki ruangan bila ditemani dengan ayahnya. Dia
cukup cantik, anak berambut gelap yang dengan desakannya menghabiskan waktu
beberapa menit melihat lihat ruangan sebelum dengan hati-hati duduk di ujung kursi kayu
dan merapihkan pakaiannya sampai terjuntai jatuh dibawah tumitnya. Melalui
wawancara, dia tidak oernah berkomentar secara spontan, walaupun begitu dia teteap
merspon pertanyaan dari pewawancara. Dalam dua keadaan, dia mengatakan dia tidak
tahu atau dia tidak ingat tentang apa yang terjadi pada mobilnya saat gempabumi.
Menjelang akhir wawancara, pewawacara menempatkan sebuah boneka di depan monika
dan mulai bermain dengannya. Monica menunjukan antusisnya saat mengambil boneka
anak kecil perempuan dan memasukannya kedalam plastik warna pink. Kita tidak
membutuhkannya lagi, dia menjelaskan. :Dia sudah mati.
Evaluasi Monica
Kejadian yang dialami monica sangat traumatik bagi standar setiap orang. Tidak hanya
mengancam nyawanya, tapi kehadirannya, mengambil nyawa Erindan ibunya. Kita dapat
membayangkan reaksi emosional Monica, hal tersebut memenuhi kriteria pada DSM IV
mengenai kejadiannya.
Dia menghidupakan kembali kejadian tersebut melalui tiga cara: melalui mimpi yang
menimbulkan stress (beberapa anak mungkin tidur sampil berjalan), isinya tidak jelas
(khas), dengan memainkangempa (reka ulang melalui permainan) dengan bonekanya;
dan menangis saatkapanpun harus masuk mobil, dimana kelihatannya menlambangkan
kejadiaa itu menurutnya. Dia menghindari dan diam untuk menolak bicara, keengganan
untuk menaiki mobil, dan ketidakterarikan saat kegiatan sekolah. Insomnianya dan
konsentrasi yang kurang mengarahkan ke hiperarousal. Gejalanya menunjukan stress

yang serius dan gangguan fungsi sekolah.

Pada saat interview, Monica mnenunjukan gejalanya selama 5 minggu, jadi
idagnosisnya adalah PTSD. Jika dia dievaluasi beberapa minggu lebih awal, mungkin
didiagnosia sebagai stress akkut. Stresos yang dibutuhka untuk menimbulkanASD sama
dengan PTSD, tapi waktunya jadi hanya 30 hari. Dan, jumlahnya dapat lebih sedikit,
menghindari untuk mengingat hal tersebut dan mengalami kecemasan itu atau
hiperaousal. Tapi apakah Monica menunjukan ketiga gejala tersebut (ASD atau PTSD)?
Tapi Asd mrupakan diagnosis yang baru bagi DSM IV yang kita belum tahu apakah
pengalama anak-anak gejalanya sama dengan yang biasa ditemukan pada dewasa.
Hal menonjol atara gejala ditenukan berhubungan dnegan PTSD yaitu depresi dan
kecemasan; berikut merupakan kategori dari diagnosis yang biasanya membentuk inti
dari diagnosis banding. Monica menunujukan sangat sedikit gejala depresi untuk
menjamin diagnosisdari gangguan deperesi mayor (harus memperhatikan adanya
percobaan bunuh diri) dan tidak menunjukan gejala lainnya dari kecemasan (khususnya
fobia). Gangguan penyesuaian dapat didiagnosa apabila stressornya agak lebih ringan
(tidak mengancam nyawa) dan gejala spesifik PTSD tidak ada- dan tidak ada diagonis
spesifik axis 1.
Karena komorbid nya dengan juvenil PTSD, dokter harus mennayakan gejala
berhubungan dengan penyaahgunaan, sebagaimana gejala tmabhan dari reactive
attachment

disorders

of

infancy

atau

masa

kanank-kanak

awal.

Komorbid

memungkinakan lainnya termasuk gangguan panik, gangguan kecemasan menyeluruh,

gangguan teror tidur dan sleepwalking. Tidak ada satupun dari ini terjadi pada kasus
monika.
Kriteria PTSD, dimana stresor menjadi salah satu yang dialami. Akankah ibu
Monica, memberikan dukungan emoisonal yang berkontribusi terhadap gejala yang
ditunjukan Monica, yang menderita PTSD?

Menilai Posttraumatic Stress Disorder dan Acute Stress Disorder

Saran Umum

Dari semua DSM Iv mendiagnosis, PTSD ( begitupun ASD) menghadirkan tantangan

tertentu bagi pewawancara. Satu halangan terdiri dari kriteria diagnosis, dimana lebih
banyak dan lebih sukar dibanding gangguan mental lainyya. Walalupun ketika anak dan
dewasa mengingat apa yang terjadi padanya, mereka sering mencoba melupakan kejadian
aktual atau perasaannya waktu itu.
Perlu izin anak kooperatif atau remaja untuk melaporkan seluruh kejadian secara
spontan. Untuk memfasilitasi mengulang kembali, anda harus menyebutkan jumlah dari
kemungkinan stresor, seperti bencana atau trauma fisik atau seksual. Menggambarkan
atau mendramitasasi trauma dapat membuat komunikasi dan mengumpulkan data pada
anak yang lebih muda. Tentu saja, riwayat juga butuh dikumpulkan dari orang tua atau
informan lain yang dapat memmandu penekanan anda. Beberapa dokter menanyakan
anak atau temaja untuk membayangkan sekali lagi situasi traumatik itu seperti apa. Taktik
ini membutuhkan persiapan yang ekstensif untuk melihat reaksi kecemasan atau rekasi
emosional. Juga hati-hati terhadap membangkitkan memori palsu pada individu yang
tersugesti; beberapa para ahli merekomendasikan secara audio atau bahkan direkam
dengan video sesi wawancara tersebut, untuk mempertahankan perasaan yang tepat dari
setiap pertanyaan dan jawaban untuk kemungkinan tantangan hukum di kemudian. Kami
menekankan beberapa dari metode mengumpulkan data itu sangat kontroversial dan akan
mungkin ditolak oleh banyak para profesional di bidang mental anak.
Penyalahgunaan kepercayaan yang diikuti dengan kekerasan seksual dan fisik dapat
menyebabkan beberapa anak atau remaja memmiliki kesulitan untuk mengungkapkan
perasaanya, bahkan pada pewawancara. Informasi akurat dapat sangat sulit untuk
diperoleh pada kasus kekerasan yang dilakukan oleh orang tua. Kapanpun adanya
kemungkinan kasus ini, pewawancara masing-masing informan secara terpisah dan
sendiri-sendiri.
Lama waktu dari terjadinya trauma dapat mempengaruhi gambaran gejala yang anda
observasi. Segera setelah insiden, dapat timbul penderitaan akut dan tampak syok-pasien
bergerak secara perlahan, seperti kebingungan. Lalu, hal itu dapat secara bertaap
berkurang, diikuti dengan gejala lain, dapat keliru dengan geala depresi. Hal ini mudah
untuk mendiagnosa gangguan mood dan mengabaikan adanya PTSD.

Faktor Perkembangan
Anak anak terutama seperti mengembangkan gejala PTSD. Anak-anak dapat berbicara
lebih sedikit dari sebelumnya, mengeluhkan gejala fisik (sakit kepala atau nyeri perut)
atau secra berulang menunjukan kecemasannya.Seperti bermain sesuatu dapat
membangkitkan trauma penyebab secara spesifik. Sebagai contoh, anak usia 6 tahun yang
jatuh dari perahu secra berulang tenggelam, boneka GI Joe di bathup membangkitkan
kecemasannya. Gejalan dapat timbul seperti diam, mengompol, mengemut jempol atau
pembicaraan yang sangat tidak dewasa. Pada Anak yang lebih tua berkembangnya gejala
depresi atau kecemasn; mereka dapat menmendatngkan ulang perkembangan yang lebih
cepat (menangis saat frustasi, melupakan apa yang seharusnya telah dipelajarinya
dengan baik, tidak melakukan tugas standar dari anak kecil). Remaja mungkin terlihat
dalam counterfobik berbahaya yang mungkin hanya menerangkan materi riwayat.
Sedankan dewasa mungkin menghidupkan kembali insiden trauma dalam flashback atau
mimpi, kebanyakan anak-anak memilikinya kemudian, yang dimana dapat berbentuk
seperti monster atau gambaran menakutkan lainnya.
Gangguan kecemasan lainnya
293.84 Gangguan kecemasan pada kondisi medis umum
Banyak kondisi medis dapat menyebabkan gejala kecemasan. Biasanya hal ini serupa
dengan gejala Gangguan Panik atau Gangguan kecemasan menyeluruh, tapi kadangkadang dia tampil dapalam bentuk obsesi atau kompulsi. Secara umum, gejala ecemasa
pada pasien muda tidak akan menyebabkan gangguan medis, tapi kebanyakan sangat
penitng untuk mengidentifikasi hal tersebut. Tabel 13.1 pada bab 13 adalah kriteria dari
gangguan cemas oada kondisi cemas menyeluruh.
Gangguan cemas dengan induksi zat
Banyak zat dapat menimbulkan gejala cemas. Hal ini dapat timbul bila mereka keracunan
(penggunaan yang banyak, pada kasusu ini misalnya kafein) atau putus obat dan mereka
dapat menimbulkan panik, kecemasan menyeluruh, obsesi atau kompulsi, atau fobia.
Seperti biasanya pada pasien anak kecil hal ini penting untuk mempertimbangkan

kemungkinan penggunaan zat saa gejala muncul tiba-tiba dan saat tidak ada riwayat dari
gejala tersebut hadir. Tabel 14.5 pada bab 14 menjelaskan kriteria dari gengguan ini dan
Tabel 14.6 memberikan petunjuk kelompok zat.
300.00 ganguan cemas yang tak spesifik
Pada banyak pasien dewasa, gejala cemas timbul predominan pada distres, tapi tidak
cukup memenuhi kriteria untuk diagnosis menurut DSM IV. Walaupun data inti masih
kkurang, kita tidak mempunyai alasan untuk memeprcayai bahwa temuan ini akan
berbeda pada anak-anak atau remaja. Kategori ini dapat digunakan pada yang gejalanya
terlalu sedikit atau terlalu banyak (seperti adanya campuran dari gejala kecemasan dan
depresi), terlalu mebingunkan atau terlalu sedikit untuk menegakan diagnosis. Sbelum
memasukan anak atau remaja pada kategori ini, pastian untuk mempertimbangkan
Gangguan dengan kecemasan atau gangguan campuran cemas dan mood depresi.