FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT

Nama
Nim

: Maria Mustika Dewanti

: 112014242

Tanda Tangan
.................................

Dr. Pembimbing / Penguji

Nomor Rekam Medis
:
Nama Pasien
Masuk RS pada tanggal
Dokter yang merawat
Rujukan/datang sendiri/keluarga

: dr. Meuthia Laksminingrum,SpKJ

042879
: Ny. DN
: 31 Agustus 2016
: Dr.Encep , Sp KJ
: datang dengan keluarga

................................

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
: Ny. DN
Tempat & tanggal lahir : 01-01-1986 (31 tahun)
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status perkawinan
: Menikah
Alamat
: Kp. Babakan Garut
II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis dari Ny. DN tanggal 31 agustus 2016 pukul 16.00 WIB di IGD
Alloanamnesis dari ibu kandung dan suami pasien
A. KELUHAN UTAMA :
mengamuk
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Ibu kandung pasien mengatakan sejak sekitar 2 bulan SMRS pasien terlihat marahmarah (agresivitas verbal) terhadap orang-orang yang disekitarnya, menghancurkan
barang (agresivitas motorik), murung, melamun, susah tidur, mudah tersinggung, dan
cepat merasa putus asa. Awalnya karena pasien marah kepada suaminya yang pulang
1

malam terus dan selalu keluar kota sehingga hanya sedikit waktu untuk keluarga
dirumah.
Suami pasien mengatakan 1 minggu SMRS pasien menjadi semakin parah yaitu pasien
menjadi tidak banyak bicara, bicara hanya seperlunya dan tidak mau melakukan
pekerjaan rumah tangga, tidak mau mengurus suami dan anaknya, bicara mulai tidak
nyambung, kadang bicara sendiri, tiba-tiba menangis, mengamuk, dan tidak mau
makan. Karena suaminya tetap pulang malam dan keluar kota serta anaknya tinggal
bersama kakek dan neneknya.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Gangguan psikiatrik :
Pasien mengalami gejala marah-marah (agresivitas verbal) terhadap orang-orang
yang disekitarnya, menghancurkan barang (agresivitas motorik), murung, melamun,
susah tidur, mudah tersinggung, dan ingin bunuh diri pernah terjadi pada tahun 2015
lalu pasien di bawa ke RS di Garut. Ibu pasien mengatakan hal itu terjadi karena
suami pasien yang selalu ke luar kota dan jarang dirumah. Saat itu pasien hanya
berobat jalan dan di konsultasi ke RSJ cisarua. Akhirnya pasien dirawat di RSJ
cisarua dan berobat jalan teratur ke RSJ cisarua..
2. Riwayat gangguan medik : riwayat hipertensi
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
Skema perkembangan penyakit

2014

2015

2016

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

Riwayat perkembangan fisik : Pasien lahir cukup bulan, proses kelahiran normal dibantu
bidan.
Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : Pasien bersekolah hanya sampai SD. Pasien memang
merupakan anak yang pendiam dan tidak punya banyak teman dekat.
b. Masa remaja : pasien tidak melanjutkan pendidikan ke bangku SMP karena
tidak ada biaya. Pasien membantu ibunya berjualan kerupuk
2

c. Masa dewasa : Menikah dan menjadi ibu rumah tangga mempunyai 1 orang
anak
2. Riwayat pendidikan :
Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7 tahun dan dapat mengikuti pelajaran
dengan baik. Pasien lulus sekolah dasar tidak melanjutkan ke tingkat berikutnya
karena orangtua nya tidak mampu membayar biaya sekolah, tidak pernah tinggal
kelas, tidak pernah mendapatkan peringkat/juara di kelas.
3. Riwayat pekerjaan :
Tidak bekerja (ibu rumah tangga)
4. Kehidupan beragama :
Pasien mengaku jarang beribadah
5. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien sudah menikah selama sekitar 5 tahun. Sejak menikah pasien tinggal bersama
suaminya. Pasien juga jarang bertemu ke dua orang tuanya.
1. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak dua dari dua bersaudara. Anak bungsu yang selalu diperhatikan
oleh keluarganya
Pohon keluarga

Keterangan:
perempuan
laki-laki
pasien
2. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien tinggal bersama suaminya dan 1 anak laki-lakinya. Pasien sangat sayang
kepada anak laki-lakinya ini. Setengah tahun terakhir ini suami pasien sering ke luar kota
untuk urusan pekerjaan dan biasanya istri dan anaknya di tinggal hampir 1 bulanan.
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
3

Memakai baju tidur, rambut tampak belum disisir dan berantakan, tatapan mata
kosong, kontak mata masih baik, bicara tertekan dan monoton.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien berbaring dan kaki serta tangannya diikat
Selama wawancara : pasien kooperatif dan mau menatap mata
pewawancara, selama wawancara pasien terlihat sedih namun
masih mau menjawab pertanyaan pewawancara.
Sesudah wawancara : pasien mulai mengamuk lagi dan tiba-tiba sedih
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara : spontan, intonasi baik, volume bicara keras dan monoton, dan
artikulasi jelas.
B. Gangguan berbicara : tidak ada.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hypotim.
2. Afek
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : labil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : sempit
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : lemah
g. Ekspresi : afek tumpul
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : belum dapat ditentukan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : halusinasi audiotorik (sering mendengar bisikan dan dalam bisikan
tersebut mengatakan pasien harus sabar dan harus kuat), halusinasi visual (melihat
bayangan kakeknya yang sudah meninggal)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: Tamat SD
2. Pengetahuan umum
: cukup (mengetahui nama presiden Indonesia sekarang)
3. Kecerdasan
: cukup (dapat menjawab pertanyaan hitungan)
4. Konsentrasi
: distractibilitas
5. Orientasi
a. Waktu
: tidak baik,
b. Tempat: tidak baik,
4

c. Orang
: tidak baik,
d. Situasi
: tidak baik,
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang
Jangka pendek

dibawa kesini
Segera

: baik (dapat mengingat nama anaknya)

: tidak baik, pasien tidak ingat kejadian sebelum
: tidak baik (tidak dapat mengingat kapan

terakhir makan dan makan apa)

7. Pikiran abstraktif
: buruk (tidak mengetahui arti tong kosong nyaring
bunyinya)
8. Visuospatial
: belum dinilai
9. Bakat kreatif
: bisa menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri
: buruk (tidak bisa mandi dan makan
sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Autistik
Kontinuitas
: inkoheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada.
Waham : waham curiga (pasien sering mengganggap orang sedang

membicarakan dirinya)
Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh :Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Buruk
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya realibitas : buruk
H. TILIKAN :
Tilikan 1
I. RELIABILITAS
Baik
5

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
: tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tensi
: 140/90 mmHg
4. Nadi
: 80x/menit
5. Suhu badan
: 36,7C
6. Frekuensi pernafasan
: 24x/menit
7. Bentuk tubuh
: tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistem kardiovaskuler
: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius
: suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal
: bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal
: deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital
: tidak dilakukan pemeriksaan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: (-)
2. Gejala rangsang meningeal : (-)
3. Mata
: (-)
4. Pupil
: (-)
5. Ofthalmoscopy
: (-)
6. Motorik
: (-)
7. Sensibilitas
: (-)
8. Sistim saraf vegetatif
: (-)
9. Fungsi luhur
: (-)
10. Gangguan khusus
: (-)
Kesimpulan : tidak dilakukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan
Pemeriksaan yang dianjurkan (darah rutin, GDS, ureum kreatinin)

VI.
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien perempuan berusia 31 tahun
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Berdasarkan hasil autoanamnesis didapatkan keluhan utama : mengamuk
Status mental : berdasarkan hasil anamnesis didapatkan ; halusinasi auditorik, halusinasi
visual, waham curiga, agresivitas visual, agresivitas motorik, tidak mau makan,, murung,
sedih
Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
6

 Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik
1. Aksis 1
: F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
a. Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang
tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode di
dominasioleh skizoafektif tipe depresif
b. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik
depresif maupun kelainan perilaku terkait
c. Dalam episode yang sama,, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada
dua,, gejala khas skiofrenia (sebagimana ditetapkan dalam pedoman diagnostik
skizofrenia)
Diagnosis Banding
F20.0 skizofrenia paranoid
F 32.3 episode kini depresi berat dengan gejala psikotik
Aksis II.
F 60.3 Berdasarkan riwayat pribadi ditemukan diagnosis, untuk gangguan kepribadian
emosional tidak stabil
Aksis III.
Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan adanya hipertensi.
Aksis IV.
Berdasarkan anamnesis terdapat stresor; yaitu masalah dengan primary support group
(keluarga), masalah keluarga (pasien jarang bertemu dengan suaminya).
Aksis V.
Ada masalah dalam menjalin hubungan sosial dengan keluarga dan tetangga. Pasien lebih
suka menyendiri di kamar.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F25.1 skizoafektif tipe depresif

: F60.3 gangguan kepribbadian emosional tak stabil
: Hipertensi
: stresor masalah keluarga
: GAF 51-60

IX.
PROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad malam
Quo ad sanationam: dubia ad malam
7

X.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : adanya riwayat hipertensi
Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik, halusinasi visuual, waham curiga,

insomnia, tidak mau makan

Sosial/keluarga : suami pasien sering meninggalkan pasien dan anak nya karena
urusan pekerjaan

XI.

TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ risperidon tab 2 mg no VI
S 2 dd tab 1 (1-0-1)
-------------------------------------------------(sign)
R/ amitriptilin tab 25 mg no III
S 1 dd tab 1 (0-0-1)
-------------------------------------------------(sign)
R/ amlodipin 5 mg no VII
S 1-0-0
-------------------------------------------------(sign)
Pro : Ny. DN
Umur : 31 thn
2. Psikoterapi
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya tidak

nyata dan dapat diatasi

Edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat dan kontrol secara

teratur.
Bersifat supportif kepada pasien, memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada
pasien. Sebagai contoh, mendorong pasien untuk bekerja.
a) Terapi individual :
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.
Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota
keluarga.
b) Terapi kelompok
Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di lingkungan sekitar

bersama dengan tetangga untuk menjalin sosialisasi yang baik.

Memotivasi pasien untuk berani bersosialisasi dengan orang di sekitar.

Terhadap Keluarganya
8

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang

keadaan penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerima dan memahami
keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah

kekambuhan.
Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang
diberikan pada

pasien dan pentingnya pasienuntuk dipantau kontrol dan

minum obat secara teratur.