PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UNIT LAYANAN PENGADAAN

JL. KH. Tb. Abdul Halim NO. 04
Pandeglang Kode Pos 42213

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

050/18/BA.Pemb.04/ Pokja ULP.Pdg.DBMSDA/V/2016
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami Kelompok Kerja /Pokja ULP Pekerjaan
Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Bana - Pagelaran telah melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap peserta pelelangan yang
telah lulus evaluasi kualifikasi, dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan
melakukan klarifikasi/verifikasi kepada penerbit dokumen (apabila diperlukan) untuk Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan
Bama - Pagelaran Sumber Dana APBD Kabupaten Pandeglang Tahun Anggaran 2016 terhadap Calon Penyedia :
Nama Perusahaan
: PT. PAWACIPTA CONSULINDO
Direktur
: ANDRI PRIANA, ST
Alamat
: Jl. Raya Labuan Km. 2 No. 40 Ciekek Melati Pandeglang
Adapun hasil Pembuktian Kualifikasi sebagaimana berikut :
No

1.

2.
3.
4
5.

6.

7.

8.

Dokumen Kualifikasi Yang diperiksa

Kelengkapan Surat Izin Usaha
a. SIUJK ( Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi) sesuai dengan peraturan perundanganundangan;
b. TDP yang sesuai dan masih berlaku
c. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan
d.. Akta Pendirian dan Akta Perubahan (apabila ada)
e. SBU Klasifikasi : Perencanaan Rekayasa Subklasifikasi : Jasa Desain Rekayasa untuk
pekerjaan Teknik Sipil Transportasi Kode : RE 104 yang masih berlaku
Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan)
Memiliki NPWP Perusahaan
Tidak masuk dalam daftar hitam
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit kegiatan usahanya, tidak sedang
dihentikan, dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana dibuktikan dengan surat pernyataan yang
ditandatangani penyedia barang dan jasa;
Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak; dikecualikan bagi Penyedia Barang/Jasa yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk
melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:
- Waterpass sebanyak 1 (satu) unit.
- Hand GPS sebanyak 1 (satu) unit
- Roll meter ukuran 50 m dan 5 m masing-masing 1 (satu) unit
- Alat ukur daya dukung tanah (CBR) berupa unit DCP lengkap sebanyak 1 (satu) unit
- Alat Hitungan Manual (Handy Tally) sebanyak 5 (lima) buah
Memiliki Tenaga :
- Tenaga Ahli (Team Leader) :
Civil Engineer/Ahli Jalan Raya 1 (satu) orang, Minimal Berijazah S1 Teknik Sipil,
Memiliki SKA Perencana Jalan/SKA Ahli Teknik Jalan dan berpengalaman dalam
bidang perencanaan Jalan selama 3 Tahun
Tenaga Pendukung :
Surveyor 2 (dua) orang Minimal berijazah STM/SMK Bangunan Sipil;
Estimator 1 (satu) orang Minimal berijazah D3 Teknik Sipil dan berpengalaman selama
3 Tahun;
Drafter 1 (satu) orang Minimal berijazah SMK/STM Bangunan Sipil dan berpengalaman
selama 3 Tahun;
Operator Komputer 1 (satu) orang Minimal berijazah SMA/STM/SMK dan
berpengalaman selama 2 Tahun;
Administrator 1 (satu) orang Minimal berijazah SMA/STM/SMK dan berpengalaman
selama 2 Tahun;
Pengemudi 1 (satu) orang Memiliki SIM A

..............

...............

..............

..............

..............

Keaslian

Keabsahan

Klarifikasi/
Verifikasi

Ket.

Keterangan :
V = Asli/sah/sesuai
X = Tidak asli/tidak sah/tidak sesuai
Kesimpulan :
Penawaran PT. PAWACIPTA CONSULINDO dinyatakan lulus pembuktian kualifikasi sehingga dapat dilanjutkan pada tahap selanjutnya.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.
Kelompok Kerja / Pokja ULP Kabupaten Pandeglang
Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Bama-Pagelaran
Tahun 2016
TTD
HASAN BISRI, SE, M.Si
NIP. 19730419 199901 1 001

Ketua

MUKHTAR ARIFIN, A.Md

NIP. 19710228 200701 1 007

Sekretaris

ADRIAN WISUDAWAN, ST
19840526 200902 1 001

Anggota

DESLAN
NIP. 19731107 200701 1 005

Anggota

MIA MUSTIKAWATI, SE
NIP. 19800219 201101 2

Anggota

..............

...............

..............

..............

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

..............