PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR
1

Pengertian
( Definisi )

Asesmen
Keperawatan

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan

yang di sebabkan kontak dengan sumber panas seperti
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi( Smeltzer,
suzanna, 2002)
Berdasarkan kedalamann luka bakar.
a. Luka bakar derajat 1
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
Kulit kering, hiperemi berupa eritema
Tidak dijumpai bulae
Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik
teriritasi
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu
5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian
dermis, berupa reaksi inflamasi disertai
proses eksudasi
Dijumpai bulae
Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
Dasar luka berwarna merah atau pucat,
sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis
dan lapisan yang lebih dalam
Organ organ kulit seperti folikel rambut,
ke;enjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan
Tidak dijumpai bulae
Kulit terbakar berwarna abu-abu dan pucat.
Karena kering letaknya le bih rendah
dibandingkan kulit sekitar
Terjadi koagulasi protein pada epidermis
dermis yang dikenal sebagai eskar
Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang
sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian
Penyembuhan terjadi lama karena tidak
terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar
luka
a. Tanda Tanda Vital.
b. Penyebab luka bakar: Luka bakar kerena api, luka
bakar karena air panas, luka bakar karena bahan
kimia, luka bakar karena listrik, luka bakar karena
radiasi, luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
c. Riwayat Kesehatan : Riwayat minum alcohol,

Diagnosa
Keperawatan

Kriteria Evaluasi/
Nursing Outcome

Intervensi
Keperawatan

Riwayat pengunaan obat-obat narkotik.

d. Pemeriksaan fisik : Luas luka bakarnya kepala
dan leher(9%), Dada depan dan belakang(18%),
Abdomen depan dan belakang(18%), Tangan
kanan dan kiri(18%), Paha kanan dan kiri(18%),
Kaki kanan dan kiri(18%), Genital(1%)
e. Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut
akan kondisi.Kurangny dukungan dari keluarga,
tingkat ekonomi dan faktor budaya.
f. Diagnostik : Hb,Ht, Lekosit, Elektrolit
g. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya.
a. Kekurangan volume cairan
b. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya
barier kulit dan terganggunya respons imun
c. Ketidak keseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi
kesembuhan luka
d. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan
luka bakar terbuka
e. Nyeri aku/kronis berhubungan dengan saraf yang
terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
bakar
f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
proses penanganan luka bakar
g. Ansiatas
h. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perununan volume sekuncup jantung,
kontraktilitas dan frekuensi jantung
i. Resiko ketidak efektifan perkusi ginjal
j. Resiko tidakefektifan prkusi jaringan otak
k. Ketidak efektifan pola napas berhubungan
dengan deformitas dinding dada, keletihan otototot pernafasan, hiperventilasi
l. Gangguan citra diri
a. Tanda tanda vital dalam batas normal
b. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia
dan BB,BJ urin normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas
turgor kilit baik, membran mukosa lembab, tidak
ada haus yang berlebihan
a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
b. Pertahankan catatan inteke dan output yang
akurat
c. Monitor status hidrasi( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
d. Monitor vital sign
e. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

inteke kalori harian

Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruanagn
Dorongan Masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorongan keluarga untuk membantu pasien
makan
l. Tawarkan snack( jus buah, buah segar)
m. Kolaborasi dengan dokter
a. Penjelasan mengenai Perkembangan penyakit
berkaitan dengan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan.
b. Monitoring Tanda Tanda Vital.
c. Istirahat dan aktifitas.
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektifsetelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
Sub Komite Mutu Keperawatan
1. Nanda NIC-NOC . ( 2015 ) . Panduan Penyusunan
Asuhan Keperawatan Profesional 2015. Edisi
Revisi Jilid 2.
2. Prof.dr.H.M.Sjaifoellah Noer. ( 1996 ).Buku Ajar
ILMU PENYAKIT DALAM. Edisi ketiga Jilid 1
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Informasi dan
Edukasi

Evaluasi

8
9

Penelaah Kritis
Kepustakaan