Lembar permohonan menjadi responden

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan sarjana di Fakultas
Psikologi Universitas Muhammadiyah Surabaya, saya bermaksud mengadakan penelitian di
bidang psikologi sosial. untuk itu saya membutuhkan sejumlah data yang akan dapat saya peroleh
dengan adanya kerjasama dari anda dalam mengisi kuesioner ini.
Dalam pengisian kuesioner ini, tidak ada jawaban benar ataupun salah. Yang saya harap
dan saya butuhkan adalah jawaban yang paling mendekati keadaan anda yang sesungguhnya.
Karena itu, saya harapkan anda bersedia memberikan jawaban anda sendiri,sejujurnya tanpa
mendiskusikannya dengan orang lain. Semua jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk keperluan penelitian ini saja.
Bantuan anda dalam menjawab kuesioner ini merupakan bantuan yang amat besar bagi
keberhasilan penelitian ini. Atas kerjasama anda, saya mengucapkan terima kasih.
Surabaya, 25 Agustus 2016
Hormat saya,
Binti Iliya Faridah
NIM : 20121663018
-----------------------------------------------------------------------------------------------Lembar persetujuan menjadi responden
(Informed Consent)
Nama/Inisial :

Jenis kelamin : L / P

Fakutas / Prodi :

Tahun masuk kuliah :

Menyatakan bersedia untuk menjadi peserta atau responden penelitian yang dilakukan oleh
Binti Iliya Faridah mahasiswa fakultas psikologi Universitas Muhammadiyah Surabaya dengan
judul :
Perbedaan Tingkat Prososial Ditinjau dari Faktor Kepribadian Big Five pada
Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surabaya
Persetujuan ini, saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Demikian
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, .............................2016
Yang menyetujui,
Responden,

...............................................

Petunjuk Pengisian :
Berikut ini disajikan dua buah kuesioner yang terdiri dari pernyataan mengenai
PANDANGAN ANDA terhadap DIRI ANDA. Anda diharapkan memilih setiap pernyataan
sesuai dengan keadaan, perasaan dan pikiran Anda yang sebenarnya. Caranya adalah
dengan memilih salah satu dari 4 pilihan jawaban dan memberi tanda centang () pada
kotak jawaban yang anda pilih:
Keterangan : SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Contoh
Pilihan Jawaban
No
Pernyataan
SS
S
TS
STS
Saya hanya bersedia bekerja sama dengan orang yang memiliki
1

kemampuan yang seimbang atau di atas saya

Bagian I
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Pernyataan
Saya dapat menghargai adanya perbedaan pendapat
Saya mengatakan apa saja yang saya inginkan tanpa
mempedulikan reaksi orang lain
Saya senang dapat merawat anggota keluarga dengan baik
Saya tipe orang yang nyaman dengan menjadwalkan sesuatu
terlebih dahulu sebelum melaksanakannya
Saya tahu bahwa menyontek adalah perbuatan yang tidak baik,
tetapi kadang-kadang saya tetap melakukannya
Saya tidak pernah kehabisan pertanyan ketika dihadapkan pada
semua hal baru kemudian saya mencari info tentang itu
Saya mudah mencemaskan sesuatu, yang bagi sebagian orang hal
tersebut tidak perlu dicemaskan
Saya sangat nyaman berada di tempat yang senyap
Saya hanya mendengarkan penjelasan sebuah produk baru tanpa
berkeinginan bertanya lebih jauh tentang produk tersebut
Kata teman-teman saya, saya tetap terlihat tenang apapun yang
terjadi
Saya tidak mudah terpuruk akan permasalahan yang sedang saya
hadapi
Setiap pagi saya selalu bersemangat melaksanakan aktivitas
sehari-hari
Saya melakukan segala upaya untuk mendapatkan apa yang saya
inginkan
Kegiatan saya sehari-hari hanya terkait dengan kegiatan
perkuliahan
Dalam sehari, saya senang dapat melakukan aktivitas yang
bervariasi
Saya mudah tersentuh akan penderitaan orang lain
Saya dapat menahan diri untuk tidak pergi ke acara-acara yang

SS

Pilihan Jawaban
S
S
STS

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

saya suka
Saya berusaha menggapai impian saya meskipun banyak yang
bilang saya akan gagal
Saya akan berfikir berulang kali untuk meminjamkan uang pada
orang lain
Saya bisa mengendalikan kemarahan saya pada orang yang
berbuat salah
Saya mudah menyetujui keputusan orang lain meskipun
sebenarnya berbeda dengan pendapat saya
Saya langsung menerima pendapat orang lain tanpa benar-benar
memikirkannya terlebih dahulu
Saya sering dikatakan oleh teman bahwa saya kurang berempati
Saya selalu datang minimal lima menit sebelum dimulai
Saya senang melakukan segala sesuatu bersama dengan temanteman
Di kepala saya sering muncul ide-ide yang langsung saya
wujudkan dan ide tersebut belum banyak orang sekitar pikirkan
Saya malas mengerjakan tugas-tugas yang saya anggap sulit
Saya lemah dalam semua hal yang berkaitan dengan seni ataupun
menciptakan suatu hal yang baru
Saya langsung marah pada orang yang berbuat salah
Saya seringkali terbawa suasana hati hingga saya bisa sedih
bahkan menangis karena hal tersebut
Saya mempunyai stok bahan pembicaraan yang banyak ketika
sedang berkumpul dengan teman-teman
Saya berjuang keras dalam mewujudkan cita-cita
Pantang bagi saya meniru suatu karya orang lain
Saya menelaah lalu menanyakan berbagai hal sebelum menerima
sebuah argumen
Saya bisa mengendalikan rasa sedih saya
Sebisa mungkin saya menolong orang-orang yang sedang
mengalami kesulitan
Saya merasa nyaman mempunyai waktu untuk saya habiskan
seorang diri
Saya sering datang terlambat
Setelah lulus kuliah saya tidak tahu akan bekerja apa dan dimana
Saya selalu mengerjakan suatu pekerjaan dengan cara yang biasa
dilakukan kebanyakan orang
Saya sulit kembali merasa bahagia saat sedang bersedih
Saya mudah tersinggung dengan candaan kurang tepat yang
ditujukan pada saya
Selain kuliah, saya masih mempunyai banyak aktivitas lain dalam
sehari
Saya sering berimajinasi tentang suatu hal sebelum menciptakan
atau mengerjakan suatu karya atau pekerjaan
Saya dapat merasa nyaman meskipun berada di tempat yang baru
saya datangi
Saya sulit mengimajinasikan suatu hal yang baru saya ketahui atau

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

dengar
Saya mudah malas dalam mengerjakan suatu pekerjaan
Saya mudah mempercayai apa kata orang lain
Saya selalu senang menghadiri acara-acara yang meriah
Saya merasa puas pada apa pun yang telah saya kerjakan
Saya adalah orang yang menyukai kebebasan namun tidak
melanggar aturan
Saya harus diperintah terlebih dahulu sebelum mengerjakan
sesuatu
Saya terbiasa melakukan apapun sendirian
Saya sulit mengatur jadwal dengan tertib
Saya mempercayai mitos-mitos yang berkembang di masyarakat
Saya mempunyai seseorang yang tidak saya sukai
Saya tidak bisa mempercayai perkataan orang lain dengan begitu
saja
Saya sering berfikir betapa malangnya diri saya saat mempunyai
masalah
Saya tidak akan melakukan sesuatu yang bertentangan dengan
nilai yang ikuti
Saya memiliki tingkat kewaspadaan tinggi, yang hal itu sering
membuat saya sulit merasa aman
Bagian II

No
1
2
3
4
5
6

8
9
10

Pernyataan
Dalam mengerjakan suatu pekerjaan, saya lebih suka bekerja
bersama-sama dengan teman karena dapat saling membantu ketika
ada yang mengalami kesulitan
Saya memberi makanan yang saya bawa pada anak penjual koran
yang terlihat lesuh ketika berhenti di lampu merah
Saya menyumbang sejumlah uang meskipun uang saya tinggal
sedikit untuk penggalan dana bakti sosial
Saya pasti akan memberi bantuan pada teman yang meminta
bantuan meskipun saya sedang sibuk
Ketika saya mengetahui si X berbuat curang terhadap si Y maka
saya akan memberitahu si Y
Agar proses perkuliahan tidak terhambat, sebelumnya saya
bersedia menyiapkan perlengkapan seperti mengambil absensi
meskipun saya bukan penanggung jawab mata kuliah
Saya sigap menghapus papan tulis sebelum dosen memintanya,
agar dosen bisa menggunakan papan tulis tersebut dalam memberi
penjelasan pada mahasiswa
Saya tidak bersedia mengatakan yang sebenarnya terjadi,
meskipun saya tahu karena sikap saya ada pihak yang tidak
bersalah dipersalahkan
Saya menyembunyikan atau berkata tidak melihat uang yang saya
temukan meski ada orang yang bertanya tentang uang tersebut
Saya akan membantu membawakan barang teman yang sedang

SS

Pilihan Jawaban
S
TS
STS

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

kerepotan membawanya
Saya bersedia mengulangi penjelasan dosen pada teman yang
belum paham materi perkuliahan
Saya tidak mau mengajari teman kelompok yang tidak aktif,
meskipun teman tersebut anggota kelompok saya
Saya mencari-cari alasan untuk tidak meminjamkan catatan saya
pada teman
Saya membawa kue, buah, atau semacamnya saat menjenguk
teman yang sakit
Saya tidak bersedia memberikan tempat duduk pada teman
meskipun ia nampak lebih membutuhkan tempat duduk dari pada
saya
Saya menawarkan makanan yang saya bawa ke teman-teman yang
berkata ia sedang lapar
Saya senang dapat menyelesaikan tugas kelompok secara
bersama-sama, terlebih dalam prosesnya kami bisa saling
melengkapi pekerjaan yang kurang
Saya merasa senang dapat membantu teman
Saya tidak bersedia memberi pertolongan pada orang yang tidak
saya sukai
Saya bersedia membuka hotspot wi-fi untuk digunakan teman satu
kelompok dalam mencari materi tugas kelompok
Saya bersedia membantu teman satu kelompok yang kesusahan
menyelesaikan bagian tugasnya agar tugas kelompok cepat selesai
Saya mencari-cari alasan agar dapat terhindar dari iuran kelas
untuk menjenguk teman yang sakit
Saya pura-pura tidak tahu dan menghabiskan minuman yang saya
bawa meskipun sebenarnya saya tahu ada teman yang sedang
kehausan
Saya selalu mengembalikan sisa uang pembelian pada orang tua
saya
Saya langsung membersihkan air yang tumpah sebelum ada
korban yang terpleset
Saya menghindar saat ada teman yang menceritakan
permasalahannya
Saya bersedia menjadi saksi yang menceritakan semua hal sesuai
apa adanya agar yang tidak bersalah dapat dibebaskan dari
tuduhan
Saya mudah meminjamkan uang pada teman yang membutuhkan
Saya hampir tidak pernah menyumbangkan barang-barang pribadi
yang masih layak pakai tiap kali ada acara bakti sosial
Secara suka rela saya memberikan catatan kuliah pada teman yang
kemarin tidak masuk untuk ia salin
Saya tidak suka mendengarkan keberhasilan teman saat ia
bercerita pada saya
Saya memberikan buku-buku yang sudah tidak terpakai pada
orang yang membutuhkan

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Saya berbohong dengan berkata tidak punya uang pada teman

yang ingin meminjam
Saya mengembalikan uang kembalian yang lebih pada penjual
agar ia tidak mengalami kerugian
Ketika ada teman yang meminta pendapat tentang suatu pilihan,
maka saya akan menyarankan suatu pilihan yang paling baik
untuknya
Saya tidak mau menghibur orang yang pernah menyakiti saya
Sebelum diminta, terlebih dahulu saya menawarkan bantuan pada
teman yang membutuhkan bantuan
Saya dengan sukarela menawarkan diri untuk mengerjakan suatu
tugas agar semua tugas kelompok cepat selesai
Saya turut senang melihat teman saya dapat meraih apa yang ia
inginkan
Saya terlalu sibuk dengan tugas kelompok yang menjadi bagian
tugas saya sehingga saya enggan menjawab teman yang bertanya
tentang tugas kelompok
Saya bersedia menyumbangkan sejumlah uang pada panitia acara
sosial demi kelangsungan acara tersebut
Saya diam saja saat mengetahui ada teman yang kehilangan
motivasi kuliah
Saya bersedia mendengarkan curhat teman dan memberikan saran
terbaik untuknya
Saya menyalin tugas yang dikerjakan teman saya meskipun saya
tahu sekeras apa teman saya mengerjakan tugas tersebut
Saya dengan sukarela menolong orang-orang yang kesulitan
meskipun ia pernah menyakiti saya
Saya bersedia bekerja sama dengan orang-orang yang tidak saya
sukai dan menyampingkan masalah pribadi kami demi
mewujudkan tujuan bersama
Saya tidak bersedia menyumbangkan barang-barang pribadi
kesayangan saya meskipun sudah tidak saya gunakan lagi
Saya mencari-cari alasan agar terhindar dari mengulangi
penjelasan dosen pada teman yang bertanya
Saya bisa merasakan kesusahan yang dialami teman yang sedang
bercerita pada saya
Saya diam saja ketika melihat teman kesulitan membawa banyak
barang
Saya enggan memberikan sebagian uang saya pada orang yang
tidak saya sukai meskupun ia sedang membutuhkan
Saya bersedia menyelesaikan tugas bersama dengan orang yang
kemampuannya berada di bawah saya
Saya memberi semangat pada teman yang kehilangan motivasi