FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Pusat.
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RS JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama: Ratna Setia Wati
Nim: 11-2014-115
Pembimbing: dr. Meuthia Laksminingrum, SpKJ
I.

IDENTITAS
Nama
Nama dokter yang merawat
Datang ke Poliklinik pada tanggal
Rujukan / datang sendiri / keluarga
Riwayat Perawatan

: Tn. TBB
: dr. Djatmiko, SpKJ
: 09 Agustus 2016
: Datang dengan saudara (adik)
: Pernah dirawat sebelumnya karena

Tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

marah-marah
: 26 Januari 1979 (37 tahun)
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMA
: Belum bekerja
: Belum Menikah
: Kampung Gandrung RT/RW 02/10,
Bandung

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis

: 9 Agustus 2016 pukul 11.00

Heteroanamnesis

: 9 Agustus 2016 pukul 11.00 oleh adik pasien (dapat

dipercaya)
a. Keluhan Utama
Marah-marah 1 bulan SMRS.
b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dibawa oleh adiknya untuk kontrol. Keluhan saat ini
marah-marah sejak 1 bulan SMRS. Pasien marah-marah jika keluarga tidak
memberinya rokok. Sebelumnya pasien memang sering marah-marah jika
keinginanya tidak dituruti. Namun dalam 1 bulan terakhir ini, pasien makin
sering marah. Saat marah pasien melontarkan kata-kata kasar. Tidak ada
perilaku kasar atau menyerang orang sekitar. Terkadang pasien mengatakan
adik-adiknya tidak menyayanginya. Pasien dalam waktu 1 bulan terakhir
pindah tinggal dengan adiknya di Bandung. Sebelumnya, pasien tinggal di
Garut bersama adiknya yang lain. Keluarga mengatakan pasien pindah demi
memudahkan kontrol ke RSJ Prov Jabar. Adik pasien mengaku hubungan
pasien dengan keluarganya baik. Selama ini pasien hanya tinggal di rumah
saja. Pasien tidak bekerja. Sebelumnya pasien tinggal di Garut dengan adiknya
yang lain, di Garut, pasien memiliki kegiatan menanam tanaman dengan
mencangkok untuk kemudian di tanam kembali sendiri. Keluarga mengatakan
hasil berkebun pasien selalu memuaskan. Namun saat pindah ke Bandung,
kegiatan tersebut terhenti karena kondisi lingkungan yang kurang mendukung
untuk bercocok tanam.
Nafsu makan tetap. Keluarga mengaku pasien tidur cukup. Kegiatan
sehari-hari selama pasien di Bandung hanya berdiam diri di rumah, menonton
TV, merokok, minum kopi dan tidur.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Gangguan psikiatrik :
Tiga tahun SMRS, pasien dirawat di RSJ Prov Jawa Barat dengan
keluhan mengamuk dan mengurung diri di kamar. Pasien tidak mau keluar
kamar, tidak mau melakukan aktivitas apapun, nafsu makan menurun dan
pasien tidak tidur saat malam hari. Keluarga menduga keluhan tersebut
dicetuskan karena kematian orangtua pasien yang terjadi hampir
bersamaan. Pasien dirawat selama 3 minggu dengan diagnosis episode
depresif sedang. Pasien pulang dengan perbaikan. Mendapat obat pulang
haloperidol 2 x 5 mg, triheksilfenidil 2 x 1 mg dan amiltriptilin 2 x 25 mg.
Setelah perawatan tersebut, keluarga pasien terus mendampinginya untuk
rutin kontrol. Selama 3 tahun tersebut, kondisi pasien baik, tidak pernah
2

dirawat lagi. Pasien hanya mudah marah-marah jika keinginannya tidak

dituruti. Pasien memang belum kembali bekerja seperti dulu. Namun
pasien aktif dalam kegiatan bercocok tanam. Keluarga berencana akan
mengembangkan kegiatan tersebut untuk dijadikan mata pencaharian bagi
pasien.
2. Riwayat gangguan medik sebelumnya
Tidak ada
3. Riwayat Penggunaan zat psikoakftif
Tidak ada
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2013

2016

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
OS merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal
ditolong oleh dokter. Tidak ada riwayat kejang demam maupun epilepsy.
Riwayat perkembangan fisik sesuai usia.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak : pasien anak yang pendiam, sulit bergaul
dengan sekitarnya, namun tidak menutup diri dengan orang sekitar
yang berusaha mendekati.
b. Masa remaja : pasien anak yang pemalu, namun tidak menutup diri
dengan orang sekitar yang berusaha mendekati, tidak memiliki
banyak teman.
c. Masa dewasa : mulai mudah marah setelah orangtua pasien
meninggal.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Lulus dengan ijazah. Prestasi
selama sekolah biasa saja. Tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak
melanjutkan kuliah dikarenakan tidak memiliki biaya.
4. Riwayat Pekerjaan
3

Lulus SMA, pasien bekerja menjadi admin pada perusahaan swasta di

Bandung. Pasien bekerja sebagai admin selama 5 tahun. Kemudian pasien
bekerja sebagai tenaga outsourcing selama 6 tahun. Selama pasien bekerja,
ia mengaku tidak ada masalah di pekerjaan maupun teman-temannya.
Selama bekerja, pasien masih bersifat pemalu dan sulit bergaul dengan
orang lain. Sehingga pasien tidak memiliki banyak teman.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam. Mengaku beribadah jika sempat dan jika ada
waktu.
6. Kehidupan psikoseksual dan perkawinan
Pasien belum menikah. Keluarga mengatakan, pasien memang sulit
bergaul dengan oranglain apalagi dengan lawan jenis.
e. Riwayat Keluarga
Pohon keluarga:

laki-laki;

perempuan;

pasien.

f. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien baru saja pindah dari Garut ke Bandung. Ia belum begitu
mengenal tetangganya. Tidak ada masalah dengan tetangga baik di Garut
maupun di Bandung.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan: pasien mengenakan pakaian rapi, bersih, tampak pendiam,
usia sesuai dengan penampilan.
4

2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampat tidak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : tampak pendiam
b. Selama wawancara : tampak pendiam
c. Sesudah wawancara : tampak pendiam
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : ragu-ragu
b. Gangguan berbicara : tidak ada
b. Alam perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (mood): eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus

: lambat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dangkal

d. Skala diferensiasi

: sempit

e. Keserasian

: serasi

f. Pengendalian impuls

: baik

g. Ekspresi

: sesuai

h. Dramatisasi

: tidak ada

i. Empati

: tidak dapat dinilai

c. Gangguan persepsi
a. Halusinasi: tidak ada
b. Ilusi: tidak ada
c. Depersonalisasi: tidak ada
d. Derealisasi: tidak ada
d. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)
1. Taraf pendidikan

: SMA
5

2. Pengetahuan umum

: cukup

3. Kecerdasan

: cukup

4. Konsentrasi

: kurang

5. Orientasi
a. Waktu

: baik

b. Tempat

: baik

c. Orang

: baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
i. Jangka panjang: baik (ingat tanggal lahir)
ii. Jangka pendek: baik (ingat nama dokter muda)
iii. Segera: baik (ingat tadi pagi makan apa)
b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif : baik
8. Visuospatial

: baik

9. Bakat kreatif

: baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

e. Proses Pikir
1.

Arus pikir
-

Produktifitas

: realistik

Kontinuitas

: koheren

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
-

Preokupasi dalam pikiran: tidak ada

Waham

: tidak ada

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh: tidak ada

f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
6

a. Daya nilai sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

c. Daya nilai reabilitas

: baik

h. Tilikan
Derajat 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan)
i. Reliabilitas
Baik
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
1. Keadaan umum

: tak tampak sakit

2. Kesadaran

: compos mentis

3. Tensi

: 120/90

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu

: 36,7o C

6. Pernapasan

: 20x/menit

7. Bentuk tubuh

: piknikus

8. Sistem kardiovaskular

: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius

: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki

-/10. Sistem gastro-intestinal

: supel, BU (+) normal

11. Sistem musculoskeletal

Tonus

5/5

Udem

5/5
12. Sistem urogenital

-/-/-

: tidak dilakukan

b. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)

: tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal : negatif

3. Mata

: konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik

tidak ada.

V.

VI.

4. Pupil

: isokor, diameter 3 mm,

5. Oftalmoscopy

: tidak dilakukan.

6. Motorik

: tidak ada hambatan gerak.

7. Sensibilitas

: tidak dilakukan

8. Sistem saraf vegetatif

: dalam batas normal.

9. Fungsi luhur

: dalam batas normal.

10. Gangguan khusus

: tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fungsi hati

Fungsi ginjal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. TBB usia 37 tahun datang dengan keluhan marah-marah sejak 1
bulan SMRS. Marah-marah karena tidak dibelikan rokok. Sebelumnya pasien
memang sering marah-marah jika keinginanya tidak dituruti. Tapi pasien akhirakhir ini makin sering marah. Terkadang pasien mengatakan adik-adiknya tidak
menyayanginya. Pasien dalam waktu 1 bulan terakhir pindah tinggal dengan
adiknya di Bandung.
Tiga tahun SMRS pernah dirawat di RSJ dengan diagnosis episode depresif
sedang. Selama ini kontrol teratur. Status mental hanya ditemukan afek sempit.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa:
a. Terdapat riwayat peningkatan afek disertai penambahan energi dan
aktivitas (manik) dan pada waktu tertentu terdiri dari penurunan afek
disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi)
2. Gangguan mental non organik:
8

a. Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan kesadaran

b. Tidak

ditemukan

gangguan

orientasi,

ganguan

memori

dan

ketergantungan NAPZA
c. Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
kejiwaannya
Working Diagnosis:
F 31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Dasar diagnosis : memenuhi kriteria umum diagnosis gangguan afektif bipolar
yaitu peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (manik) dan
pada waktu tertentu terdiri dari penurunan afek disertai pengurangan energi
dan aktivitas (depresi) dengan adanya penyembuhan sempurna antar episode.
Dan memenuhi kriteria kini dalam remisi yaitu sekarang tidak menderita
gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah
mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif (manik) atau campuran di
masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(depresif).
Diagnosis differential:
F 60.1 Gangguan kepribadian skizoid
Dasar diagnosis : memenuhi kriteria gangguan kepribadian paranoid dengan
ciri 1) emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli (detachment); 2) hamper
seluruh memilih aktivitas yang dilakukan sendiri; 3) tidak mempunyai teman
dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada
keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.
Diagnosis ini dapat disingkiran karena tidak memenuhi kriteria gangguan
kepribadian khas berupa pola perilaku abnormal yang hanya terbatas pada
episode gangguan jiwa; manifestasi di atas tidak bersifat pervasif (mendalam)
dan maladaptif yang jelas terhadap berbagai keadaan pribadi dan sosial yang
luas.
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: tidak ada diagnosis

Aksis IV: masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V: GAF 80 71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)
VIII.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I: WD: F 31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
DD: F 60.1 Gangguan kepribadian paranoid
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV: masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V: GAF 80 71

IX.

X.

XI.

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad funtionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologi

: tidak ada

Psikiatrik

:-

Sosial/keluarga

: perubahan lingkungan baru

TERAPI
Psikoterapi

10