LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Nn. D
JenisKelamin: Perempuan
Umur: 20 tahun
Agama: Islam
Bangsa: Indonesia
Pekerjaan

: Mahasiswa

Nomor Rekam Medis: 117021

Alamat: Jl. Rahmatullah Raya, Makassar
Tanggal Pemeriksaan: 12 Maret 2015
Tempat Pemeriksaan: RS. Ibnu Sina
II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Penglihatan kabur pada kedua mata pada saat melihat jauh

Anamnesis terpimpin : Dialami Sejak 2 bulan yang lalu. Pandangan kabur apabila
membaca jarak jauh dan huruf terlihat membayang. Pandangan kabur terjadi perlahanlahan, dan makin lama semakin kabur. Mata merah tidak ada, nyeri pada mata dan sakit
kepala tidak ada. Rasa silau tidak ada, gatal tidak ada, air mata berlebih tidak ada,
kotoran mata berlebih tidak ada, rasa mengganjal tidak ada dan berpasir tidak ada.
Riwayat membaca di tempat gelap (+), membaca dengan tiduran (-).
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada.
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

III. STATUS GENERALIS

KeadaanUmum: Sakit ringan, Gizi cukup, Compos mentis
Tanda vital : TekananDarah: 110/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
IV. FOTO KLINIS

Oculus Sinista

Oculus Dextra
V. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
Inspeksi
Pemeriksaan
Palpebra
Apparatus lakrimalis
Silia
Konjungtiva

OD

OS

edema (-)

edema (-)

lakrimasi (-)

lakrimasi (-)

sekret (-)

sekret (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Jernih

Jernih

Normal

Normal

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, Refleks

Bulat, sentral, Refleks

Mekanisme muscular

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil

Cahaya (+)

Cahaya (+)

Jernih

Jernih

OD

OS

TensiOkuler

Tn

Tn

NyeriTekan

(-)

(-)

Massa Tumor

(-)

(-)

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

OD

OS

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Jernih

Jernih

Lensa
Palpasi
Palpasi

GlandulaPreaurikuler
VI. Tonometri :
Tidak dilakukan pemeriksaan
VII. PemeriksaanVisus :
VOD : 0,4
VOS

: 0,3

Koreksi
OD : S -1,25

1,0

OS : S -1,50

1,0

VIII. PenyinaranOblik
Pemeriksaan
Konjungtiva
Kornea

Bilik Mata Depan

Normal

Normal

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, sentral, RC (+)

Bulat, sentral, RC (+)

Lensa

Kesan jernih

Kesan jernih

Iris

IX. Color Sense

Tidak dilakukan pemeriksaan
X. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
XI. Campus visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
XII. Slit Lamp
SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
XIII. Funduskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

XIV. Resume :
dialami sejak 2 bulan yang lalu. Penurunan visus dirasakan apabila membaca
jarak jauh dan huruf terlihat membayang. Keluhan ini terjadi perlahan-lahan, dan makin
lama semakin kabur. Nyeri pada mata (-) sefalgia (-). Fotofobia (-), mata merah (-)
gatal (-), lakrimasi (-), kotoran mata berlebih (-), rasa mengganjal (-), rasa berpasir
(-). Riwayat membaca di tempat gelap (+), membaca dengan tiduran (-). Riwayat

menggunakan kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma (-). Riwayat

Diabetes Mellitus (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat alergi (-).
Dari pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan inspeksi ODS dalam batas
normal, pada palpasi ODS dalam batas normal. Penyinaran oblik, dalam batas
normal. Pada pemeriksaan visus, VOD : 0,4, VOS : 0,3. Pada palpasi tidak
ditemukan kelainan. Penyinaran oblik dan Slit lamp tidak ditemukan adanya
kelainan.
XV. Diagnosis kerja
ODS Miop Levior
XVI. Penatalaksanaan :
Kacamata monofokal
XVII. Prognosis
Quo ad Vitam: Bonam
Quo ad Visam

: Bonam

Quo as Sanationam

: Bonam

Quo ad Comesticam: Bonam

XVIII. Komplikasi
-

Ablasio retina

Strabismus

Ambliopia