DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN

KABUPATEN / KOTA ............................

YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017

7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH

A. Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah
KEGIATAN

NO.

TARGET

Total Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah

Daerah
1.
2.
3.

DANA

LOKASI

Rp

Konstruksi gedung kantor

bupati/walikota.

..............

Rp

Konstruksi gedung kantor DPRD

Kab/Kota.

..............

Rp

Konstruksi gedung kantor SKPD

Kab/Kota.

..............

Rp

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN

KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017

7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH

B. Subbidang Satuan Polisi Pamong Praja
KEGIATAN

NO.

TARGET

3.
4.
5.
6.
7.

Konstruksi gedung satpol PP

Konstruksi Pos Pantau Tibum
Tranmas
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan

Kendaraan Dalmas
Kendaraan Patroli
Kendaraan angkut
Alat Pelindung Diri
Alat Komunikasi

LOKASI

Rp

..............

Rp

..............
..............
..............
..............
..............
..............

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Total Subbidang Satuan Polisi Pamong Praja

1.
2.

DANA

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN

KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017

7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH

C. Subbidang Pemadam Kebakaran
KEGIATAN

NO.

TARGET

3.
4.
5.
6.
7.

LOKASI

Rp

..............

Rp

..............
..............

Rp
Rp

..............

Rp

Pengadaan Kendaraan dan

Support Damkar

..............

Rp

Pengadaan Alat Proteksi Petugas

Damkar

..............

Rp

..............

Rp

Total Subbidang Pemadam Kebakaran

1.
2.

DANA

Konstruksi Kantor Damkar

Konstruksi Gudang dan Garasi
Damkar
Konstruksi Pos WMK
Pengadaan Kendaraan Damkar

Pengadaan Alat Pertolongan dan

Penyelamatan Korban Kebakaran

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2017
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
7.

NO.
1

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH

A. Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah
Tahun Pemekaran:
JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

KETERANGAN

Indikator Status Prasarana Pemerintahan

a) Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus sewa
b) Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus gabung
c) Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus milik sendiri
d) Total jumlah prasarana pemerintahan yang ada.
Indikator Kondisi Prasarana Pemerintahan Daerah
a) Gedung kantor Bupati/Walikota, DPRD, dan SKPD Kab/Kota
yang kondisinya rusak berat;
b) Gedung kantor Bupati/Walikota, DPRD, dan SKPD Kab/Kota
yang kondisinya rusak sedang;
c) Jumlah keseluruhan prasarana pemerintahan berstatus milik
sendiri

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2017
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH

B. Subbidang Satpol PP

NO.
1

JENIS DATA
Data Umum
1. Luas Wilayah
2. Jumlah Kecamatan
3. Jumlah Kelurahan
4. Jumlah RW
5. Jumlah RT
6. Jumlah Penduduk
7. Besaran APBD pada Tahun Berjalan
8. Alokasi untuk Satpol PP dari APBD
9. Belanja Aparatur untuk Satpol PP dari APBD
10. Jumlah Peraturan Daerah
11. Jumlah Peraturan Daerah Terkawal Satpol PP
12. Jumlah Peraturan Kepala Daerah
13. Jumlah Peraturan Kepala Daerah Terkawal Satpol PP
14. Penerima DAK Subbidang Satpol PP TA 2015
Intensitas Pelanggaran Peraturan (Kali/Tahun)
1. Terselesaikan
2. Terlaporkan
Potensi Lokasi Rawan
1. Lokalisasi
2. Lokasi Perjudian/Potensi
3. Tempat Hiburan Malam
4. Pengemis
5. Gelandangan
6. Orang Terlantar
7. Pedagang Kaki Lima
8. Rumah Potong Hewan/Ternak
9. Galian C
Data Aparatur
1. Jumlah Personil
2. PNS
3. PPNS
4. Non PNS/Honorer
5. Satuan Perlindungan Masyarakat
Sarana Satpol PP

VOLUME

Rp
Rp
Rp

SATUAN

KETERANGAN

KM2
Kec
Kel
RW
RT
Jiwa
Juta
Juta
Juta
Perda
Perda
Perkada
Perkada
Ya/Tidak
Kali/Tahun
Kali/Tahun
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

Patroli
1. Kendaraan patroli layak pakai

Unit

2. Kendaraam patroli tidak layak pakai

Unit

Pengendalian Masa
1. Kendaraan pengendalian masa layak pakai

Unit

2. Kendaraan pengendalian masa tidak layak pakai

Unit

Kendaraan Angkut
1. Kendaraan Angkut Layak Pakai

Unit

2. Kendaraan Angkut Tidak Layak Pakai

Unit

Peralatan Proteksi

1. Peralatan Proteksi Layak Pakai

Unit

2. Peralatan Proteksi Tidak Layak Pakai

Unit

Prasarana Satpol PP
Status Bangunan
1. Bangunan Kantor Berstatus Sewa dan Bergabung dengan Dinas
Lain

Ya/Tidak

2. Bangunan Kantor Berstatus sewa dan berdiri sendiri

Ya/Tidak

3. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan bergabung dengan

dinas lain

Ya/Tidak

4. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan berdiri sendiri

Ya/Tidak

Kondisi Bangunan
1. Kondisi bangunan rusak berat

Ya/Tidak

2. Kondisi bangunan rusak sedang

Ya/Tidak

3. Kondisi bangunan rusak ringan

Ya/Tidak

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2017
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH

C. Subbidang Pemadam Kebakaran

NO.
1 Data Umum

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

1. Luas Wilayah

KM2

2. Luas Pemukiman Perkotaan

KM2

3. Luas Pemukiman Perdesaan

KM2

4. Luas Kawasan Industri/Pabrik

KM2

5. Luas Hutan

KM2

6. Luas Lahan Gambut

KM2

7. Besaran APBD pada Tahun Berjalan

Rp

Juta

8. Alokasi untuk Pemadam Kebakaran dari APBD

Rp

Juta

9. Belanja Aparatur untuk Pemadam Kebakaran dari APBD

Rp

Juta

10. Jumlah Penduduk

Jiwa

11. Jumlah Wilayah Manajemen Kebakaran (WMK)

12. Penerima DAK Subbidang Pemadam Kebakaran TA 2015
2

KETERANGAN

Spot
Ya/Tidak

Intensitas Kebakaran (Kali/Tahun)

1. Kebakaran Pemukiman

Kali/Tahun

2. Kebakaran hutan

Kali/Tahun

3. Kebakaran Lahan Gambut/Perkebunan

Kali/Tahun

4. Kebakaran Gedung Publik

Kali/Tahun

5. Kebakaran Pabrik/Industri

Kali/Tahun

6. Kebakaran Lainnya

Kali/Tahun

Data Aparatur Bersertifikasi

1. Jumlah Personil

Orang

2. PNS

Orang

3. PPNS

Orang

4. Non PNS/Honorer

Orang

Tingkat Kompetensi Aparatur Bersertifikat

1. Damkar 1

Orang

2. Damkar 2

Orang

3. Damkar 3

Orang

4. Inspektur Muda

Orang

5. Inspektur Madya

Orang

6. Investigasi Muda

Orang

7. Investigasi Madya

Orang

8. Aparatur Belum Pelatihan Kompetensi

Orang

Sarana Pemadam Kebakaran

Pemadam Kebakaran
1. Kendaraan Pemadam Kebakaran layak pakai

Unit

2. Kendaraan Pemadam Kebakaran tidak layak pakai

Unit

Komando
1. Kendaraan Komando layak pakai

Unit

2. Kendaraan Komando tidak layak pakai

Unit

Peralatan Penyelamatan (Rescue)

1. Peralatan Rescue Layak Pakai

Unit

2. Peralatan Rescue Tidak Layak Pakai

Unit

Peralatan Proteksi

1. Peralatan Proteksi Layak Pakai

Unit

2. Peralatan Proteksi Tidak Layak Pakai

Unit

Prasarana Pemadam Kebakaran

Status Bangunan
1. Bangunan Kantor Berstatus Sewa dan Bergabung dengan Dinas
Lain

Ya/Tidak

2. Bangunan Kantor Berstatus sewa dan berdiri sendiri

Ya/Tidak

3. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan bergabung dengan

dinas lain

Ya/Tidak

4. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan berdiri sendiri

Ya/Tidak

Kondisi Bangunan
1. Kondisi bangunan rusak berat

Ya/Tidak

2. Kondisi bangunan rusak sedang

Ya/Tidak

3. Kondisi bangunan rusak ringan

Ya/Tidak

Tandon Air
1. Kondisi Tandon Air Rusak Berat

Ya/Tidak

2. Kondisi Tandon Air Rusak Sedang

Ya/Tidak

3. Kondisi Tandon Air Rusak Ringan

Ya/Tidak

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama