Rencana Perawatan

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Perfusi jaringan tak efektif
(spesifik sere-bral) b.d
aliran arteri dan atau vena
terputus, dengan batasan
karak-teristik:

Perubahan respon
motorik

Perubahan status
mental

Perubahan respon
pupil

Amnesia retrograde
(gang-guan memori)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC:
Monitor Tekanan Intra
1. Status sirkulasi
Kranial
2. Perfusi jaringan serebral 1. Catat perubahan respon
Setelah dilakukan tindakan klien terhadap stimu-lus /
keperawatan selama .x 24 rangsangan
jam, klien mampu men-capai2. Monitor TIK klien dan
:
respon neurologis terhadap
1. Status sirkulasi dengan aktivitas
indikator:
3. Monitor intake dan output

Tekanan darah sis-tolik 4. Pasang restrain, jika perlu

dan diastolik dalam rentang 5. Monitor suhu dan angka
yang diharapkan
leukosit

Tidak ada ortostatik

6. Kaji adanya kaku kuduk
hipotensi
7. Kelola pemberian antibiotik

Tidak ada tanda tan-da 8. Berikan posisi dengan

PTIK
kepala elevasi 30-40 dengan
2. Perfusi jaringan serebral, leher dalam posisi netral
dengan indicator :
9. Minimalkan stimulus dari

Klien mampu berko- lingkungan

munikasi dengan je-las dan 10. Beri jarak antar tindakan
sesuai ke-mampuan
keperawatan untuk

Klien menunjukkan
meminimalkan peningkatan
perhatian, konsen-trasi, dan TIK
orientasi
11. Kelola obat obat untuk

Klien mampu memmempertahankan TIK dalam

proses informasi
batas spesifik

Klien mampu memMonitoring Neurologis (2620)

buat keputusan de-ngan
1. Monitor ukuran,
benar
kesimetrisan, reaksi dan bentuk

Tingkat kesadaran klien pupil

membaik
2. Monitor tingkat kesadaran
klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien
O

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari
secret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur
2

Nyeri akut b.d dengan agen NOC:

Manajemen nyeri (1400)
injuri fisik, dengan batasan 1. Nyeri terkontrol
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik:
2. Tingkat Nyeri
karakteristik, onset/durasi,

Laporan nyeri ke- 3. Tingkat kenyamanan

frekuensi, kualitas, dan
pala secara verbal atau non Setelah dilakukan asuhan
beratnya nyeri.
verbal
keperawatan selama . x 24 2. Observasi respon

Respon autonom
jam, klien dapat :
ketidaknyamanan secara verbal
(perubahan vital sign,
1. Mengontrol nyeri, dedan non verbal.
dilatasi pupil)
ngan indikator:
3. Pastikan klien menerima

Tingkah laku eks-

Mengenal faktorperawatan analgetik dg tepat.
presif (gelisah, me-nangis, faktor penyebab
4. Gunakan strategi
merintih)

Mengenal onset
komunikasi yang efektif untuk

Fakta dari observasi nyeri

mengetahui respon penerimaan

Gangguan tidur

Tindakan pertolong- klien terhadap nyeri.

(mata sayu, menye-ringai, an non farmakologi
5. Evaluasi keefektifan
dll)

Menggunakan anal- penggunaan kontrol nyeri

getik
6. Monitoring perubahan

Melaporkan gejala- nyeri baik aktual maupun

gejala nyeri kepada tim
potensial.
kesehatan.
7. Sediakan lingkungan yang

Nyeri terkontrol
nyaman.
2. Menunjukkan tingkat
8. Kurangi faktor-faktor yang
nyeri, dengan indikator:
dapat menambah ungkapan

Melaporkan nyeri
nyeri.

Frekuensi nyeri
9. Ajarkan penggunaan tehnik

Lamanya episode
relaksasi sebelum atau sesudah

nyeri
nyeri berlangsung.

Ekspresi nyeri; wa- 10. Kolaborasi dengan tim

jah
kesehatan lain untuk memilih

Perubahan respirasi tindakan selain obat untuk

rate
meringankan nyeri.

Perubahan tekanan 11. Tingkatkan istirahat yang

darah
adekuat untuk meringankan

Kehilangan nafsu
nyeri.
makan
Manajemen pengobatan
3. Tingkat kenyamanan,
(2380)
dengan indicator :
1. Tentukan obat yang

Klien melaporkan dibutuhkan klien dan cara

kebutuhan tidur dan istirahat mengelola sesuai dengan
tercukupi
anjuran/ dosis.
2. Monitor efek teraupetik
dari pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan
efek samping obat.
4. Monitor interaksi obat.
5. Ajarkan pada klien /
keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup
klien.
Pengelolaan analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis
tentang obat, dosis & frekuensi
obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan, jika
mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual dan

muntah, mulut kering, &

konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek yang
tidak diinginkan
3

Defisit self care b.d dengan kelelahan, nyeri

NOC:
Perawatan diri :
(mandi, Makan Toiletting,
berpakaian)
Setelah diberi motivasi
perawatan selama .x24
jam, ps mengerti cara
memenuhi ADL secara
bertahap sesuai kemampuan, dengan kriteria :
Mengerti secara sederhana cara mandi, makan,
toileting, dan berpakaian
serta mau mencoba se-cara
aman tanpa cemas
Klien mau berpartisipasi
dengan senang hati tanpa
keluhan dalam memenuhi
ADL

NIC: Membantu perawatan diri klien

Mandi dan toiletting

Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat mandi
di tempat yang mudah dikenali
dan mudah dijangkau klien
2. Libatkan klien dan
dampingi
3. Berikan bantuan selama
klien masih mampu
mengerjakan sendiri
NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:
1. Informasikan pada klien
dalam memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang
sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan
berdoa bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum

mampu dan beri contoh

4. Beri rasa nyaman saat
makan
4

PK: peningkatan tekan-an

intrakranial b.d pro-ses
desak ruang akibat
penumpukan cairan / darah
di dalam otak (Carpenito,
1999)
Batasan karakteristik :

Penurunan kesadaran (gelisah, disori-entasi)

Perubahan motorik
dan persepsi sensasi

Perubahan tanda vital (TD meningkat, nadi

kuat dan lambat)

Pupil melebar, reflek pupil menurun

Muntah

Klien mengeluh
mual

Klien mengeluh
pandangan kabur dan
diplopia

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .x 24
jam dapat mencegah atau
meminimalkan komplikasi
dari peningkatan TIK,
dengan kriteria :
Kesadaran stabil (orienasi baik)
Pupil isokor, diameter
1mm
Reflek baik
Tidak mual
Tidak muntah

1. Pantau tanda dan gejala

peningkatan TIK
Kaji respon membuka mata,
respon motorik, dan verbal,
(GCS)
Kaji perubahan tanda-tanda
vital
Kaji respon pupil
Catat gejala dan tanda-tanda:
muntah, sakit kepala, lethargi,
gelisah, nafas keras, gerakan
tak bertujuan, perubahan
mental
2. Tinggikan kepala 3040 jika tidak ada kontra
indikasi
3. Hindarkan situasi atau
manuver sebagai berikut:
Masase karotis
Fleksi dan rotasi leher
berlebihan
Stimulasi anal dengan jari,
menahan nafas, dan mengejan
Perubahan posisi yang cepat
4. Ajarkan klien untuk
ekspirasi selama perubahan
posisi
5. Konsul dengan dokter
untuk pemberian pe-lunak
faeces, jika perlu
6. Pertahankan lingkungan
yang tenang
7. Hindarkan pelaksanaan
urutan aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal:
batuk, penghisapan,
pengubahan posisi, memandikan)
8. Batasi waktu penghisapan
pada tiap waktu hingga 10
detik
9. Hiperoksigenasi dan
O

hiperventilasi klien se-belum

dan sesudah penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter
tentang pemberian lidokain
profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi
optimal melalui posisi yang
sesuai dan penghisapan yang
teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan
protokol atau kolaborasi
dengan dokter untuk terapi obat
yang mungkin termasuk
sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat
(menurunkan laju metabolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah
kejang)
15. Diuretik osmotik
(menurunkan edema serebral)
16. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema serebral)
17. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral)
18. Pantau status hidrasi,
evaluasi cairan masuk dan
keluar)

RENPRA TRAUMA KEPALA

No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1 Nyeri akut b/d agenSetelah
dilakukanManajemen nyeri :
injuri fisik
Asuhan keperawatan Kaji nyeri secara komprehensif
.
jam
tingkattermasuk
lokasi,
karakteristik,
kenyamanan
kliendurasi, frekuensi, kualitas dan
meningkat dg KH:
faktor presipitasi.
Klien melaporkan Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri berkurang dgketidak nyamanan.
Gunakan
teknik
komunikasi
scala 2-3

 Ekspresi
wajahterapeutik
untuk
mengetahui
tenang
pengalaman
nyeri
klien
klien dapat istirahatsebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang
dan tidur
v/s dbn
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain
tentang
pemberian
analgetik tidak berhasil.
Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analgetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
gejala dan efek samping.
2 Risiko infeksi b/dSetelah
dilakukanKonrol infeksi :
lingkungan
setelah
imunitas
tubuhasuhan keperawatan Bersihkan
primer
menurun,
jamtidakdipakai pasien lain.
prosedur
invasive,terdapat
faktor Batasi pengunjung bila perlu.
adanya luka
risiko
infeksi dg Intruksikan kepada pengunjung
KH:
untuk
mencuci
tangan
saat
Tdk ada tanda-tandaberkunjung dan sesudahnya.

infeksi
AL normal
V/S dbn

Gunakan sabun anti miroba untuk

mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan
lingkungan
yang
aseptik selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka, dainage,
dresing infus dan dan kateter setiap
hari.
Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan
WBC.
Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
Ambil kultur, dan laporkan bila
hasil positip jika perlu
Dorong masukan nutrisi dan cairan
yang adekuat.
Anjurkan istirahat yang cukup.
Anjurkan dan ajarkan mobilitas
dan latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.

3 Ketidakseimbangan Setelah
dilakukanManajemen Nutrisi
nutrisi kurang dariasuhan keperawatan Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan tubuh b/d jam
klien Kaji makanan yang disukai oleh
intake
nutrisimenunjukanstatus klien.
Kolaborasi
team
gizi
untuk
inadekuat k/ faktornutrisi
biologis
adekuat dengan KH: penyediaan nutrisi terpilih sesuai
BB stabil,
dengan kebutuhan klien.
nilai
laboratorium Anjurkan
klien
untuk
terkait normal,
meningkatkan asupan nutrisinya.
tingkat
energi Yakinkan diet yang dikonsumsi
adekuat,
mengandung cukup serat untuk
masukan
nutrisimencegah konstipasi.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
adekuat
kandungan kalori.
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi.
Monitor Nutrisi
Monitor BB jika memungkinkan
Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan klien
makan.
Jadwalkan
pengobatan
dan
tindakan tidak bersamaan dengan
waktu klien makan.
Monitor adanya mual muntah.
Monitor adanya gangguan dalam
input
makanan
misalnya
perdarahan, bengkak dsb.
Monitor intake nutrisi dan kalori.
Monitor kadar energi, kelemahan
dan kelelahan.
4 PK: PeningkatanTIK Setelah
dilakukan Pantau tanda gejala peningkatan
asuhan keperawatanTIK ( kaji GCS, TV, respon pupil,,
jam perawat akanmuntah, sakit kepala, letargi,
mengatasi
dangelisah, nafas keras, gerakan tak
mengurangi episodebertujuan, perubahan mental)
dari peningkatan TIK Atur posisi tidur klien dengan
tempat tidur bagian kepala lebuh

tinggi (30-40 derajat) kecuali

dikontraindikasikan.
Hindari massage, fleksi / rotasi
leher berlebihan, stimulasi anal
dengan jari, mengejan, perubahan
posisi yang cepat
Ajarkan klien untuk ekspirasi
selama perubahan posisi.
berika lingkungan yang tenang dan
tingkatkan istirahat
Pantau V/S
Pantau AGD
Kolaborasi dengan dokter untuk
terapinya
pantau status hidrasi
5 Kurang pengetahuanSetelah
dilakukanPendidikan kesehatan : proses
tentang penyakit danaskep
.
Jampenyakit
perawatannya
b/dpengetahuan
klien Kaji pengetahuan klien.
Jelaskan
proses
terjadinya
kurang
paparanmeningkat dg KH:
dapatpenyakit,
terhadap informasi, Klien
tanda
gejala
serta
keterbatan kognitif mengungkapkan
komplikasi yang mungkin terjadi
kembali
yg Berikan informasi pada keluarga
dijelaskan.
tentang perkembangan klien.
Klien kooperatif saat Berikan informasi pada klien dan
dilakukan tindakan keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan.
diskusikan pilihan terapi
Berikan
penjelasan
tentang
pentingnya tirah baring
jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin akan muncul bila klien
tidak patuh
6 Sindrom defisit selfSetelah
dilakukanBantuan perawatan diri
Monitor
kemampuan
pasien
care b/d kelemahan,askep jam klien
penyakitnya
dan
keluargaterhadap perawatan diri yang
dapatmerawat
mandiri
diri :dengan kritria : Monitor kebutuhan akan personal
kebutuhan
klienhygiene, berpakaian, toileting dan
sehari-hari terpenuhimakan, berhias

 Beri
bantuan
sampai
klien
(makan, berpakaian,
toileting,
berhias,mempunyai
kemapuan
untuk
hygiene, oral higiene) merawat diri
klien bersih dan tidak
Bantu klien dalam memenuhi
bau.
kebutuhannya sehari-hari.
Anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas
sehari-hari
sesuai
kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
Berikan reinforcement positif atas
usaha yang dilakukan.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang
disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

1.

Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan
saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,
dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor),
pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang
kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah,
tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau
rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal,
cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,
kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,
2000).

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat

Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri

Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

1.
2.

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan
pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;
muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Perdarahan intra cranial

Kejang
Parese saraf cranial
Meningitis atau abses otak
Infeksi
Edema cerebri
Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.

2.

4.
5.
6.
7.
8.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia
atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga
direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penatalaksanaan lainnya:
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
Pemberian analgetika
Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya
kecelakaan),
2-3
hari
kemudian
diberikana
makanan
lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8
jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian
protein tergantung nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).
I.

Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan
ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment
1.

Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan,
cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala
: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda
: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala
: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala
: Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda
: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala
: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda
: muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala
: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala
: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda
: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala
: Sakit kepala.
Tanda
: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda
: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
i. Keamanan
Gejala
: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda
: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda
: Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
2.

Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3.

Intervensi Keperawatan
NO
DIAGNOSA
NOC
NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan
Setelah
dilakukanMonitoring tekanan intrakranium:
a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
perfusi
jaringanasuhan keperawatan
cerebral b.d edema.
jam
klienpenurunan perfusi serebral: gangguan
serebral, peningkatanmenunjukan
statusmental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
TIK
sirkulasi dan tissuekabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
b. Hindari tindakan valsava manufer (suction
perfusion
cerebral
membaik dengan KH:lama, mengedan, batuk terus menerus).
c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
-TD dalam rentang
d. Lakukan tindakan bedrest total
normal
(120/80
e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
mmHg)
badan (30-40 derajat)
-Tidak ada tanda
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
peningkatan TIK g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
-Klien mampu bicara
h. Monitor tanda-tanda TIK
dengan
jelas,
i. Batasi gerakan leher dan kepala
menunjukkan
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
konsentrasi, perhatianmeningkatkan volume intravaskuler sesuai
dan orientasi baik
perintah dokter.
-Fungsi
sensori
motorik cranial utuh :
kesadaran membaik
(GCS 15, tidak ada
gerakan involunter)
a. Kaji status pernafasan klien
2. Pola
nafas
tidakSetelah
dilakukan
b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
efektif
b.dasuhan keperawatan
c. Beri posisi head up 35-45 derajat
gangguan/kerusakan .
jam
klien
d. Monitor perubahan tingkat kesadaran, status
pusat pernafasan dimenunjukan
pola
medula
nafas yang efektifmental, dan peningkatan TIK
e. Beri oksigen sesuai anjuran medik
oblongata/cedera
dengan KH:
jaringan otak
-Pernafasan
16-Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan
pemeriksaan
20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler
-saturasi O2: 95%
3. Nyeri akut b.d agenSetelah
dilakukanManajemen nyeri :

a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,

Asuhan keperawatan
.
Jam
tingkatkarakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
kenyamanan
klienfaktor presipitasi).
b. Observasi
reaksi
nonverbal
dari
meningkat,
nyeri
ketidaknyamanan.
terkontrol dg KH:
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
-Klien
melaporkan
nyeri berkurang dguntuk mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
scala nyeri 2-3
d. Kontrol
faktor
lingkungan
yang
-Ekspresi
wajah
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
tenang
pencahayaan, kebisingan.
-klien dapat istirahat
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
dan tidur
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
-v/s dbn
(farmakologis/non farmakologis).
g. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi nyeri..
h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
Trauma,
tindakanSetelah
dilakukanKonrol infeksi :
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
invasife,
asuhan keperawatan
immunosupresif,

jam
infeksilain.
kerusakan
jaringanterdeteksi dg KH: b. Batasi pengunjung bila perlu.
c. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
faktor resiko infeksi -Tdk ada tanda-tanda
tindakan keperawatan.
infeksi
d.
-Suhu normal ( 36-37Gunakan baju, masker dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
c)
e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka, drainage, dresing
infus dan dan kateter setiap hari, jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.
injuri fisik

4.

5.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
Defisit self care b/dSetelah
dilakukanBantuan perawatan diri
a. Monitor kemampuan pasien terhadap
kelemahan
fisik,askep jam klien
penurunan kesadaran. dan keluarga dapatperawatan diri yang mandiri

b. Monitor kebutuhan akan personal hygiene,

merawat diri : dengan
berpakaian, toileting dan makan, berhias
kritria :
c.
-kebutuhan
klien Beri bantuan sampai klien mempunyai
sehari-hari terpenuhikemapuan untuk merawat diri
d. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
(makan, berpakaian,
toileting,
berhias,sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
hygiene, oral higiene)
sehari-hari sesuai kemampuannya
-klien bersih dan
Pertahankan aktivitas perawatan diri secara
tidak bau.
rutin
g. Dorong untuk melakukan secara mandiri
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam
memenuhi ADL klien

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama
Umur
Alamat
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No RM
2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan

: Nn. F
: 14 tahun
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Belum Kawin
: Islam
: SD
: Belum bekerja
: Cedera kepala berat
: 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
: 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
: 264623/1071353
: Tn. A
: 53 tahun
: laki-laki
: swasta

Alamat
Hubungan dengan klien

: Doplang RT 05/03 Purworejo

: Ayah

B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien
dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah
sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya
langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek
BB/TB
: 42 Kg / 150 cm
Kesadaran
: Coma
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg
Nadi
: 132x/m
0
Suhu
: 37,2 C
Pernafasan : 28x/m
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan 12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran darah
maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm
dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan

Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit,
perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan
tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan
saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah
berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi

4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.
11.

J.

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga,
tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung
menghabiskan waktu di luar rumah
Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah
klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan
Hasil
Glukosa sewaktu
166
Urea
32
Kreatinin
1,00
SGOT
23
SGPT
12
K
41
Na
140
Cl
93
HbsAg
Negatif
WBC
14,59
RBC
3,99

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
0-31
0-32
3,4-5,4
135-155
95-108

[10^3/uL]
[10^6/uL]

4,8-10,8
4,2-5,4

HGB
HCT

10,3
32,6

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jernih
PH
Protein
Sedimen
Sell epitel
Leukosit
Eritrosit

[g/dL]
[%]

Hasil
Kuning
Keruh
1025
6
+1
+
2-4
10-15

12-16
37-47

Normal
Kuning muda-kuning
Jernih
1015-1030
4,0-78
Negatif
Negatif
+1
0-5/LPB
0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
Terapy obat
Nama obat Golongan
Cefotaxim antibiotic
golongan
sefalosporin

Piracetam
Ranitidin
Keterolac
Phenytoin
Kalnex
Manitol
RL

Indikasi
Dosis
Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh kuman2x1 gr
antara lain:
Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
nootropic agents Pengobatan infark serebral
3x1 gr
Antasid
Terapi untuk tukak lambung
2x1 amp
Analgesik
Terapi jangka pendek untuk nyeri akut berat 3x30 mg
Natrium Fenitoin Anti kejang, antiaritmia.
2x1 amp
tranexamic acid untuk membantu menghentikan kondisi3x500mg
perdarahan
Untuk menurunkan TIK, menurunkan edema4x125ml
otak.
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pad20 tts/i
dehidrasi

K. Analisa Data
Analisa data
DS : DO : Ku:jelek, kesadaran: coma,
GCS: E1V1M2, terpasang O2
dengan
nasal
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,
GCS : E1V1M2, terpasang O2
dengan nasal kanul=3 L, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..

Etiologi
Adanya penumpukan
sekresi di tenggorokan
dan mulut

Masalah
Ketidakefektifan
jalan nafas

bersihan

Kerusakan
polaKetidak efektifan pola nafas
pernafasan
dimedula
oblongata, cedera cidera
otak.

DS : Edema
serebral,Ketidak efektifan
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan
TIK,jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke serebral
infus, terpasang O2 dengan nasal
kanul 3 lpm,
Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

perfusi

DS :Penurunan
kesadaran,Defisit self care
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera
otak.

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2
ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
No
Diagnosa
NIC
NIC
1. Ketidak efektifan
perfusiSetelah dilakukan asuhanMonitoring
tekanan
jaringan cerebral b.d edemakeperawatan 3 x 24 jamintrakranium:
serebral, peningkatan TIK
klien menunjukan status
a.
Kaji, observasi, evaluasi
sirkulasi
dan
tissuetanda-tanda penurunan perfusi
perfusion
cerebralserebral:
gangguan
mental,
membaik dengan KH:
pingsan, reaksi pupil, penglihatan
-TD dalam rentang normalkabur, nyeri kepala, gerakan bola
(120/80 mmHg)
mata.
-Tidak
ada
tanda
b.
Hindari tindakan valsava
peningkatan TIK
manufer
(suction
lama,
-Klien
mampu
bicaramengedan, batuk terus menerus).
dengan jelas, menunjukkan
c.
Berikan oksigen sesuai
konsentrasi, perhatian daninstruksi dokter
orientasi baik
d.
Lakukan tindakan bedrest
-Fungsi sensori motoriktotal
cranial utuh : kesadaran
e.
Posisikan pasien kepala
membaik (GCS 15, tidaklebih tinggi dari badan (30-40
ada gerakan involunter)
derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
g.
Monitor Vital Sign serta
tingkat kesadaran
h.
Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
j. Kolaborasi pemberian obatobatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.dSetelah dilakukan asuhan
a.
Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan
pusatkeperawatan 3 x 24 jamklien
pernafasan
di
medulaklien menunjukan pola
b.Kaji penyebab ketidakefektifan
oblongata/cedera jaringan otak nafas yang efektif denganpola nafas
c.
Beri posisi head up 35-45
KH:
-Pernafasan 16-20x/menit,derajat
d.Monitor
perubahan
tingkat
teratur
kesadaran, status mental, dan
-suara nafas bersih
peningkatan TIK
-pernafasan vesikuler
e.
Beri oksigen sesuai
-saturasi O2: 95%
anjuran medic
f.Melakukan
diperlukan.

suction

jika

3.

g.Kolaborasi dokter untuk terapi,

tindakan dan pemeriksaan
Defisit self care b/d kelemahan Setelah dilakukan askep 3Bantuan perawatan diri
fisik, penurunan kesadaran.
x 24 jam klien dan
a.
Monitor kemampuan
keluarga dapat merawatpasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria :
yang mandiri
-kebutuhan klien seharib.Monitor kebutuhan akan personal
hari terpenuhi (makan,hygiene, berpakaian, toileting
berpakaian,
toileting,dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral
c.
Beri bantuan sampai klien
higiene)
mempunyai kemapuan untuk
-klien bersih dan tidak bau. merawat diri
d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e.
Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika
klien
tidak
mampu
melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien

N. Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Diagnosa

Jam
1 31-1-13 Ketidak
08.00
08.15
efektifan
perfusi
jaringan
cerebral b/d08.45
Edema
09.00
serebral,
09.30
peningkatan
TIK,
10.00
penurunan O211.00
ke serebral
12.00
12.05

Implementasi
Evaluasi
Paraf
Mengkaji KU dan VS
S:
Mengkaji,observasi,
O:
evaluasi
tanda-tandaKu : jelek, kesadaran :
penurunan
perfusicoma, GCS : E1V1M2,
serebral
klien terpasang infuse Rl
Memonitoroksigen sesuai20 tpm, terpasang O2 3
instruksi dokter
lpmdengan
nasal
Mengkaji KU dan VS
kanul,terpasang NGT,
Mengatur posisi tidurDC, klien
tampak
yang nyaman bagi klien gelisah, pupil anisokor.
Mengkaji KU dan VS
A
:
Masalah
Mengkaji KU dan VS
ketidakefektifan perfusi
Mengkaji KU dan VS
jaringan cerebral belum
MelakukanKolaborasi teratasi
pemberian
obat-P : Intervensi dilanjutkan
obatan (injeksi
1.iv Kaji, observasi, evaluasi
13.00 Piracetam 1 gr, injeksi ivtanda-tanda penurunan
14.00 Kalnex 500 mg, injeksiperfusi serebral
15.00 ivPheenytoin 1 amp) 2. Pertahankan pemberian
15.30
10. Mengkaji KU dan VS. oksigen sesuai instruksi
11. Mengkaji KU dan VS
dokter
16.00
12. Mengkaji KU dan VS 3. Posisikan pasien kepala
17.00
13. Mengkaji tingkat
lebih tinggi dari badan
18.00 kesadaran, danMemonitor
4. Monitor Vital Sign serta
19.00 tanda-tanda TIK
tingkat kesadaran
19.30
14. Mengkaji KU dan VS 5. Monitor
tanda-tanda
15. Mengkaji KU dan VS
TIK
16. Mengkaji KU dan VS 6. Kolaborasi pemberian
20.00
17. Mengkaji KU dan VS
obat-obatan
20.05
18. Mempertahankan
pemberian O2 dengan
menambahkan
cairan
21.00 humidifier
22.00
19. Mengkaji KU dan VS
23.00
20. MelakukanKolaborasi
24.00 pemberian
obat24.05 obatan (kalnex 3 x 500
mg dan piracetam 3x1 gr)
01.00
21. Mengkaji KU dan VS
02.00
22. Mengkaji KU dan VS
03.00
23. Mengkaji KU dan VS
04.00
24. Mengkaji KU dan VS
04.05
25. MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Phenitoin

05.00 2x1amp)
05.30
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
06.00
28. Mengkaji KU dan VS
07.00
29. Mengkaji KU dan VS
30. Melakukan
kolaborasi
pemberian
obat-obatan
(Piracetam 3x1gr dan
Kalnex 3x500gr)
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkaji tingkat
kesadaran, danMemonitor
tanda-tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
31-1-2013Ketidak
08.00 Mengkaji KU dan VS
S:
O:
efektifan pola08.15 Mengkaji status
08.30
pernafasan
klien
Ku : jelek, kesadaran :
nafas
b/d
Mengkaji penyebab
coma, GCS : E1V1M2,
Kerusakan
08.35
ketidakefektifan
pola
klien terpasang infus,
pola
08.40 nafas
terpasang
O2 3
pernafasan
08.55 Melakukan pemasangan lpm dengan nasal kanul,
dimedula
mayo
NGT,
DC, klien
oblongata,
09.00 Melakukan suction
terpasang
mayo, klien
cedera cidera09.30
Memonitoroksigen sesuai tampak gelisah, pupil
otak
instruksi dokter
anisokor,
sekret
di
10.00 Mengkaji KU dan VS
tenggorokan
(+)
11.00 Mengatur posisi tidur
berkurang
12.00 yang nyaman bagi klien A
:
Masalah
13.00 Mengkaji KU dan VS
ketidakefektifan
pola
13.25
10. Mengkaji KU dan VS
nafas belum teratasi
11. Mengkaji KU dan VS
P : Intervensi dilanjutkan
14.00
12. Mengkaji KU dan VS. 1. Kaji status pernafasan
15.00
13. Mengkaji tingkat
klien
16.00 kesadaran, danMemonitor
2. Beri posisi head up 3517.00 tanda-tanda TIK
45 derajat
18.00
14. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor
perubahan
18.15
15. Mengkaji KU dan VS
tingkat kesadaran, status
16. Mengkaji KU dan VS
mental, dan peningkatan
19.00
17. Mengkaji KU dan VS
TIK
19.30
18. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan pemberian
19. Mempertahankanposisi oksigen
head up 35-45 derajat 5. Melakukan suction jika
20.00
20. Mengkaji KU dan VS
diperlukan.
21.00
21. Mempertahankan
22.00 pemberian O2 dengan

31-1-13

1-2-13

23.00 menambahkan cairan

24.00 humidifier
01.00
22. Mengkaji KU dan VS
02.00
23. Mengkaji KU dan VS
03.00
24. Mengkaji KU dan VS
04.00
25. Mengkaji KU dan VS
05.00
26. Mengkaji KU dan VS
05.30
27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
06.00
29. Mengkaji KU dan VS
07.00
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkaji tingkat
kesadaran, danMemonitor
tanda-tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
08.15
Membantu oral hygieneS :
Defisit
self
13.00 klien
O:
care b/d
14.00
Membantu
BAB
dan
Ku : jelek, kesadaran :
Penurunan
BAK klien
coma, GCS : E1V1M2,
kesadaran,
15.00
Membantu
mengubah
rambut klien berkurang
kelemahan
16.10 posisi klien
kotornya, tidak terdapat
fisik
Membantu memandikanbercak darah dirambut,
klien
bau mulut tidak sedap
20.00 Menganjurkan keluargaberkurang, kulit tubuh
untuk ikut serta dalamtampak bersih, mandi
21.00 memenuhi ADL klien
(+), NGT (+), urine (+),
Membantu
membuangDC (+), OH (+)
balance cairan (urine)
A : Masalah defisit self
05.00 Membantu
mengubahcare teratasi sebagian
posisi klien
P : Intervensi dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan adl
Membantu memandikanklien
klien
2. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan adl klien
08.00 Mengkaji KU dan VS S :
Ketidak
08.15 Mengkaji,observasi,
O:
efektifan
evaluasi
tanda-tanda
Ku : jelek, kesadaran :
perfusi
penurunan
perfusicoma, GCS : E1V1M3,
jaringan
08.45
serebral
klien terpasang infus,
cerebral b/d
Memonitoroksigen
terpasang
O2 3
Edema
09.00 sesuai instruksi dokter
lpm
dengan
nasal
kanul,
serebral,
09.30 Mengkaji KU dan VS NGT, DC, klien tampak
peningkatan
Mengatur posisi tidurgelisah, pupil anisokor.
TIK,
10.00 yang nyaman bagi klien A
:
Masalah
penurunan O2

ke serebral

11.00
12.00
12.05

13.00
13.25
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.05

21.00
22.00
23.00
24.00
24.05
01.00
02.00
03.00
04.00
04.05

05.00
05.30

Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan perfusi

Mengkaji KU dan VS jaringan cerebral tidak
Mengkaji KU dan VS efektif belum teratasi
MelakukanKolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
pemberian
obat1. Kaji, observasi, evaluasi
obatan(Piracetam 3 x 1tanda-tanda penurunan
gr, phenytoin 2 x 1 amp,perfusi serebral
kalnex 3x500mg, manitol
2. Pertahankan pemberian
4x125ml)
oksigen sesuai instruksi
Mengkaji KU dan VS. dokter
Mengkaji tingkat
3. Pertahankan
kesadaran, danMemonitorposisi pasien
kepala
tanda-tanda TIK
lebih tinggi dari badan
Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign serta
Mengkaji KU dan VS
tingkat kesadaran
Mengkaji KU dan VS 5. Monitor
tanda-tanda
Mengkaji KU dan VS
TIK
Mengkaji KU dan VS 6. Kolaborasi pemberian
Mengkaji KU dan VS
obat-obatan
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(phenitoin
2x1amp)

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
06.00 Mengkaji KU dan VS
07.00 MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
Mengkaji KU dan VS

1-2-2013 Ketidak
08.00
efektifan pola08.15
nafas
b/d08.45
Kerusakan
08.45
pola
pernafasan
09.00
dimedula
09.30
oblongata,
cedera cidera10.00
otak
11.00
12.00
13.00
13.25
10.
11.
14.00
15.00
16.00
12.
17.00
13.
18.00
14.
18.15
15.
19.00
16.
20.00
17.
21.00
18.
21.30
19.
20.
22.00
21.
23.00
24.00
01.00
22.
02.00
23.
03.00
24.
04.00
25.
04.30
26.
27.
28.
05.00
29.
06.00
07.00
07.15

Mengkaji tingkat
kesadaran,
dan
memonitor tanda-tanda
TIK
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
S:
Mengkaji status
O:
pernafasan klien
Ku : jelek, kesadaran :
Memberi posisi head up coma, GCS : E1V1M3,
35-45 derajat
klien terpasang infus,
Memonitoroksigen sesuaiterpasang
O2 3
instruksi dokter
lpm dengan nasal kanul,
Mengkaji KU dan VS
NGT, DC, klien tampak
Mengatur posisi tidur
gelisah, pupil anisokor,
yang nyaman bagi klien terpasang mayo, suara
Mengkaji KU dan VS
nafas vesikuler,
Mengkaji KU dan VS
A
:
Masalah
Mengkaji KU dan VS
ketidakefektifan
pola
Mengkaji KU dan VS. nafas belum teratasi
Mengkaji tingkat
P : Intervensi dilanjutkan
kesadaran, danMemonitor
1. Kaji status pernafasan
tanda-tanda TIK
klien
Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up 35Mengkaji KU dan VS
45 derajat
Mengkaji KU dan VS 3. Monitor
perubahan
Mengkaji KU dan VS
tingkat kesadaran, status
Mengkaji KU dan VS
mental, dan peningkatan
Melakukan suction
TIK
Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan pemberian
Mengkaji KU dan VS
oksigen
Mengkaji KU dan VS 5. Melakukan suction jika
Mempertahankan posisi diperlukan.
head up 35 sampai 45
derajat
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan di
humidifier

30.
31.
32.
33.

1-2-13

Defisit
self08.00
care b/d
08.15
Penurunan
09.00
kesadaran,
kelemahan
13.00
fisik
15.00
20.00

2-2-13

08.00
Ketidak
08.15
efektifan
perfusi
jaringan
cerebral b/d08.45
Edema
09.00
serebral,
10.00
peningkatan
11.00
TIK,
12.00

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat
kesadaran, danMemonitor
tanda-tanda TIK

Membantu
dalamS :
pemenuhan ADL klien O :
Membantu oral hygieneKu : jelek, kesadaran :
klien
coma, GCS : E1V1M3,
Membantu
mengubahrambut klien tampak
posisi klien
lebih bersih, bau mulut
Membantu BAB dantidak sedap berkurang,
BAK klien
kulit
tubuh
tampak
Membantu memandikanbersih, NGT (+), mandi
21.00 klien
(+), OH (+), urine (+),
Membantu membuangDC (+)
05.00 balance cairan (urine)
A : Masalah defisit self
Membantu
mengubahcare teratasi sebagian
posisi klien
P : Intervensi dilanjutkan
Membantu memandikan
1. Bantu pemenuhan adl
klien
klien
2. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan adl klien

Mengkaji KU dan VS Subjektif : Mengkaji,observasi,

Objektif :
evaluasi
tanda-tandaKu : jelek, kesadaran :
penurunan
perfusicoma, GCS : E1V1M3,
serebral
klien
terpasang
Memonitoroksigen
infuse RL
20
tpm,
sesuai instruksi dokter
terpasang
O2 3
Mengkaji KU dan VS lpmdengan nasal kanul,
Mengkaji KU dan VS NGT, DC, klien tampak
Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil anisokor.

penurunan O212.05
ke serebral
13.00
13.25
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.05

21.00
21.15
22.00
23.00
24.00
24.05
01.00
02.00
03.00
04.00
04.05

05.00
05.30

Mengkaji KU dan VS A
:
Masalah
MelakukanKolaborasi ketidakefektifan perfusi
pemberian
obat-jaringan cerebral belum
obatan(Piracetam 3 x 1teratasi
gr, phenytoin 2 x 1 amp,P : Intervensi dilanjutkan
kalnex 3x500mg, manitol
1. Kaji, observasi, evaluasi
4x125ml)
tanda-tanda penurunan
Mengkaji KU dan VS. perfusi serebral
Mengkaji tingkat
2. Pertahankan pemberian
kesadaran, danMemonitoroksigen sesuai instruksi
tanda-tanda TIK
dokter
Mengkaji KU dan VS 3. Pertahankan
Mengkaji KU dan VS
posisi pasien
kepala
Mengkaji KU dan VS
lebih tinggi dari badan
Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign serta
Mengkaji KU dan VS
tingkat kesadaran
Mengkaji KU dan VS 5. Monitor
tanda-tanda
Mengkaji KU dan VS
TIK
MelakukanKolaborasi 6. Kolaborasi pemberian
pemberian
obat-obat-obatan
obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(phenitoin
2x1amp)

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
06.00 Mengkaji KU dan VS
07.00 MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
Mengkaji KU dan VS

02-2-2013Ketidak
08.00
efektifan pola08.15
nafas
b/d08.30
Kerusakan
08.45
pola
pernafasan
09.00
dimedula
09.30
oblongata,
cedera cidera10.00
otak
11.00
12.00
13.00
13.25
10.
11.
14.00
15.00
16.00
12.
17.00
13.
18.00
14.
19.00
15.
20.00
16.
21.00
17.
22.00
18.
22.10
19.
20.
23.00
21.
24.00
01.00
02.00
22.
03.00
23.
04.00
24.
05.00
25.
05.30
26.
27.
28.
06.00
29.
07.00

Mengkaji tingkat
kesadaran,
dan
memonitor tanda-tanda
TIK
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
S:
Mengkaji status
O:
pernafasan klien
Ku : jelek, kesadaran :
Memberi posisi head up coma, GCS : E1V1M3,
35-45 derajat
klien terpasang infus,
Memonitoroksigen sesuaiterpasang
O23
instruksi dokter
lpm dengan nasal kanul,
Mengkaji KU dan VS
NGT, DC, klien tampak
Mengatur posisi tidur
gelisah, pupil anisokor,
yang nyaman bagi klien suara nafas vesikuler,
Mengkaji KU dan VS
terpasang mayo
Mengkaji KU dan VS
A
:
Masalah
Mengkaji KU dan VS
ketidakefektifan
pola
Mengkaji KU dan VS. nafas belum teratasi
Mengkaji tingkat
P
:
Intervensi
kesadaran, danMemonitorDilanjutkan
tanda-tanda TIK
1. Kaji status pernafasan
Mengkaji KU dan VS
klien
Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up 35Mengkaji KU dan VS
45 derajat
Mengkaji KU dan VS 3. Monitor
perubahan
Mengkaji KU dan VS
tingkat kesadaran, status
Melakukan suction
mental, dan peningkatan
Mengkaji KU dan VS
TIK
Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan pemberian
Mengkaji KU dan VS
oksigen
Mempertahankan posisi
head up 35 sampai 45
derajat
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan di
humidifier

30. Mengkaji KU dan VS

31. Mengkaji KU dan VS

02-022013

Defisit
self08.15 Membantu oral hygieneS :
O:
care
b/d11.00 klien
Membantu
mengubahKu : jelek, kesadaran :
Penurunan
13.00
posisi
klien
coma, GCS : E1V1M3,
kesadaran,
15.00 Membantu BAB danrambut klien berkurang
kelemahan
14.00 BAK klien
kotornya, bau mulut
fisik
20.00 Membantu memandikantidak sedap berkurang,
klien
diit entrasol 250 cc,
21.00 Memberikan diit entrasolmandi (+), OH (+), urine
per ngt
(+), NGT (+)
05.00 Membantu membuangA : Masalah defisit self
balance cairan (urine)
care teratasi sebagian
Membantu
mengubahP : Intervensi dilanjutkan
posisi klien
1. bantu adl klien
Membantu memandikan2. libatkan keluarga
klien
dalam pemenuhan adl
klien

BAB II
TINJAUAN TEORI

A.

Definisi

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala
yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena
trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya
substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar
jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96)

Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai
atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas
otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Berdasarkan definisi di atas maka dapat disimpulkan bahwa cedera kepala adalah suatu gangguan
traumatik dari fungsi otak baik truma tumpul maupun trauma tajam yang mengakibatkan tergangunya
fungsi neurologis tanpa diikuti dengan terputusnya kontinuitas otak
B.

Klasifikasi Cidera Kepala

1.

Trauma kepala juga dapat di kategorikan menurut keadaan pasca trauma :

a.

Tertutup.

Merupakan hasil dari trauma accelerasi/decelerasi. Trauma ini melibatkan struktur dalam kepala
seperti substansi otak, CSF dan seluruh pembuluh darah. Selama proses akselerasi / deselerasi akan
menimbulkan kerusakan di beberapa tempat. Saat terjadi benturan. Saat terjadi benturan otak
bergerak, hal ini dapat menyebabkan adanya luka pada jaringan otak, kerusakan pembuluh darah dan
syaraf yang kemungkinan akan terjadi perputaran otak.
Trauma kepala tertutup ini bisa menyebabkan :
1)

Confusion dengan karakteristik hilang kesadaran yang terjadi dalam waktu singkat

2)

Confusion yang bisa beraikbat pada memar pada jaringan otak

3)

Laserasi dapat terjadi pada pembuluh darah dan akan memicu untuk terjadinya terdarahan

sekunder
b.

Terbuka

Keadaan ini terjadi apabila kepala berbenturan dengan benda tajam seperti pisau, peluru sehingga
luka menghubungkan antara udara luar dengan isi rongga kepala. Kerusakan yang terjadi tergantung
pada kecepatan objek yang menembus tulang tengkorak dan lokasi otak yang terkena objek. Jika
kecepatan objek tinggi makan kan menghasilkan tenaga perusak yang lebih besar dan akan berakibat
2.

Klasifikasi cidera kepala berdasarkan Glascow coma scale ( GCS)

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai
secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala
a.

Cedera Kepala Ringan (CKR).

GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami
amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b.

Cedera Kepala Sedang ( CKS)

GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

c.

Cedera Kepala Berat (CKB)

GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih

dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.
3.

Klasifikasi cidera kepala berdasarkan morfologi pencitraan atau radiologi

Dari gambaran morfologi pencitraan atau radiologi menurut (Sadewa, 2011) maka cedera kepala difus
dikelompokkan menjadi :
a.

Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI --- Difus axonal injury adalah keadaan dimana

serabut subkortikal yang menghubungkan inti permukaan otak dengan inti profunda otak (serabut
proyeksi), maupun serabut yang menghubungkan inti-inti dalam satu hemisfer (asosiasi) dan serabut
yang menghbungkan inti-inti permukaan kedua hemisfer (komisura) mengalami kerusakan. Kerusakan
sejenis ini lebih disebabkan karena gaya rotasi antara initi profunda dengan inti permukaan .

b.

Kontsuio cerebri --- Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena

efek gaya akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain yang menjadi penyebab kontosio cerebri adalah
adanya gaya coup dan countercoup, dimana hal tersebut menunjukkan besarnya gaya yang sanggup
merusak struktur parenkim otak yang terlindung begitu kuat oleh tulang dan cairan otak yang begitu
kompak. Lokasi kontusio yang begitu khas adalah kerusakan jaringan parenkim otak yang berlawanan
dengan arah datangnya gaya yang mengenai kepala.
c.

Edema cerebri --- Edema cerebri terjadi karena gangguan vaskuler akibat trauma kepala. Pada

edema cerebri tidak tampak adanya kerusakan parenkim otak namun terlihat pendorongan hebat
pada daerah yang mengalami edema. Edema otak bilateral lebih disebabkan karena episode hipoksia
yang umumnya dikarenakan adanya renjatan hipovolemik.
d.

Iskemia cerebri --- Iskemia cerebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak berkurang

atau terhenti. Kejadian iskemia cerebri berlangsung lama (kronik progresif) dan disebabkan karena
penyakit degeneratif pembuluh darah otak.
(Muhammad Judha & Nazwar Hamdani Rahil. 2011)
C.

Etiologi

Cidera kepala dapat disebabkan karena :

1.

Kecelakaan lalu lintas

2.

Terkena peluru

3.

Terjatuh

4.

kecelakaan industri

5.

kecelakaan olah raga

6.

luka persalinan pada bayi baru lahir

7.

Penyalahgunaan alkohol

8.

Penyalahgunaan obat

(Muhammad Judha & Nazwar Hamdani Rahil. 2011)

D.

Patofisiologi

Patofisiologi cedera kepala menurut Suriadi dan Rita Yuliani, (2001). Kranium merupakan struktur kuat
yang berisi darah, jaringan otak dan jaringan serebrospinal. Fungsi serebral tergantung pada
adekuatnya nutrisi seperti oksigen, glukosa. Berat ringannya cedera kepala tergantung pada trauma
kranium atau otak. Cedera yang dialami dapat gagar otak, memar otak atau laserasi, fraktur dan atau
hematoma (injury vaskuler, epudural ; epidural atau subdural hematoma).
Cedera kepala yang terjadi dapat berupa percepatan (aselerasi) atau perlambatan (deselerasi).
Trauma dapat primer atau sekunder. Trauma primer adalah trauma yang langsung mengenai kepala
saat kejadian. Sedangkan trauma sekunder merupakan kelanjutan dari trauma primer. Trauma
sekunder dapat terjadi meningkatnya tekanan intrakranial, kerusakan otak, infeksi dan edema
cerebral.
Epidural hematoma merupakan injury pada kepala dengan adanya fraktur pada tulang tengkorak dan
terdapat lesi antara tulang tengkorak dan dura. Perdarahan ini dapat meluas hingga menekan cerebral
oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi. Gejalanya akan tampak seperti kebingungan atau
kesadaran delirium, letargi, sukar untuk dibangunkan dan akhirnya bisa koma. Nadi dan nafas
menjadi lambat, pupil dilatasi dan adanya hemiparese.
Subdural hematoma adalah cedera kepala dimana adanya ruptur pembuluh vena dan perdarahan
terjadi antara durameter dan serebrum atau antara duramater dan lapisan arakhnoid. Terdapat dua

tipe yaitu subdural hematoma akut dan kronik. Bila akut dapat dikaitkan dengan kontusio atau laserasi
yang berkembang beberapa menit atau jam. Manifestasi tergantung pada besarnya kerusakan pada
otak dan usia anak, dapat berupa kejang, sakit kepala, muntah, meningkatnya lingkar kepala, iritabel
dan perasaan mengantuk.
Cerebral hematoma adalah merupakan perdarahan yang terjadi akibat adanya memar dan robekan
pada cerebral yang akan berdampak pada perubahan vaskularisasi, anoxia dan dilatasi dan edema.
Kemudian proses tersebut akan terjadilah herniasi otak yang mendesak ruang disekitarnya dan
menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial. Dalam jangka waktu 24 72 jam akan tampak
perubahan status neurologi.
Fraktur yang terjadi pada cedera kepala dapat berupa fraktur linear, farktur depresi, fraktur basiler,
fraktur compound (laserasi kulit dan fraktur tulang).
E.

Pathway

Terlampir
F.

Manifestasi Klinis

Berdasarkan anatomis
1.

Gegar otak (combutio selebri)

a.

Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran

b.

Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit

c.

Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah

d.

Kadang amnesia retrogard

2.

Edema serebri

a.

Pingsan lebih dari 10 menit

b.

Tidak ada kerusakan jaringan otak

c.

Nyeri kepala, vertigo, muntah

3.

Memar otak (kontusio selebri)

a.

Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad

b.

Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan

c.

Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)

d.
e.
f.

Penekanan batang otak

Penurunan kesadaran
Edema jaringan otak

g.

Defisit neurologis

h.

Herniasi

4.

Laserasi

a.

Hematoma Epidural

talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid
(pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit
neurologis (tanda hernia):
1)

kacau mental koma

2)

gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

3)

pupil isokhor anisokhor

b.

Hematoma subdural

1)

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi,

deselerasi, pada lansia, alkoholik.

2)

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural

3)

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan

4)

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

5)

perluasan massa lesi

6)

peningkatan TIK

7)

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

8)

disfasia

c.

Perdarahan sub arachnoid

1)

Nyeri kepala hebat

2)

Kaku kuduk

(Hudak dan Gallo, 1996 hal. 226)

G.

Komplikasi

1.

Oedem cerebal

2.

Infeksi

3.

Hidrosefalus akut

4.

Diabetes Insipidus

5.

Disritmia

6.

Oedem pulmo

7.

Post trauma respon

(Muhammad Judha & Nazwar Hamdani Rahil. 2011)

H.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk menunjang diagnosa terjadinya cidera kepala maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan
yaitu sebagai berikut:
1.

Spinal X ray : Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan

atau ruptur atau fraktur).

2.

CT Scan : Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan otak

yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti

3.

Myelogram : Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid

jika dicurigai.
4.

MRI (Magnetic Imaging Resonance) : Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk

menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.

5.

Thorax X ray;Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

6.

Angiografi Serebal : Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak

akibat oedema, perdarahan atau trauma.

7.

EEG : untuk memperlihatkan berkembangnya gelombang patologis,

8.

BAER : menentukan fungsi korteks dan batang otak.

9.

PET : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme otak .

10.

Pemeriksaan fungsi pernafasan : Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang

penting diketahui bagi penderita dengan cedera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
11.

Fungsi Lumbal : menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.

12.

Analisa Gas Darah : Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan

(Muhammad Judha & Nazwar Hamdani Rahil. 2011)

I.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor mempertahankan fungsi ABC
(airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka faktor yang
harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ni dapat dibantu
dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative
memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri.
Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan
intracranial, ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang
mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha untuk
menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin membuat intermitten,
iatrogenic paradisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah
terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan
tekanan kraanial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
1.

Bedrest total.

2.

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

3.

Pemberian obat-obatan, seperti:

a.

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai dengan berat

ringannya trauma.
b.

Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.

c.

Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%, atau

gliserol 10%.
d.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan

metronidasol.
4.

Makanan atau cairan

a.

Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus

dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian
diberikan makanan lunak.
b.

Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan

cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama(2-3 hari) tidak perlu banyak
cairan. Dextrosa 5% 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga.
Pada hari selanjutnya bila kesadran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (250003000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.
(Arif Muttaqin ; 2008 hal. 284-285)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A.

Pengkajian

Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan
dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ

vital

lainnya.

Pengkajian

keperawatan

cedera

kepala

meliputi

anamnesis

riwayat

penyakit,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik dan pengkajian psikososial.

1.

Anamnesis

Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis kelamin (banyak laki
laki, karena sering ngebut ngebutan dengan motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis
medis.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung
dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
2.

Riwayat penyakit saat ini

Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian,
dan trauma langsung kekepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS
>15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala,
paralisis, akumulasi sekret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta
kejang.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam
intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif dan koma.
Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien tidak sadar) tentang
penggunaan obat obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien
yang suka ngebut ngebutan.
3.

Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian yang perlu dipertanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat obat

antikoagulan,

aspirin, vasodilator, obat obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan.

4.

Riwayat penyakit keluarga

Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.
5.

Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa
cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap
dirinya yang salah (gangguan citra diri).
6.

Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan -keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat
berguna untuk mendukng data dan pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan
persistem (B1 B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) dan terarah dan
dihubungkan dengan keluhan keluhan dari klien.
Keadaan umum:
Pada

keadaaan

cedera

kepala

umumnya

mengalami

penurunan

kesadaran

(cedera

kepala

ringan/cedera otak ringan, GCS 13 15, cedera kepala berat/ cedera otak berat, bila GCS kurang atau
sama dengan 8 dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
B.

Diagnosa Keperawatan

1.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan

afektif (gangguan muskuloskeletal).

2.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi.

3.

Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena

terputus.
4.

Resiko ketidakefektifan Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.

5.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah.
6.

Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

7.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri

DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, Francisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Grace,

Pierce

&

Neil

R.

Borley.

2006.

Ilmu

Bedah.

Jakarta:

Erlangga

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume II Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Judha, Muhammad & Nazwar Hamdani Rahil. 2011. Sistem Persarafan Dalam Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen
publishing
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Wilkinson,Judith M & Nanci R.Ahern. 2012. Buku Saku Pragnosin Keperawatan Edisi 9 Diagnosa Nanda Intervensi NIC
Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC