BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Nasofaring
Nasofaring merupakan rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan
lateral. Ke depan berhubungan dengan dinding kaku diatas, belakang dan lateral.
Ke depan berhubungan dengan rongga hidung melalui koana sehingga sumbatan
hidung merupakan gangguan yang sering tim bul. Demikian juga penyebaran
tumor ke lateral akan menyumbat muara tuba ecustachius dan akan mengganggu
pendengaran serta menimbulkan cairan di telinga

tengah.

Ke arah belakang

dinding melengkung ke atas dan ke depan dan terletak di bawah korpus os sfenoid
dan bagian basilar dari os oksipital. Di belakang atas torus tubarius terdapat
resesus faring atau fossa Rossenmuleri dan tepat di ujung atas posteriornya
terletak foramen laserum. Tumor dapat menjalar ke arah intrakranial dalam dua
arah, masing masing menimbulkan gejala gejala neurologik yang khas.
Perluasan langsung melalui foramen laserum ke sinus kavernosus dan fossa kranii
media menyebabkan gangguan saraf otak III, IV, VI, dan kadang kadang II.
Sebaliknhya, penyebaran ke kelenja r faring lateral di dan sekitar selubung karotis
/ jugularis pada ruang retroparotis akan menyebabkan kerusakan saraf otak ke IX,
X, XI dan XII. Saraf otak ke VII dan k e VIII biasanya jarang terkena (Ballenger,
2009).
Jaringan limfe. Di nasofaring terdapat banyak saluran limfe yag terutama
mengalir ke lateral bermuara di kelenjar retofaring krause (kelenjar Rouvire).
Terdapat hubungan bebas melintasi garis tengah dan hubungan langsung dengan
mediastium melalui ruang retrofaring. Met astasis jauh sering terjadi (Ballenger,
2009).

Gambar2.1 Anatomi Nasofaring (Dikutip dari: Dhingra . (2010).

2.2. Definisi
Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah
nasofaring dengan predileksi di fosa Rossenmuller dan atap nasofaring
(Mansjoer,et al 2001).
2.3. Epidemiologi dan Distribusi Geografi
Frekuensi karsinoma nasofaring tertinggi pada usia antara 40 sampai 50
tahun dan lebih sering terjadi pada laki laki daripada wanita. Yang mencolok
dari tumor ini iala h tingginya angka kejadian (10 -20/100.000) yang
ditemukan pada orang dari daerah Cina Selatan, terutama di provinsi Kwangtung,
Kwangsi, dan Fukien. Sering juga ditemukan pada orang yang bukan Cina di
Vietnam, Thailand, Indonesia, Singapura, dan Filipina (D hingra, 2010).
Insiden pada Amerika Utara adalah 0,25% dari semua penyakit karsinoma
yang ada, sedangkan pada American Chinese 18%. Orang Cina yang lahir di
Amerika insidennya berkurang daripada orang Cina yang lahir dinegaranya
sendiri. Kemungkinan fa ktor kebiasaan di Cina seperti p embakaran dupa
dari kayu (polyciclic hydrocarbon), mengonsumsi ikan asin ( nitrosamines)
bersamaan dengan defisiensi vitamin C (vitamin C memblok nitrosification dari
amine dan juga untuk melindungi) (Dhingra, 2010).

Karsinoma nasofaring di India terdapat 0,41% (0,66% pada laki laki, dan 0,17
pada perempuan) dari semua karsinoma kecuali di daerah timur laut dimana orang
orang dominan berasal dari ras Mongoloid. Orang orang Cina Selatan,
Taiwan, dan Indonesia lebih mudah t erkena karsinoma nasofaring (Dhingra,
2010).
2.4. Etiologi
Dugaan adanya predisposisi genetik, disokong oleh berbagai faktor antara
lain tingginya angka kejadian pada orang Cina bagian Selatan, faktor lingkungan
(memasak dengan kayu bakar), dan virus Epstain barr (EBV) (Ballenger, 2009).
Infeksi Virus Epstein -barr
Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya keberadaan protein protein laten pada penderita karsinoma nasofaring. Pada penderita ini sel yang
terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protei n tertentu yang berfungsi untuk
proses proliferasi dan mempertahankan kelang sungan virus di dalam sel host
infeksi virus Epstein Barr (Brennan, 2006). Metode imunologi membuktikan
virus EB membawa antigen yang spesifik seperti antigen kapsid virus (VCA),
antigen membran (MA), antigen dini (EA), antigen nuklir (EBNA) (Melani,2012).
Konsumsi ikan asin
Beberapa peneliti epidemologi dan laboratorium menghubungkan ikan
yang diasinkan yang merupakan makanan kegemaraan penduduk Cina selatan
kemungkinan sebagai salah satu faktor yang menyebabkan KNF. Hal ini
didasariatas insiden KNF yang tinggi pada masyarakat nelayan di Hongkong yang
makanannya banyak mengkonsumsi ikan yang diasinkan dan sedikit mengandung
sayur dan buah. Kebiasaan memakan makan yang di asinkan juga di temukan
pada penduduk keturunan Cina yang bermigrasi ke negara lain seperti Malaysia
(Melani, 2012).

Faktor genetik

Berdasarkan fakta -fakta yang ada terdapat perbedaan frekuensi yang nyata
diantara beberapa kelompok etnik, yaitu adanya peningkata n risiko pada keluarga
penderita KNF, dan masih tingginya imigran Cina yang terkena KNF di daerah
yang insiden KNF nya sangat rendah. Penelitian pertama tentang adanya kelainan
genetik ras Cina yang dihubungkan dengan kejadian KNF adalah penelitian
tentang Human Leucocyte Antigen (HLA). Pada etnik Cina, KNF dihubungkan
dengan ditemukannya HLA tipe A2 dan Bw46. Penelitian di Medan menemukan
gen yang potensial sebagai penyebab kerentanan timbulnya KNF pada suku Batak
adalah gen HLA-DRB1*08 (Munir, 2007).
Lingkungan dan kebiasaan hidup
Faktor lingkungan lain yang mempunyai risiko terhadap KNF adalah
merokok, terpapar bahan dari industri seperti formaldehid, asap kayu bakar, asap
dupa, tetapi hubungan yang jelas antara zat -zat tersebut dengan KNF belum dapa t
dijelaskan. Penelitian matching case control di Semarang dilaporkan paparan
formaldehid berbentuk uap dan asap yang terhirup berpeluang terbesar ter hadap
terjadinya KNF. Perokok berat berisiko 2 -4 kali dibanding yang tidak merokok.
Konsumsi alkohol yang tinggi tidak menunjukkan risiko pada masyarakat Cina,
walaupun di Amerika Ser ikat menunjukkan adanya hubungan (Yi dan Jhen,2009
).
Radang Kronis
Beberapa peneliti lain melaporkan adanya hubungan yang bermakna
antara adanya infeksi kronis di hidung sepe rti rhinitis, sinusitis, atau polip nasi
dan infeksi kronis di telinga tengah dengan timbulnya KNF. Adanya peradangan
menahun di nasofaring maka mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap
karsinogen penyebab KNF (Zahara,2007).

2.5. Patologi

Squamous

cell

carcinoma

ada

bermacam

tingkatan

berdasarkan

perbedaannya, atau jenis transitional cell carcinoma and lymphoepithelioma

biasanya 85%. Lymphomas merupakan 10%

dan 5% rhabdomyosarcoma,

bersamaan dengan keganasan dan tumor saliva atau

malignant chordoma

(Dhingra, 2010).
Patogenesis

Gambar2.2 Patogenesis Karsinoma Nasofaring (Dikutip dari: Pathologi and

Genetics of Head and Neck Tumours .(2005).
Gambar diatas menggambarkan perjalanan karsinoma nasofaring berawal dari
terinfeksi virus ataupun karena genetik kemudian dari epitel yang normal berubah
menjadi low grade dysplasia terjadi karena kehilangan pada kromosom 3p dan 9p
kemudian
menjadi high grade dysplasia terjadi karena inaktifasi dari
P16/RASSF1A, BCL2 overexpression, dan dysregulation telomerase kemudian

menjadi invasive karsinoma terjadi karena kehilanagan kromosom 11q,

13q, 14q, 16q dan gen kromosom 8 dan 12 dan kemudian akan bermeta stasis.

Gambar 2.3 Patogenesis Karsinoma Nasofaring (Dikutip dari: Pathologi and

Genetics of Head and Neck Tumours . (2005).

Gambar diatas menerangkan berawal dari epitel normal nasofaring

kemudian ada tiga cara terkena karsinoma yang pertama germline mutation
(mayor gene) yang pertama kali terpajan kemudian terinfeksi EBV kemudian
terjadi karsinoma nasofaring secara genetik. Yang kedua mengenai

gene

pholymorphism (minor gene) kemudian terinfeksi EBV terjadilah karsinoma

nasofaring, inilah yang paling banyak terjadi. Yang ketiga langsung terkena EBV
dan terpapar penyebab karsinogen terjadilah karsinoma nasofaring tetapi ini
jarang.

2.6. Manifestasi Klinis

Gejalanya berupa, sumbatan hidung, epistaksis, atau otologik (tuli, tinitus,
atau nyeri telinga) . Bila mengenai saraf bisa terjadi kebutaan dan nyeri kepala atau
wajah. Tahun 1911 Trotter mengemukakan trias gejala tumor nasofaring;
gangguan pendengaran akibat tertutupnya tuba Eustachius, neuralgia daerah
cabang kedua saraf otak kelima dan asimetri pa latum mole (Ballenger, 2009).
2.7. Diagnosis
1. Anamnesis / pemeriksaan fisik
Anamnesis dilakukan berdasarkan keluhan penderita KNF. Gejalanya
sangat bervariasi antara satu pasien denga n pasien yang lain (Munir, 2009 ). Pada
anamnesis akan terdapat berupa gejala nasofaring, gejala telinga, gejala saraf, atau
metasatasis.
2. Pemeriksaan nasofaring

Rinoskopi posterior tanpa menggunakan kateter

Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita dewasa yang tidak sensitif,

dilakukan dengan menggunakan kaca nasofaring. Tumor yang tumbuh eksofitik
dan sudah agak besar akan tampak dengan mudah (Melani,2012).

Rinoskopi posterior dengan menggunakan kateter

Dua buah kateter dimasukkan masing -masing ke dalam rongga hidung kanan
dan kiri. Setelah tampak di orofaring, ujung ka teter tersebut dijepit dengan pinset
dan ditarik keluar, kemudian disatukan dengan masing -masing ujung kateter yang
lainnya. Kedua ujung ini ditarik dengan keras agar palatum molle terangkat ke
atas sehingga rongganya menjadi luas, selanjutnya dikunci deng an klem. Dengan
kaca nasofaring rongga nasofaring tampak dengan jelas (Melani,2012).

Endoskopi

a. Nasofaringoskopi kaku ( Rigid nasopharyngoscopy )

Alat yang digunakan terdiri dari teleskop dengan sudut bervariasi yaitu 0, 30, dan
70 derajat dengan tang b iopsi.
Nasofaringoskopi dapat dilakukan dengan cara (Melani, 2012).
1. Transnasal, teleskop dimasukkan melalui hidung
2. Transoral, teleskop dimasukkan melalui rongga mulut.
b.

Nasofaringoskopi lentur ( Flexible nasopharyngoscopy )

Alat ini bersifat lentur dengan ujungnya yang dilengkapi alat biopsi.
Endoskopi fleksibel memungkinkan pemeriksaan yang lebih menyeluruh terhadap
nasofaring, meskipun masuknya hanya melalui satu sisi kavum nasi. Biopsi massa
tumor dapat dilakukan dengan melihat langsung sasaran. Alat endoskopi fleksibel
ini memiliki saluran khusus untuk suction dimana forsep biopsi dapat dimasukkan
melaluinya, sehingga biopsi tetap dapat dilakukan dengan pandangan langsung
(Melani,2012).
3. Biopsi nasofaring
Biopsi dilakukan melalui tuntunan naso faringoskopi kaku. Forseps biopsi
harus selalu dimasukkan seiring dengan endoskopi agar dapat melakukan biopsi
tumor dengan pandangan langsung ( Puspitasari, 2011).
4. Pemeriksaan Patologi Anatomi
a. Sitologi
Sitologi Squamous Cell Carcinoma
Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih "spindel" dan lebih
memanjangdengan khromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata.
Pleomorfisme dari inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan
(variasi) yang jelas dalam derajat khromasia di antara inti yang berdampingan.
Nukleoli bervariasi dalam besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna
biru dan batas sel lebih mudah dikenal. Perbandingan inti, sitoplasma dan

nukleolus adalah inti lebih kecil. Keratinisasi merupakan indikasi yang paling
dapat dipercaya sebagai tanda adanya diferensiasi ke arah squamous cell. Bila
keratisasi tidak terlihat maka dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan
kondensasi sitoplasma pada bagian pinggir sel merupakan penuntun yang sangat
menolong untuk mengenal lesi tersebut sebagai squamous cell carcinoma (Lubis,
2009).

Gambar 2.4 Squamous cell carcinoma , inti polimorfis, khromatin kasar, batas sel
jelas, sitoplasma kebiruan (Dikutip dari: Lubis M. ND. (2009). Peran IHC dan
ICC dalam Pemeriksaan Sitologi dan Histopatologi Karsinoma Nasopharyx.
Simposium Telinga Hidung Tenggorok, Medan).
Sitologi Undifferentiated Carcinoma
Gambaran sitologi yang dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma
berupa kelompokan sel -sel berukuran besar ya ng tidak berdiferensiasi, inti
yangmembesar

dan

khromatin

pucat,

terdapat

anak

inti

yang

besar,

sitoplasmasedang, dijumpai latar belakang sel -sel radang limfosit diantara sel selepitel.Dijumpai gambaran mikroskopis yang sama dari aspirat yang berasal
darilesi primer dan metastase pada kelenjar getah bening regional (Cibas dan
Ducatman, 2003; Koss et al, 2006; Orell dan Sterret , 2005).

Gambar 2.5 Kelompokan sel -sel epitel undifferentiated,dengan latar

belakang limfosit. Tampak sitoplasma yang eosinofilik dan anak inti yang
prominen (Dikutip dari: Orell, SR, Philips, J. Fine -Needle Aspiration
Cytology, Fourth Edition Elsevier, 2005).

b. Histopatologi
Histopatologi Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
Pada

pemeriksaan

histopatologi

keratinizing

squamous

cell

carcinomamemiliki kesamaan bentuk dengan ya ng terdapat pada lokasi lainnya

(Barnes,et al, 2005; Kumar et al, 2005). Dijumpai adanya diferensiasi dari sel
squamous dengan intercellular bridge atau keratinisasi (Mills et all,

2004).

Tumor tumbuh dalam bentuk pulau -pulau yang dihubungkan dengan stroma yang
desmoplastik dengan infiltrasi sel -sel radang limfosit, sel plasma, neutrofil dan
eosinofil yang bervariasi. Sel -sel tumor berbentuk poligonal dan stratified. Batas
antar sel jelas dan dipisah kan oleh intercellularbridge . Sel-sel pada bagian
tengah pulau menunjukkan sitoplasma eosinofilik yang banyak mengindikasikan
keratinisasi. Dijumpai adanya keratin pearls (Barnes et al, 2005).

Gambar 2.6 Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Dikutip dari: Rosai J.

Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition,
Philadelphia: Mosby, 2004).

Histopatologi
Carcinoma

Non

Keratinizing

Squamous

Cell

Pada pemeriksaan histopatologi non keratinizing squamous cell carcinoma

memperlihatkan gambaran stratified dan membentuk pulau -pulau (Millset
all,
2004; Josai dan Ackerman, 2004). Sel-sel menunjukkan batas antar sel yang jelas
dan terkadang dijumpai intercellularbridge yang samar-samar. Dibandingkan
dengan undifferentiated carcinoma ukuran sel lebih kecil, rasio inti sitoplasma
lebih kecil, inti lebih hiperkhromatik dan anak inti tidak menonjol (Barnes et al,
2005).

Gambar 2.7 Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma . (Dikutip dari: Rosai
J.
Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volu me one, Ninth Edition,
Philadelphia: Mosby, 2004).
Histopatologi
Carcinoma

Undifferentiated

Pada pemeriksaan undifferentiated carcinoma memperlihatkan gambaran

sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular,
dijumpai anak inti. Sel-sel tumor sering tampak terlihat tumpang tindih (Bailey et
al, 2001). Beberapa sel tumor dapat berbentuk spindel. Dijumpai infiltrat sel
radang dalam jumlah banyak, khususnya limfosit, sehingga dikenal juga sebagai
lymphoepithelioma. Dapat juga dijumpai sel -sel radang lain, seperti sel plasma,
eosinofil, epitheloid dan multinucleated giant cell (walaupun jarang) (Mills, et al,
2004; Josai dan Ackerman, 2004).

Gambar 2.8. Undifferentiated Carcinoma . (Dikutip dari: Rosai J. Rosai

and
Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby,
2004).
Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated yaitu tipe
regauds, yang terdiri dari kumpulan sel -sel epiteloid dengan batas ya ng jelas
yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel -sel limfosit. Yang kedua
tipe schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel
-sel radang. Tipe ini sering dikacaukan dengan large cell malignant lymphoma
(Mills et al, 2004; Josai dan Ackerman, 2004).

Gambar 2.9 Undifferentiated Carcinoma terdiri dari sel-sel yang membentuk

sarang-sarang padat ( Regaud type). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and
Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia :
Mosby,
2004).

Gambar 2.10
Undifferentiated
Carcinoma terdiri sel-sel yang tumbuh membentukgambaran syncytial yang
difus (Schmincke type). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical
Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

5. Pemeriksaan radiologi
Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan CT Scan daerah kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun
tidak akan terlalu sulit ditemukan. Pemeriksaan foto tengkorak potongan
anteroposterior,lateral dan waters menunjukan massa jaringan lunak di daerah
nasofaring. Foto dasar tengkorak memperlihatkan destruksi atau erosi tula ng di
daerah fossa serebri media (Barnes et ll, 2005).
6. Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus
E-B telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring.
Tetapi pemeriksaan ini hanya digunakan

untuk menentukan prognosis

pengobatan (Barnes et al, 2005).

2.8.
Penyebarannya
Stadiumnya

dan

Penyebarannya
Karsinoma nasofaring terkenal akan keganasannya, dengan luas regional infiltrasi,
penyebarannya berawal dari limfatik, dan kejadian yang amat

tinggi dari

penyebaran hematogen. Erosi dasar tengkorak dan sinus paranasal, penyebarannya

intrakranial (melalui tulang terkikis atau foramen basal), infiltrasi kranial saraf,
dan ekstensi untuk lebih jauh struktur (fossa infratemporal, orbit, hipofarin g)
terjadi sebagai invasi tumor ( Barneset al, 2005).
Dengan banyak pleksus limfatik dalam nasofaring, awal penyebaran
dikelenjar

terjadi

di

limfatik.

Pada

pasien

yang

diperiksa

oleh

MR

(magneticresonance), sekitar 20% pasien tidak ada kelenjar yang membesar, dan
sekitar setengah ada mempu nyai retropharyngeal nodus. Jugulo-digastric node
paling banyak ditemukan, dan keterlibatan rantai servikal posterior lebih sering
dibandingkan dengan kepala dan kanker leher. Penyebaran melalui hematogen
akan menurunkan fungs i dari tulang, paru-paru, hati (Barnes, et al, 2005).

Gambar 2.11Stadium Karsinoma Nasofaring (Dikutip dari: Pathologi and

Genetics of Head and Neck Tumours . (2005).
Gambar diatas merupakan stadium dari karsinoma nasofaring untuk
menentukan pengobatan dengan T (tumour), N (node), dan M (metastasis).

2.9. Penatalaksanaan
Pengobatan utama adalah radioterapi. Sebagai tambahan dapat dilakukan
diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi,
seroterapi, vaksin dan antivirus. Sebagai terapi ajuvan yang terbaik adalah
kemoterapi dengan kombinasi Sis platinum sebagai inti. Diseksi leher radikal
dilakukan bila benjolan di leher tidak menghilang dengan radiasi atau timbul
kembali, dengan syarat tumor induknya su dah hilang (Mansjoer et al, 2001).
2.10. Pengobatan Pembedahan
Tujuan dari pengobatan pembedahan adalah reseksi total pada kanker
dengan batas tepi jaringan normal sedikitnya 2 cm. Tujuan kedua reseksi
pembedahan ini adalah untuk mengembalikan kapasita s fungsi penderita.
Tindakan rekonstruktif termasuk mengembalikan kesinambungan mandibula
dengan cangkokan prostetik atau iga, krista iliaka, atau cangkokan bebas (Highler,
1997).
2.11. Komplikasi
1. Mukositosis dengan disertai rasa tidak enak pada faring.
2. Hilangnya nafsu makan.
3. Nausea.
4. Membran mukosa yang kering.
5. Gangguan hematopoetik ( jarang terjadi).
6. Mielitis transversa (jarang).
Selama terapi sebaiknya penderita diperiksa secara teratur oleh ahli r adioterapi
maupun dokter bedah. Untuk itu, penderita yang akan mendapat radiasi,
khususnya pada daerah mandibula, sebaiknya mendapat pemeriksaan gigi yang
lengkap. Semua gigi yang diragukan ketahanannya sebaiknya dicabut, dan luka
harus sembuh sebelum dimulainya terapi radiasi. Pengobatan

fluoride dan

pembersih mulut yang cermat dapat mencegah komplikasiseperti osteomielitis

(Higler, 1997).

2.12. Prognosis
Hasil studi dari pasien tanpa penyebaran metastasis yang di terapi selama
tahun 1996 2000 menunjukkan dapat bertahan hidup selama 5 tahun dari 81%
dan secara menyeluruh 75%. Stadium sangat menentukan prognosis. Hasil studi
2002 stadium TNM menunjukkan bahwa 5 tahun dapat bertahan hidup pada
stadium I 98%, stadiumII A -B 95%, stadium III 86%, and stadium IVA -B 73%.
Sebagai tambahan volume tumor bisa bermanfaat untuk kontrol. Tergantung dari
faktor si pasien karena setiap orang berbeda beda. Umumnya umur yang muda
dan perempuan p rognosisnya lebih bagus (Barnes et al, 2005).