Hal: Permohonan Untuk Mendapat

Surat Sertifikasi P-IRT

Tanjung Morawa, Juni 2016

Kepada Yth:
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Deli Serdang
diLubuk Pakam

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pengusaha/ Penanggung Jawab Usaha Makanan
Minuman Industri Rumah Tangga / Industri Kecil
Nama

: Malvin Haryanto

Alamat

: Taman Resort Mediterania Blok Z No 23A Jakarta Utara

Nama Usaha : PT. Sari Kebun Alam

Alamat Usaha : Jl. Batang Kuis Gg. Pantai Rantam Desa Telaga Sari Tanjung Morawa
Jenis Pangan : Minuman Ringan dengan rasa (Jenis) sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.

Minuman Nutri Jeruk Manis

Minuman X Teh Manis
Minuman Energent Xtra
Minuman Resbberry
Minuman O,Caf

Datang bermohon kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan Surat Sertifikat P-IRT kepada saya.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu turut saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Surat permohonan (kertas segel atau bermaterai Rp. 6000)

Suray Izin Usaha Perdagangan dari PemKab Deli Serdang
Tanda Daftar Perusahaan dari PemKab Deli Serdang
Surat Izin Gangguan Tempat Usaha Industri
Pas photo Pengusaha Ukuran 3x4 berwarna
Jumlah tenaga kerja 20 orang
Photocopy KTP Pengusaha

Demikian permohonan ini saya perbuat. atas bantuan dan perhatian dari Ibu terlebih dahulu saya
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon

Malvin
Haryanto