STROKE HEMORAGIK
STROKE HEMORAGIK
3.
a.
b.
c.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
5.
a.
b.
STROKE HEMORAGIK
1.
2.
3.
4.
Infark Serebri
Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
Fistula caroticocavernosum
Epistaksis
Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
-
Data obyektif:
-
Hipertensi arterial
3. Integritas ego
Data Subyektif:
-
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
4. Eliminasi
Data Subyektif:
-
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
-
6. Sensori neural
Data Subyektif:
-
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-
8. Respirasi
Data Subyektif:
-
9. Keamanan
Data Obyektif:
-
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
I.
1.
2.
3.
STROKE HEMORAGIK
Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
Perfusi jaringan
serebral b.d aliran
darah ke otak
terhambat.
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1.
selama 3 x 24 jam,
diharapkan suplai
2.
aliran darah keotak
3.
lancar dengan kriteria 4.
hasil:
Nyeri kepala / vertigo 5.
berkurang sampai dengan hilang
6.
Berfungsinya saraf 7.
dengan baik
Tanda-tanda vital
1.
stabil
Monitorang neurologis
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
Monitor tingkat kesadaran klien
Monitir tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
Monitor respon klien terhadap
pengobatan
Hindari aktivitas jika TIK meningkat
Observasi kondisi fisik klien
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kerusakan
komunikasi verbal
b.d penurunan
sirkulasi ke otak
Defisit
diri;
Terapi oksigen
Bersihkan jalan nafas dari sekret
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi dari
/ ke klien
Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan klien
Dorong klien untuk mengulang kata-kata
Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
Programkan speech-language teraphy
Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
Setelah dilakukan
1.
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan klien
2.
mampu untuk
berkomunikasi lagi 3.
dengan kriteria hasil:
dapat menjawab
4.
pertanyaan yang
5.
diajukan perawat
dapat mengerti dan 6.
memahami pesan- 7.
pesan melalui gambar
dapat
mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
perawatan Setelah dilakukan
1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan
tindakan keperawatan diri
mandi,berpakaian,
makan,
Kerusakan
mobilitas fisik b.d
kerusakan
neurovas-kuler
Resiko kerusakan
integritas kulit b.d
immobilisasi fisik
selama 3x 24 jam,
2
diharapkan kebutuhan
mandiri klien
terpenuhi, dengan
3
kriteria hasil:
Klien dapat makan 4
dengan bantuan orang
lain / mandiri
Klien dapat mandi de-5
ngan bantuan orang
lain
Klien dapat memakai
pakaian dengan
bantuan orang lain /
mandiri
Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
Setelah dilakukan
1
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
2
diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria 3
hasil :
Tidak terjadi
4
kontraktur otot dan
footdrop
5
Pasien berpartisipasi
dalam program latihan6
Pasien mencapai
keseimbangan saat
duduk
Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan
1
tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien
mampu mengetahui 2
dan mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
Klien mampu mengenali tanda dan gejala
adanya resiko luka
tekan
Klien mampu
berpartisi-pasi dalam
utk menghindari kerusakan kapiler
pencegahan resiko
Evaluasi respon klien terhadap masase
luka tekan (masase 3 Lakukan alih baring
sederhana, alih baUbah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
ring, manajemen
Pertahankan tempat tidur sedatar
nutrisi, manajemen
mungkin untuk mengurangi kekuatan
tekanan).
geseran
Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara keseimbangan nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan
6
Resiko Aspirasi
berhubungan
dengan penurunan
tingkat kesadaran
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak
terjadi aspirasi pada
pasien dengan kriteria
hasil :
Dapat bernafas
dengan
mudah,frekuensi
pernafasan normal
Mampu
menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi
Resiko Injuri
berhubungan
dengan penurunan
tingkat kesadaran
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak
terjadi trauma pada
pasien dengan kriteria
hasil: