BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Hari/tanggal
: Selasa, 3 November 2015
Jam
: 08.00 WIB
Oleh
: Dimas Agus Saputro
Ruang
: HCU
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama
: Ny.B
Umur
: 40 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Status
: Menikah
Alamat
: Babakan Mijen
No. Rm
: 457552
Dx.Medis
: Gagal Ginjal Kronik
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn.K
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Babakan mijen
Hub.dengan pasien : Suami
2. Riwayat Penyakit Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas saat di Hemodialisa
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelumnya di rawat di ruang Amarilis 1,
pasien masuk dengan keluhan sudah sejak kurang lebih 2 tahun, pasien
mengalami penyakit gagal ginjal kronik, penyakit gagal ginjal kronik

tersebut mulai dirasakan akibat kebiasaan buruk pasien mengkonsumsi

makanan siap saji dalam jangka waktu yang lama.
Pasien di rawat di Ruang amarilis, pasien dijadwalkan untuk
Hemodialisa, setelah dilakukan Hemodialisa selama 30 menit, tiba tiba
pasien mengalami sesak nafas, lalu pasien dipindahkan ke ruang HCU,
kemudian saat di ruang HCU pasien dilakukan tindakan pemberian
O2

nasal

kanul

L/menit

dan

diberikan

obat

lewat

syringe pump : Nicardipin 0,5 mg, Isorbid 30 mg/menit, furosemid

6 A/12 jam
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2011 pasien pertama kali merasakan keluhan pada
pingganggnya, pasien merasakan nyeri sangat pada pinggangnya, lalu
oleh suaminya dibawa ke RSUP Karyadi Semarang untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut, dan setelah dilakukan pemeriksaan pasien
mengalami gagal ginjal

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit seperti pasien,
dan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular seperti : HIV/AIDS,TBC,Hepatitis maupun penyakit menurun
seperti DM
e. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alerg obat,makanan, atau cuaca
seperti panas atau pun dingin
3. Pengkajian kebutuhan dasar menurut Virginia Hendarson
a. Pola bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum pasien sakit tidak
pernah mengalami gangguan pernafasan, pasien
bernafas dengan hidung tanpa menggunakan alat
bantu pernafasan

Selama sakit

: Pasien mengatakan selama sakit pasien mengalami

sesak nafas dan menggunakan oksigen 2 L/menit,
lalu saat pasien hemodialisa tiba-tiba pasien
mengalami sesak nafas hingga pasien sulit bernafas
lalu pasien diberikan terapi O2 6 L/menit dengan

pernafasan 37x/menit.
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan dengan
teratur sehari 3x, dengan menu makan nasi dengan
lauk ikan dan sayur. Porsi makan pasien sebelum
sakit 1 piring. Pasien sering mengkonsumsi makanan
siap saji dan jarang minum air putih. Selain itu
pasien biasanya makan buah-buahan seperti apel
atau jeruk. Pasien juga biasa makan-makanan
Selama sakit

ringan.
: Selama dirawat di RS pasien diet air putih, pasien
hanya mendapatkan makanan bubur halus dan susu
cair setengah gelas atau sekitar 500 cc
A : pasien mengatakan BB masuk 55 kg. BB pada
saat pengkajian 70 kg
B : Hb : 9,1 g/dl,
C : Turgor kulit sedang, CRT>5 detik, bibir
kering, konjungtiva anemis, rambut berwarna
hitam tidak berketombe
D : Diet air putih, pasien hanya mendapatkan
makanan bubur halus dan susu cair setengah
gelas atau sekitar 500 cc

c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : pasien

mengatakan

BAB

1x/

hari

dengan

konsistensi feses lembek berwarna kuning, bau khas

Selama sakit

pasien BAK 5-6 kali/hari tanpa keluhan nyeri.

: pasien mengatakan BAB 1x/2 hari
dengan
konsistensi lembek, dengan bau khas berwarna

kuning. Pasien BAK dengan kateter, warna kuning

kurih,jumlah urin 24 jam adalah 500 cc.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam pada malam hari
pada pukul 21.00 WIB - 05.00 WIB, pasien tidur
tanpa gangguan dan keluhan . pada siang hari pasien
kadang-kadang tidur 1-2 jam pada jam 13.00-14.00
WIB.

Selama sakit

: pasien sulit untuk beristirahat pada malam hari

karena pasien merasakan sangat sesak, pasien tidur
dengan posisi duduk karna apabila berbaring pasien
merasakan sesak. Pasien tidur selama di RS namun

sering terbangun dan sulit tidur.

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit merasa aman karena ada
keluarga dan merasa kondisinya sehat serta nyaman
Selama sakit

karena tidak ada keluhan apapun

: pasien merasa kurang aman karena selama sakit di
HCU pasien tidak boleh di damping oleh suaminya
setiap saat, Pasien hanya dijenguk oleh suaminya
pada jam besuk saja. Pasien sangat merasa tidak
nyaman

dengan

kondisinya

saat

ini,

pasien

merasakan tubuhnya sangat lemah dengan nafas

yang sesak
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat
berpakaian dengan rapi dan pasien dapat berganti
pakaian sesuka pasien, biasanya ganti pakaian sehari
2 kali

Selama sakit

: pasien hanya berganti pakaian 1 kali pada pagi hari

dibantu oleh perawat

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien menggunakan baju sesuai
Selama sakit

dengan

yg

diinginkan pasien
: pada saat dikaji suhu tubuh pasien 38,0C
ekstremitas atas dan bawah hangat, akral hangat

h. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi
2x/hari, keramas 1x/2 hari dilakukan sendiri tanpa
Selama sakit

bantuan orang lain.

: pasien hanya disibin 1x/hari pada pagi hari,pasien

dilakukan personal hygine 1x/hari pada pagi hari

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit dapat bergerak bebas, tidak
Selama sakit

mengalami gangguan apapun

: pasien mengatakan sangat lemah, segala aktivitas
dibantu oleh perawat, pasien lebih sering tidur dan

berdoa
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : pasien mengatakan berkomunikasi
Selama sakit

tanpa

ada

gangguan dengan keluarganya

: pasien dapat berkomunikasi dengan baik hanya

sedikit lebih sensitive dan menjadi lebih pemarah

k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien ketika sakit jarang beribadah
Selama sakit : pasien sering berdoa memohon kesembuhan
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit tidak bekerja, pasien hanya
dirumah sebagai ibu rumah tangga yang memiliki
2 anak, anak pertamanya sudah bekerja, dan anak
Selama sakit

keduanya masih SMP.

: pasien hanya melakukan perawatan di RS

m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : pasien jarang pergi rekreasi, pasien hanya mencari
Selama sakit

hiburan lewat televisi

: selama sakit pasien tidak mendapatkan hiburan

apapun
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui tentang penyakit gagal
Selama sakit

ginjal
: pasien selalu bertanya tentang kondisi kesehatannya
kepada perawat dan dokter

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ; Lemah
a. Kesadaran ; Composmenthis
Gcs
: 15 (E4M6V5)
TTV : TD: 185/80 mmHg
HR
: 105xmenit
RR
: 37x/menit,
SPO2 : 102x/menit
b. Kepala
:

Mesochepal, rambut berwarna hitam,

tidak mudah rontok, ikal,tidak ada luka dan lesi

dirambut dan kepala
c. Wajah
:
Terjadi

oedem

anasarka,

wajah

pasien mengalami pembengkakan

d. Mata
:
Konjungtiva anemis, mata kanan dan
kiri simetris, sclera tidak ikterik, pupil isokor kiri dan
kanan, reflek cahaya (+)
e. Hidung :
simetris,bersih, tidak ada secret,
terpasang 02 nasal canul 6 L/menit
f. Telinga :
simetris kanan dan kiri, tidak ada
penumpukan serumen, pendengaran pasien baik saat
diajak komunikasi oleh perawat.
g. Mulut
:
rongga mulut bersih, sedikit bau,
tidak ada perdarahan dan peradangan, tidak ada
pembengkakan tonsil,mukosa bibir kering
h. Leher
:
pasien terjadi pembengkakan dileher
i. Dada
:
Paru-paru:

I : simetris kanan dan kiri,37x/menit

A : vesikuler
P : fokal premitus kanan dan kiri seimbang, tidak
terdapat nyeri tekan
P : sonor
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak TD:185/85 mmHg
A : terdengar bunyi jantung s1,s2 (Dup-Dup) reguler
P : Pekak
P : ictus cordis teraba pada intercosta 5-6,tidak ada
nyeri tekan
Abdomen :
I : oedem di bagia perut
A : peristaltic usus 13x/menit
P : timpani
P : ada nyeri tekan

2. Data Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi EDTA (B)
Darah Rutin (WB
EDTA)
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
PLCR
Eosinofil absolute
Basofil
Metrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
6,47
L 3,22
L 9,10
L29,30
91,30
28,30
L31,00
150
H 16,40
29,5
0,10
0,02
4,70
0,96
0,69

Satuan
10/uL
10/uL
g/dL
^/+
Ft
Pg
g/dl
10/uL
%
%
10/uL
10/uL
10/uL
10/uL
10/uL

Nilai Rujukan
3,8-10,6
4,4-5,9
13,2-17,3
40-52
10-100
26-34
32-36
150-440
11,5
0,045-0,44
0-0,2
1,8-8
0,9-5,2
0,16-1

Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

L1,50
0,30
H72,70
L14,80
H10,70

Kimia klinik
Elek
Kalium
Natrium
Chloride
Ureum
Kreatinin
Albumin

%
%
%
%
%

H5,60
135
H115
H60,0
H 6,15
H 6,5
3,8

2-4
0-1
50-70
25-40
2-8

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl

b. Terapi medis
1) Oral

callos

3x1

candesarton 1x16 mg
2) Injeksi
:
Ca.Glukonas

(500mg)
2x1

(25mg) ranitidine 2x1 amp (25mg)

3) Syringe pump
:
nicardipin
mg/menit isorbid 30mg/menit
6A/12jam
c. Balance Cairan 7 jam
Input :
- Minum :500 cc
- Makan :150 cc
- Infuse : 1100
Total 1750 cc
Output :
-

IWL:

15 x jam dalam siftxBB

24

15 x 7 x 70
=
24
-

=306,25
Urin :500 cc
Faces=

amp
1x0,5

furosemid

Total output : urin+faces+iwl

= 500+0+306,25
= 806,25
Balance cairan : intake output
: 1750-806,25
=943,75
Kelebihan volume cairan : 943,75 cc

d. Bb ideal
BB: 70 kg TB: 155 cm
BB Ideal
=(TB-100)10%(TB-100)
(155-100)10%(155-100)
55-5,5 / 55+5,5
49,5-60,5
Jadi BB ideal pasien antara 49,5-60,5
C. Analisa Data
No
1.

2.

Symptom
DS:pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Pasien Nampak sesak
- RR:39x/menit
- Terpasang o2 nasal canul 6l/menit
- Hemoglobin: 9,10 mg/dl
DS: pasien mengatakan seluruh badan
DO:
- Pasien oedem anasarka
- Intake cairan :
Input :
Minum :500 cc
Makan :150 cc
Infuse : 1100
Total 1750 cc
Output :
- IWL:

Etiologi
Asidosis
metabolic

Problem
Gangguan
pertukaran gas

Kelebihan
Penurunan fungsi volume cairan
ginjal

15 x jam dalam siftxBB

24
=

15 x 7 x 70
24

=306,25
- Urin :500 cc
- Faces=
Total output :urin+faces+iwl
=500+0+306,25
=806,25
3.

Balance cairan : intake output:

1750-806,25
=943,75
Perubahan
Kelebihan volume cairan : 943,75 cc
metabolic

Kerusakan
integritas
kuliat

DS: klien mengeluhkan gatal-gatal di

punggung pasien
DO:
Klien
tampak
menggaruk
punggungnya dan meminta
perawat menaburkan bedak
dipunggung pasien
Kulit pasien tampak kering
Nampak
kemerahan
di
punggung pasien
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolic ditandai
dengan :
DS:pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Pasien Nampak sesak
- RR:37x/menit
- Terpasang O2 nasal canul 6l/menit
- Hemoglobin: 9,10 mg/dl
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
ditandai dengan :
DS: pasien mengatakan seluruh badan pegal

DO:
- Pasien oedem anasarka
- Intake cairan :
Input :

Minum :500 cc
Makan :150 cc
Infuse : 1100
Total 1750 cc
Output :

IWL:

15 x jam dalam siftxBB

24

15 x 7 x 70
=
24
-

=306,25
Urin :500 cc
Faces=
Total output :urin+faces+iwl
=500+0+306,25
=806,25

Balance cairan : intake output: 1750-806,25

=943,75
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan metabolic

ditandai dengan :
DS: klien mengeluhkan gatal-gatal di punggung pasien
DO:

Klien tampak menggaruk punggungnya dan meminta perawat

menaburkan bedak dipunggung pasien

Kulit pasien tampak kering
Nampak kemerahan di punggung pasien

E. Intervensi Keperawatan
Dx
Tujuan
I Setelah dilakukan

tindakan keperawatan
selama 3x24jam
diharapkan :

- Pola nafas kembali

efektif dengan kriteria
hasil :

Pasien sudah tidak sesak

nafas lagi :
- RR : 16-24x/menit
- Suara nafas vesikuler
- tidak terpasang O2 lagi
- posisi tidur
Terlentang / fowler
II

III

Intervensi
kaji frekuensi pernafasan

Rasional
untuk mengetahuai
perkembangan
gangguan pernafasan

auskultasi bunyi nafas

untuk mengetahui bunyi

nafas tambahan

atur posisi pasien

kolaborasi dengan tim

medis

untuk mempermudah
pernafasan dan
kenyamanan pasien
untuk mempercepat
proses penyembuhan

Setelah dilakukan
Timbang berat badan pasien Untuk mengetahui
tindakan keperawatan
setiap hari,
perubahan berat badan
selama 3x24jam,
Monitor data laboratorium : Untuk mengetahui
diharapkan pasien
Serum Natrium, Kalium,
perekembangan
peningkatan toleransi
Clorida dan bicarbonat.
kesehatan pasien
aktifitas dengan kriteria
hasil :
Berikan cairan sesuai
terbebas dari edema,
Untuk menstabilkan
indikasi
efusi, anaskara
cairan dalam tubuh
terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
memelihara tekanan
vena central, tekanan
kapiler paru, out put
jantung dan vital sign
dalam batas normal
menjelaskan indikator
kelebihan cairan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24jam,

Kaji terhadap kekeringan Perubahan mungkin

kulit, pruritis, ekskoriasi,
disebabkan oleh
dan infeksi
penurunan aktivitas

diharapkan pasien
Kaji terhadap adanya
peningkatan toleransi
petekie dan purpura
aktifitas dengan kriteria Monitor lipatan kulit dan
hasil :
area yang edema
Perfusi jaringan normal Gunting kuku dan
tidak ada tanda tanda
pertahankan kuku
infeksi
terpotong pendek dan
ketebalan dan jaringan
bersih
tekstur jaringan
Kolaborasi :
normal
Berikan pengobatan
antipruritis sesuai
pesanan.

kelenjar keringat atau

pengumpulan kalsium
dan posfat pada lapisan
kutaneus.
Perdarahan yang
abnormal sering
dihubungkan dengan
penurunan jumlah dan
fungsi platelet akibat
uremia
Area-area ini sangat
mudah terjadinya injuri
Penurunan curah jantung
mengakibatkan
gangguan perfusi
ginjal, retensi natrium /
air, dan penurunan
urine output.
Mengurangi stimulus
gatal pada kulit

F. Implementasi Keperawatan
No.

DX

Implementasi

Respon

TT
D

1.

I,II,II

Mengobservasi ttv

DS: pasien bersedia di

observasi tanda tanda vital
DO: TD: 185/80 mmHg
HR:105x/menit
RR: 37x/menit
Suhu 38c
Spo2: 102

II

Mengobservasi masukan
cairan

DS : pasien bersedia di catat

masukan cairan nya
DO : Pasien makan bubur
halus dan susu setengah gelas
500cc

III

Melakukan sibin

III

Melakukan penggantian linen

Memberikan terapi O2 sesuai

advice dokter
6
L/menit

Memberikan posisi
semifowler

DS: pasien bersedia disibin

DO:tubuh pasien Nampak
bersih dan pasien lebih
nyaman
DS:pasien bersedia diganti
linen nya
DO:tempat tidur Nampak
bersih dan pasien merasa
nyaman
DS: pasien bersedia diberikan
terapi o2
DO: pasien terpasang
O2 6 L/menit, RR:37x/menit
DS: pasien mengatakan sesak
dan bersedia diposisikan
DO : pasien lebih nyaman
RR: 37x/menit

II

I,II,II

Mengobservasi tanda-tanda
oedem

Mengobsevasi hasil
laboratorium

II,III

Menganjurkan pasien untuk

mengurangi masukan cairan

II

Menjelaskan pada pasien dan

keluarga rasional pembatasan
masukan cairan

II

I,II,II
I

I,II,II
I

Memonitoring masukan
cairan

Memberikan obat sesuai

advice dokter:
callos 3x1 tablet
(500mg),candesartan 1x16
mg, asam follad 3x1 (5mg)

Menginjeksi obat sesuai

advice dokter:
Ca.glukonas 2x1amp(25mg)
Ranitidine 2x1 ampul (25mg)

DS: pasien bersedia di

observasi
DO: pasien odem anasarka
DS: pasien bersedia di
observasi
DO: HB pasien mengalami
penurunan.
DS: pasien mengatakan
keberatan mengurangi
masukan cairan air putih
karena pasien sering merasa
haus
DO:pasien Nampak lemah
DS: pasien dan keluarga
bersedia di jelaskan oleh
perawat mengenai
pengurangan masukan cairan
DO: pasien dan keluarga
Nampak patuh dan
memahami penjelasan
DS: pasien bersedia makan
DO:pasien Nampak makan
dan menghabiskan makanan
nya
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO:pasien Nampak minum
obat, obat masuk tanpa adnya
alergi
DS:pasien bersedia diinjeksi,
DO:obat masuk tanpa adanya
alergi

2.

I,II,II
I

III

Memoonitoring TTV

DS: pasien bersedia

dimonitoring ttv
DO: TD: 185/80 mmHg
HR: 105x/menit
RR: 36x/menit
Suhu:37,5c
Spo2: 102

Melakukan sibin

DS: pasien bersedia di sibin

DO: pasien nampak lebih
nyaman dan bersih

Mengobservasi masukan
cairan

DS: pasien mau makan

DO: pasien nampak makan
habis 1 porsi bubur cair dan
susu 500 cc

Melakukan nebulizer

Memonitoring Spo2

Mengkaji tingkat oedem

Mengobservasi kulit yang

dikeluhkan pasien

Memposisikan semifowler

II

II

III

DS: pasien bersedia

dilakukan tindakan nebulizer
DO: pasien nampak nyaman
DS: pasien bersedia di
monitoring
DO: Spo2 pasien : 99%

DS: pasien bersedia dikaji

tingkat oedem pasien
DO: pasien Nampak tidak
nyaman,pasien oedem
anasarka
DS: pasien mengatakan gatal
dibagian punggung belakang
DO: pasien Nampak
menggaruk bagian punggung
pasien
DS: pasien bersedia

diposisikan
DO: pasien Nampak lebih
nyaman RR: 30x/menit

Memonitoring EKG
DS: pasien bersedia
dilakukan EKG
DO : hasil EKG normal

I,II,II
I

II

Memonitoring keluaran
urin

Memberikan obat sesuai

advice dokter:
callos 3x1 tablet
(500mg),candesartan 1x16
mg, asam follad 3x1 (5mg)

I,II,II
I

3.

I,II,II
I

Menginjeksi obat sesuai

advice dokter:
Ca.glukonas
2x1amp(25mg)
Ranitidine 2x1 ampul
(25mg)

DS: pasien bersedia di

monitoring
DO: urin pasien 500 cc
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO:pasien Nampak minum
obat, obat masuk tanpa adnya
alergi
DS:pasien bersedia diinjeksi,
DO:obat masuk tanpa adanya
alergi

Memonitoring ttv

DS: pasien bersedia di

monitoring ttv
DO :
TD: 170/80 mmHg
HR: 105x/menit
RR: 35x/menit
Suhu:37,5c
Spo2: 90

Memberikan o2 sesuai
advice dokter 3l/menit

DS: pasien bersedia diberikan

o2
DO: pasien nampak nyaman

Memposisikan semifowler

DS: pasien bersedia

diposisikan semi fowler
DO: pasien nampak nyaman
RR : 30x/menit

Menggunting kuku pasien

DS: pasien bersedia dipotong

kukunya
DO: pasien nampak lebih
nyaman

Melakukan nebulizer

Memonitoring Spo2

III

DS: pasien bersedia

dilakukan tindakan nebulizer
DO: pasien nampak nyaman
DS: pasien bersedia di
monitoring
DO: Spo2 pasien : 99%

F. Evaluasi Keperawatan
No
Dx
1.

Evaluasi Hasil
S: pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang setelah dilakukan
tindakan keperawatan
O: pasien Nampak lebih nyaman dan lebih rileks
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2.

S: pasien mengatakan ingin minum, pasien sakit dan nyeri diseluruh tubuh
O: pasien odem anasarka
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, pantau tingkat odem pasien, koreksi hasil
laboratorium

3.

S: pasien mengatakan gatal sedikit berkurang setelah minum obat

O: bintik kemerahan Nampak berkurang
A:masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 kolaborasikan pemberian obat gatal