No.

Kompetensi
1 Mendengar dan berkomunikasi
dengan pasien dan menggali riwayat
perkembangan penyakit/
permasalahan
kesehatan&memperoleh informasi
tentang factor pencetus, penyebab
masalah dalam keluarga

Metode
interview
(wawancara)

Instrumen

Kesan
1. Identitas : Tn.Leman ,38 tahun,Kampung sumur RT 07/RW 10,
Pemulung,SD,sudah menikah,Islam,jawa.
2. Keluhan Utama : Timbul gelembung - gelembung kecil pada leher kiri.

3. RPS : Seorang pasien datang ke Puskesmas Klender III bersama anaknya

dengan keluhan timbul gelembung-gelembung kecil berisi cairan jernih pada
leher kiri sejak 3 hari sebelum datang berobat. Bintik hanya timbul di bagian
kiri tubuh dan juga menimbulkan rasa nyeri yaitu seperti tersetrum. Keluhan
nyeri tersebut hilang timbul tidak tentu waktunya. Keluhan nyeri dirasakan
akan bertambah bila pasien sedang diam atau daerah keluhan tersentuh
sesuatu . Awalnya pasien mengeluh demam tidak terlalu tinggi yang disertai
lemas dan pegal-pegal pada badannya. Lalu, timbul kemerahan pada leher
bagian kiri kemudian tiba-tiba muncul bintik-bintik melenting merah
bergerombol yang kemudian tampak berisi cairan bening, sangat nyeri, 3
hari kemudian bintik melenting tersebut ada yang pecah dan mengering
sendiri. Pasien belum mencoba mengobati keluhannya. Selain keluhan diatas
pasien mengeluh sedikit demam dan lemas pada tubuhnya serta tidak nafsu
makan. Riwayat alergi disangkal. Gatal disangkal.

4. RPD : Pasien pernah menderita cacar air saat kecil, namun ia tidak ingat
saat usia berapa. Sudah dinyatakan sembuh oleh dokter.

5. RPK : Pasien tinggal dengan istri dan anaknya, di dalam keluarga

pasien,istri dan anak pasien tidak memiliki keluhan seperti pasien. Pasien
tinggal dengan istri dan anak keduanya. Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara.

6. RKP : Pasien setiap hari bekerja dengan menggunakan gerobak untuk

mengangkut sampah yang sudah di ambil.
Pasien kesulitan untuk merawat dirinya sendiri, dan dalam 1 hari hanya 1
kali mandi.

Pemeriksaan Fisik

Observasi dan
Pemeriksaan

check list
stetoskop

check list
kepala :

inspeksi

palpasi

tensimeter

Rambut

senter

Mata

termometer

Telinga

timbangan

Leher

meteran
Jam tangan

Mulut dan
tenggorokan
Gigi

leher :
KGB

Perkusi

auskultasi

Kesan
Pertumbuhan
merata
Ikterik anemi MT +
utuh,serumen
Terdapat
vesikel
Tidak
hiperemis
Karies NT- Benjolan
Tdk

membesar
thorax :
paru-paru
Jantung

Status neurologis

Pemeriksaan Anjuran
Status Lokalis (efloresensi)

Observasi dan
pemeriksaan

refleks hammer
senter
kapas
benangwol
jarum

Penunjang

Deskriptif

abdomen :

ekstremitas :

integument :

Pemeriksaan
Biceps
Triceps
hoffman- tromer
KPR
APR

Pemeriksaan laboratorium : Lokasi

Penyebaran
Bentuk
Ukuran
Susunan
Batas
Tepi
Tengah
Efloresensi

: leher kiri
: regional, unilateral
: bulat
: milier
: herpetoform
: tegas
: teratur, aktif.
: menonjol, tidak ada central healing.
: eritema, papul-papul, dan krusta.

DBN
DBN
DBN,kelaina
n kulit +
Kelainan
kulit+
Efloresensi +
Kesan
+
+
+
+

Keadaan setiap anggota pasien

Observasi dan
wawancaraa

Kuisioner dan
cheeklist

Leman

Umur
(tahun)
38

Pasien

Jenis
kelamin
Laki-laki

Aisyah

32

Istri

Perempuan

Wawan

Anak

Nuraini

Anak

Nama

Status

Pekerjaan
Pemulung

Riwayat
penyakit
Sakit
Sehat

Laki-laki

Ibu Rumah
Tangga
-

Perempuan

Sehat

Sehat