Formulir A

Data Pasien
Nama Pasien:
No. RM:
Tanggal Lahir:
Cara Dirawat:
Jenis Kelamin
Tempat Dirawat:
Ruang..tgl.s/d....
Ruang..tgl.s/d
Tanggal Keluar:
Sebab Keluar
Diagnosa Akhir
Faktor Resiko
Operasi
Ahli Bedah:
Scrub Nurse:
Jenis Operasi: Apendik/CABG/Hernia/dll
Tipe Operasi: terbuka/tertutup
Jenis Luka: bersih/bersih kontaminasi/kontaminasi/kotor
Lama Operasi: 1 jam, 2 jam, 5 jam
ASA Score:
Risk Score:
Pemasangan Alat:
Intra vena cateter perifer
: tgl..s/d.
Intra vena cateter sent
: tgl..s/d.
Caterer urine
: tgl..s/d.
Ventilasi mekanik
: tgl..s/d.
Pemakaian antibiotika
: ada/tidak ada
profilaksis/pengobatan
Nama/jenis obat
:
Pemeriksaan kultur
: darah/urine/sputum/pus luka
Temp.:
Hasil kultur
:
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis
:
VAP
:
Infeksi Saluran Kemih
:
Infeksi Luka Operasi
:
Dekubitus
:
Phlebitis
:
Infeksi lain: HIV, HBV, HCV
Contoh
:
Infeksi Luka Operasi

Formulir B
Ruang/unit:/..
Tanggal

Nama

Jenis
kelaamin

Pasien Baru
Bulan:..
Umur

Med Rec

Tahun:
Dokter

Tindaka
n

Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/unit:/..
Bulan:..
Tgl

No

Nama Pemakaian alat

ETT

CVL

Kultu
r
IVL

UC

Tahun:
Antibiotik
a

Ket.

Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat dan infeksi
Ruang/unit:/..
Bulan:..
Tgl

Jml
Ps

ETT

CVL

IVL

UC

VAP

Tahun:

Bakteremi
a

Phlebiti
s

ISK

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION (SSI)
Jumlah kasus infeksi luka operasi X 100
Jumlah kasus operasi
VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)
Jumlah VAP
X 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator
BLOOD STREAM INFECTION (BSI)
Jumlah bakteremia
X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral
URINARY TRACTUS INFECTION
Jumlah UTI
X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter urine
PLEBITIS
Jumlah phlebitis
X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer
DEKUBITUS
Jumlah dekubitus
X 1000
Jumlah lama hari tirah baring

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN
setiap hari
2. Setiap tindakan/hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan
Formulir C (harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN pada waktu yang
bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D
(bulanan)
Formulir D (bulanan)
1. Formulir D (bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan
sebagai denominator