PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif
berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
1. Respiratory status :
Ventilation
2. Respiratory status :
Airway patency
3. Aspiration Control

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Obstruksi jalan nafas :
selama ..pasien
spasme jalan nafas,
menunjukkan keefektifan
sekresi tertahan,
jalan nafas dibuktikan
banyaknya mukus,
dengan kriteria hasil :
adanya jalan nafas
1. Mendemonstrasikan
buatan, sekresi bronkus,
batuk efektif dan suara
adanya eksudat di
nafas yang bersih,
alveolus, adanya benda
tidak ada sianosis dan
asing di jalan nafas.
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
DS:
bernafas
dengan
mudah,
tidak
ada
- Dispneu
pursed lips)
2. Menunjukkan
jalan
DO:
nafas yang paten (klien
Penurunan suara nafas
tidak merasa tercekik,
Orthopneu
irama nafas, frekuensi
Cyanosis
pernafasan
dalam
Kelainan suara nafas
rentang normal, tidak
(rales, wheezing)
ada
suara
nafas
Kesulitan berbicara
abnormal)
Batuk, tidak efekotif
3. Mampu
atau tidak ada
mengidentifikasikan
Produksi sputum
dan mencegah faktor
Gelisah
yang penyebab.
Perubahan frekuensi dan
4. Saturasi O2 dalam
irama nafas
batas normal
5. Foto thorak dalam
batas normal

1. Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning.
2. Berikan O2 l/mnt,
metode
3. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator :
-
- .
-
9. Monitor status
hemodinamik
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik :
- .
- .
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
15. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
Hiperventilasi
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang
DS:
Dyspnea
Nafas pendek
DO:
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 24 x
/mnt

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
NIC:
1.Posisikan pasien untuk

Res
memaksimalkan ventilasi
piratory status :
2.Pasang mayo bila perlu
Ventilation
3.Lakukan fisioterapi dada

Res
jika perlu
piratory status : Airway
4.Keluarkan sekret dengan
patency
batuk
atau suction

Vit
5.Auskultasi suara nafas,
al sign Status
catat adanya suara tambahan
6.Berikan bronkodilator :
Setelah dilakukan
........................................................
tindakan keperawatan
........................................................
selama ..pasien
7.Berikan pelembab udara
menunjukkan keefektifan
Kassa basah NaCl Lembab
pola nafas, dibuktikan
8.Atur intake untuk cairan
dengan kriteria hasil:
mengoptimalkan keseimbangan.
1. Mendemonstrasikan
9.Monitor respirasi dan
batuk efektif dan suara
status O2
nafas yang bersih,
10.
Bersihkan mulut,
tidak ada sianosis dan
hidung dan secret trakea
dyspneu
(mampu
11.
Pertahankan jalan
mengeluarkan sputum,
nafas yang paten
mampu bernafas dg
12.
Observasi adanya
mudah,
tidakada
tanda tanda hipoventilasi
pursed lips)
13.
Monitor
adanya
2. Menunjukkan
jalan
kecemasan
pasien
terhadap
nafas yang paten (klien
oksigenasi
tidak merasa tercekik,
14.
Monitor vital sign
irama nafas, frekuensi
15.
Informasikan pada
pernafasan
dalam
pasien dan keluarga tentang tehnik
rentang normal, tidak
relaksasi untuk memperbaiki pola
ada
suara
nafas
nafas.
abnormal)
16.
Ajarkan
3. Tanda Tanda vital
bagaimana batuk efektif
dalam rentang normal
17.
Monitor pola nafas
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
Perubahan
membran
kapiler-alveolar
DS:
Sakit
kepala
ketika
bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Sianosis
Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
Hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
Frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
NIC :
1.Posisikan pasien untuk

Res
memaksimalkan ventilasi
piratory Status : Gas
2.Pasang mayo bila perlu
exchange
3.Lakukan fisioterapi dada

Ke
jika perlu
seimbangan asam Basa,
4.Keluarkan sekret dengan
Elektrolit
batuk
atau suction

Res
5.Auskultasi suara nafas,
piratory
Status
:
catat adanya suara tambahan
ventilation
6.Berikan bronkodilator ;

Vit
........................................................
al Sign Status
........................................................
Setelah
dilakukan
7.Barikan pelembab udara
tindakan
keperawatan
8.Atur intake untuk cairan
selama . Gangguan
mengoptimalkan keseimbangan.
pertukaran pasien teratasi
9.Monitor respirasi dan
dengan kriteria hasi:
status O2
1. Mendemonstrasikan
10.
Catat pergerakan
peningkatan ventilasi
dada,amati
kesimetrisan,
dan oksigenasi yang
penggunaan
otot
tambahan,
adekuat
retraksi otot supraclavicular dan
2. Memelihara
intercostal
kebersihan paru paru
11.
Monitor
suara
dan bebas dari tanda
nafas, seperti dengkur
tanda
distress
12.
Monitor pola nafas
pernafasan
: bradipena, takipenia, kussmaul,
3. Mendemonstrasikan
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
batuk efektif dan suara
13.
Auskultasi suara
nafas yang bersih,
nafas, catat area penurunan / tidak
tidak ada sianosis dan
adanya ventilasi dan suara
dyspneu
(mampu
tambahan
mengeluarkan sputum,
14.
Monitor
TTV,
mampu
bernafas
AGD, elektrolit dan ststus mental
dengan mudah, tidak
15.
Observasi sianosis
ada pursed lips)
khususnya membran mukosa
4. Tanda
tanda
vital
16.
Jelaskan
pada
dalam rentang normal
pasien dan keluarga tentang
5. AGD dalam batas
persiapan tindakan dan tujuan
normal
penggunaan alat tambahan (O2,
6. Status
neurologis
Suction, Inhalasi)
dalam batas normal
17.
Auskultasi bunyi

jantung, jumlah, irama dan denyut

jantung

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
Keterbatasan
kognitif,
interpretasi
terhadap
informasi yang salah,
kurangnya
keinginan
untuk mencari informasi,
tidak
mengetahui
sumber-sumber
informasi.
DS:
Menyatakan
secara
verbal adanya masalah
DO:
Ketidakakuratan
mengikuti
instruksi,
perilaku tidak sesuai

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
NIC :
Ko Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
wlwdge : disease
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
process
Ko bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
wledge : health
tepat.
Behavior
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Setelah dilakukan
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tindakan keperawatan
tepat
selama . pasien
Gambarkan proses penyakit, dengan cara
menunjukkan
yang tepat
pengetahuan tentang
Identifikasi kemungkinan penyebab,
proses penyakit dengan
dengan cara yang tepat
kriteria hasil:
1. Pas Sediakan informasi pada pasien tentang
ien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang
menyatakan
pemahaman tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
pilihan
terapi
atau
penyakit,
kondisi, Diskusikan
prognosis
dan penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
program pengobatan
2. Pas atau mendapatkan second opinion dengan
ien dan keluarga cara yang tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
mampu
dukungan, dengan cara yang tepat
melaksanakan
prosedur
yang
dijelaskan
secara
benar
3. Pas
ien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan
tekanan
dalam lambung
elevasi tubuh bagian atas
penurunan
tingkat
kesadaran
peningkatan
residu
lambung
menurunnya
fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
Penurunan
motilitas
gastrointestinal

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
Res
piratory Status :
Ventilation
As
piration control
Sw
allowing Status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama. pasien tidak
mengalami aspirasi
dengan kriteria:
1.
Kli
en dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
2.
Pas
ien mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
3.
Jal
an nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

NIC:
1.Monitor
tingkat
kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
2.Monitor status paru
3.Pelihara jalan nafas
4.Lakukan suction jika
diperlukan
5.Cek nasogastrik sebelum
makan
6.Hindari makan kalau
residu masih banyak
7.Potong makanan kecil
kecil
8.Haluskan
obat
sebelumpemberian
9.Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Hipertermia
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan :
Thermoregulasi
1.
Monitor
suhu
sesering mungkin
penyakit/ trauma
2.
Monitor warna dan
peningkatan metabolisme Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
suhu
kulit
aktivitas yang berlebih
selama..pasien
3.
Monitor tekanan
dehidrasi
menunjukkan :
darah, nadi dan RR
Suhu tubuh dalam batas
4.
Monitor penurunan
DO/DS:
normal dengan kreiteria
tingkat kesadaran
kenaikan suhu tubuh hasil:
5.
Monitor WBC, Hb,
diatas rentang normal
1. Su
dan Hct
serangan atau konvulsi
hu 36 37C
6.
Monitor intake dan
(kejang)
2. Na
output
kulit kemerahan
di dan RR dalam
7.
Berikan
anti
rentang normal
piretik:
pertambahan RR
3.
Tid
8.
Kelola
takikardi
ak ada perubahan
Antibiotik:..
Kulit
teraba
panas/
warna
kulit
dan
tidak
9.
Selimuti pasien
hangat
ada pusing, merasa
10. Berikan
cairan
nyaman
intravena
11. Kompres
pasien
pada lipat paha dan aksila
12. Tingkatkan
sirkulasi udara
13. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
14. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
15. Catat
adanya
fluktuasi tekanan darah
16. Monitor
hidrasi
seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan
atau
mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang
berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
1. Kaji adanya alergi makanan
a.
Nutritional
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
status: Adequacy of
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
nutrient
yang dibutuhkan pasien
b.
Nutritional
3. Yakinkan
diet
yang
dimakan
Status : food and Fluid mengandung tinggi serat untuk mencegah
Intake
konstipasi
c.
Weight 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
Control
catatan makanan harian.
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula
Setelah dilakukan
darah
tindakan keperawatan 6. Monitor lingkungan selama makan
selama.nutrisi kurang
7. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan
teratasi dengan indikator: tidak selama jam makan
1.
Alb
8. Monitor turgor kulit
umin serum
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
2. Pre protein, Hb dan kadar Ht
albumin serum 10. Monitor mual dan muntah
3.
He11. Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
matokrit
kekeringan jaringan konjungtiva
4.
He12. Monitor intake nuntrisi
moglobin
13. Informasikan pada klien dan keluarga
5. Tot tentang manfaat nutrisi
al
iron
binding
14. Kolaborasi dengan dokter tentang
capacity
kebutuhan suplemen makanan seperti
6. Ju
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
mlah limfosit
adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
Kehilangan
volume
cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
Haus
DO:
Penurunan
turgor
kulit/lidah
Membran mukosa/kulit
kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi
urine
meningkat
Temperatur
tubuh
meningkat
Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
Penurunan urine output
HMT meningkat
Kelemahan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
NIC :
1.
Pertahanka

Fluid
n catatan intake dan output yang
balance
akurat
2.
Monitor

Hydr
status hidrasi ( kelembaban
ation
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika

Nutrit
diperlukan
ional Status : Food
3.
Monitor
and Fluid Intake
hasil lab yang sesuai dengan
Setelah
dilakukan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
tindakan
keperawatan
osmolalitas urin, albumin, total
selama.. defisit volume
protein )
cairan teratasi dengan
4.
Monitor
kriteria hasil:
vital sign setiap 15menit 1 jam
1. Me
5.
Kolaborasi
mpertahankan urine
pemberian cairan IV
output sesuai dengan
6.
Monitor
usia dan BB, BJ urine
status nutrisi
normal,
7.
Berikan
2. Tek
cairan oral
anan darah, nadi,
8.
Berikan
suhu tubuh dalam
penggantian nasogatrik sesuai
batas normal
output (50 100cc/jam)
3. Tid
9.
Dorong
ak ada tanda tanda
keluarga untuk membantu pasien
dehidrasi, Elastisitas
makan
turgor kulit baik,
10.
Kolaborasi
membran
mukosa
dokter jika tanda cairan berlebih
lembab, tidak ada
muncul meburuk
rasa
haus
yang
11.
Atur
berlebihan
kemungkinan tranfusi
4. Ori
12.
Persiapan
entasi terhadap waktu
untuk tranfusi
dan tempat baik
13.
Pasang
5. Ju
kateter jika perlu
mlah
dan
irama
14.
Monitor
pernapasan
dalam
intake dan urin output setiap 8 jam
batas normal
6. Ele
ktrolit, Hb, Hmt

dalam batas normal

7. pH
urin dalam batas
normal
8. Int
ake
oral
dan
intravena adekuat

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
Asupan
berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas,
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
1.
Pertahanka
Ele
n catatan intake dan output yang
ctrolit and acid base
akurat
balance
2.
Pasang urin
Flu
kateter jika diperlukan
id balance
3.
Monitor
Hy
hasil
lab
yang
sesuai
dengan
dration
retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Setelah dilakukan
4.
Monitor
tindakan keperawatan
vital sign
selama . Kelebihan
5.
Monitor
volume cairan teratasi
indikasi retensi / kelebihan cairan
dengan kriteria:
(cracles, CVP , edema, distensi
1.
Ter
vena leher, asites)
bebas dari edema,
6.
Kaji lokasi
efusi, anaskara
dan luas edema
2.
Bu
7.
Monitor
nyi nafas bersih,
masukan makanan / cairan
tidak ada
8.
Monitor
dyspneu/ortopneu
status nutrisi
3.
Ter
9.
Berikan
bebas dari distensi
diuretik sesuai interuksi
vena jugularis,
10. Kolaborasi
4.
Me
pemberian obat:
melihara
tekanan
......................................................
vena sentral, tekanan
......................................................
kapiler paru, output
......................................................
jantung dan vital sign
......................................................
DBN
11. Monitor
5.
Ter
berat badan
bebas dari kelelahan,
12. Monitor
kecemasan
atau
elektrolit
bingung
13. Monitor
tanda dan gejala dari odema

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
Prosedur Infasif
Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Penyakit kronik
Imunosupresi
Malnutrisi
Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma
jaringan,
gangguan peristaltik)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
1.Pertahankan teknik aseptif
I
2.Batasi pengunjung bila perlu
mmune Status
3.Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan

K 4.Gunakan baju, sarung tangan

nowledge : Infection
sebagai alat pelindung
control
5.Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan petunjuk

R
umum
isk control
6.Gunakan kateter intermiten untuk
Setelah
dilakukan
menurunkan
infeksi
kandung
tindakan
keperawatan
kencing
selama pasien tidak
7.Tingkatkan intake nutrisi
mengalami
infeksi
8.
Berikan terapi antibiotik:
dengan kriteria hasil:
.................................
1.
Kli
9.Monitor tanda dan gejala infeksi
en bebas dari tanda dan
sistemik dan lokal
gejala infeksi
10.
Pertahankan teknik isolasi
2.
Me
k/p
nunjukkan kemampuan
11.
Inspeksi
kulit
dan
untuk
mencegah
membran
mukosa
terhadap
timbulnya infeksi
kemerahan, panas, drainase
3.
Ju
12.
Monitor adanya luka
mlah leukosit dalam
13.
Dorong masukan cairan
batas normal
14.
Dorong istirahat
4.
Me
15.
Ajarkan
pasien
dan
nunjukkan
perilaku
keluarga tanda dan gejala infeksi
hidup sehat
16.
Kaji suhu badan pada
5.
Sta
pasien neutropenia setiap 4 jam
tus
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan :
Self
Care
:
ADLs
Tirah
Baring
atau
Toler
imobilisasi
ansi
aktivitas
Kelemahan menyeluruh
Kons
Ketidakseimbangan
ervasi
eneergi
antara suplei oksigen
Setelah dilakukan tindakan
dengan kebutuhan
keperawatan selama .
Gaya
hidup
yang
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan.
aktivitas dengan kriteria
hasil :
DS:
1. Berpa
Melaporkan
secara
rtisipasi dalam aktivitas
verbal adanya kelelahan
fisik tanpa disertai
atau kelemahan.
peningkatan tekanan
Adanya dyspneu atau
darah, nadi dan RR
ketidaknyamanan
saat
2. Mam
beraktivitas.
pu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
DO :
secara mandiri
3. Kesei
Respon abnormal dari
mbangan aktivitas dan
tekanan darah atau nadi
istirahat
terhadap aktifitas
Perubahan
ECG
:
aritmia, iskemia

NIC :

1. Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
10.
Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
11.Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
12.
Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
13.
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan diwaktu
luang
14.
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15.
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif beraktivitas
16.
Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan
17.
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
Hipertermia
atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
Faktor
mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan Internal :
Perubahan
status
metabolik
Tonjolan tulang
Defisit imunologi
Berhubungan
dengan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous Membranes
pakaian yang longgar
Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
dan sekunder
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Setelah
dilakukan dan kering
tindakan
keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
selama..
kerusakan setiap dua jam sekali
integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
hasil:
derah yang tertekan
1.
Int Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
egritas kulit yang baik Monitor status nutrisi pasien
bisa
dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan air
(sensasi,
elastisitas, hangat
temperatur,
hidrasi,
10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
pigmentasi)
menyebabkan tekanan
2.
Tid
11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
ak ada luka/lesi pada kedalaman luka, karakteristik,warna
kulit
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
3.
Per tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
fusi jaringan baik 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
4.
Me perawatan luka
nunjukkan pemahaman
13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
dalam
proses TKTP, vitamin
perbaikan kulit dan
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
mencegah terjadinya
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
sedera berulang
steril

Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan
turgor
(elastisitas kulit)
DO:
Gangguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan
permukaan
kulit (epidermis)

5.
Ma
16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
mpu melindungi kulit pada luka
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
6.
Me
nunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kecemasan
Berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional,
Stress,
perubahan
status
kesehatan,
ancaman
kematian,
perubahan
konsep
diri,
kurang
pengetahuan
dan
hospitalisasi
DO/DS:
Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus
pada
diri
sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan
TD
dan
denyut nadi
Diare, mual, kelelahan
Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
1. Kli
en
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
2. Me
ngidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk
mengontol
10.
cemas
11.
3. Vit
al sign dalam batas
12.
normal
4. Pos
13.
tur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
Instruksikan
pada
pasien
untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:
.......................................................
.......................................................

Peningkatan TD, denyut

nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking
dalam
pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Takut
Berhubungan dengan
Efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai dengan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
Anxiety control
Fear control

1.

Setelah
dilakukan
2.
tindakan keperawatan
selama......takut
klien
3.
teratasi dengan kriteria
DS :
hasil :
Peningkatan
1.
Memilik
4.
ketegangan,panik,
i
informasi
untuk
penurunan
kepercayaan
mengurangi takut
5.
diri, cemas
2.
Menggu
nakan
tehnik
6.
DO :
relaksasi
Penurunan produktivitas
3.
Memper
7.
Kemampuan belajar
tahankan
Kemampuan menyelesaikan
hubungan sosial
8.
masalah
dan fungsi peran
Mengidentifikasi
obyek
4.
Mengon
ketakutan
trol respon takut
Peningkatan kewaspadaan
Anoreksia
Mulut kering
Diare
Mual
Pucat
Muntah
Perubahan tanda-tanda vital

NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan
perawatan
yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan
dengan
orang
yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
Berhubungan dengan
Gangguan irama jantung
Stroke volume
Pre load dan afterload,
Kontraktilitas jantung.
DO/DS:
Aritmia, takikardia,
bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan
JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi
perifer
Oliguria, kaplari refill
lambat
Nafas pendek/ sesak
nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung
S3/S4
Kecemasan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :

Car Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disritmia jantung
diac Pump
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
effectiveness
putput

Cir Monitor status pernafasan yang menandakan

culation Status
gagal jantung

Vit Monitor balance cairan

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
al Sign Status
antiaritmia

Tis Atur periode latihan dan istirahat untuk

sue perfusion: perifer
menghindari kelelahan
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan
10.
kardiak output klien
11.
teratasi dengan kriteria
12.
hasil:
1.
13.
T
14.
anda Vital dalam 15.
rentang normal 16.
(Tekanan darah, Nadi,
17.
18.
respirasi)
2.
19.
20.
D
apat mentoleransi 21.
aktivitas, tidak ada 22.
kelelahan
3.
23.
24.
T
idak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
25.
asites
4.
26.
T
idak ada penurunan
kesadaran
5.
A
GD dalam batas
normal
6.
T

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

idak ada distensi vena

leher
7.
W
arna kulit normal

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif
Berhubungan dengan
Gangguan Afinitas Hb
Oksigen
Penurunan Konsentrasi
Hb
Hipervolemia
Hipoventilasi
Gangguan Transport O2
Gangguan Aliran Arteri
Dan Vena
DS:
Nyeri dada
Sesak nafas
DO
AGD abnormal
Aritmia
Bronko spasme
Kapilare refill > 3 dtk
Retraksi dada
Penggunaan otot-otot
tambahan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
Ca faktor-faktor presipitasi)
rdiac pump
Observasi perubahan ECG
Effectiveness
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Ci Monitor angka PT, PTT dan AT
rculation status
Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
Ti Monitor status cairan
ssue Prefusion :
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
cardiac, periferal
Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
Vi
10. Instruksikan pada pasien untuk tidak
tal Sign Statusl
mengejan selama BAB
11. Jelaskan pembatasan intake kafein,
Setelah dilakukan asuhan sodium, kolesterol dan lemak
selama
12. Kelola pemberian obat-obat: analgesik,
ketidakefektifan perfusi
anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator
jaringan kardiopulmonal
dan diuretik.
teratasi dengan kriteria
13. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
hasil:
kontrol stimulasi lingkungan)
1.
Tek
anan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
2.
CV
P dalam batas normal
3.
Nad
i perifer kuat dan
simetris
4.
Tida
k ada oedem perifer
dan asites
5.
Den
yut jantung, AGD,

ejeksi fraksi dalam

batas normal
6.
Bun
yi jantung abnormal
tidak ada
7.
Nye
ri dada tidak ada
8.
Kele
lahan yang ekstrim
tidak ada
9.
Tida
k ada
ortostatikhipertensi

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif
Berhubungan dengan
Gangguan Afinitas Hb
Oksigen
Penurunan Konsentrasi
Hb
Hipervolemia
Hipoventilasi
Gangguan Transport O2
Gangguan Aliran Arteri
Dan Vena
DO
Gangguan status mental
Perubahan perilaku
Perubahan respon
motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
Abnormalitas bicara

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
Monitor TTV
Ci Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
rculation status
kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan
Ne kabur, nyeri kepala
urologic status
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Ti Monitor tekanan intrkranial dan respon
ssue Prefusion :
nerologis
cerebral
Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
Setelah dilakukan asuhan Monitor status cairan
selama
Pertahankan parameter hemodinamik
ketidakefektifan perfusi
10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
jaringan cerebral teratasi
konsisi pasien dan order medis
dengan kriteria hasil:
1.
Tek
anan systole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2.
Tid
ak ada
ortostatikhipertensi
3.
Ko
munikasi jelas
4.
Me
nunjukkan konsentrasi
dan orientasi
5.
Pu
pil seimbang dan
reaktif
6.
Be
bas dari aktivitas
kejang

7.
Tid
ak mengalami nyeri
kepala

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/
tidak ada

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :

Monitor TTV
Bo

Monitor elektrolit
wl Elimination

Monitor irama jantung

Catat intake dan output

Ci
secara akurat
rculation status

Kaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit

El
(membran mukosa kering, sianosis,
ectrolite and Acid
jaundice)
Base Balance

Kelola pemberian

suplemen elektrolit sesuai order

Fl

Kolaborasi dengan ahli

uid Balance
gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi

yang dibutuhkan
Hi

Pasang NGT jika perlu

dration

Monitor output gaster

Ti
ssue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria
hasil:

Ju
mlah, warna,
konsistensi dan bau
feses dalam batas
normal

Ti
dak ada nyeri perut

Bi
sing usus normal

Te
kanan systole dan
diastole dalam rentang
normal


Di
stensi vena leher tidak
ada

Ga
ngguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal

Na
, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal

Ti
dak ada bunyi nafas
tambahan

Int
ake output seimbang

Ti
dak ada oedem perifer
dan asites

Td
ak ada rasa haus yang
abnormal

M
embran mukosa
lembab

He
matokrit dalam batas
normal

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan renal

tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena

NOC :
rculation status

El
ectrolite and Acid
Base Balance

Fl

DO
- Penigkatan rasio
ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak
teraba

NIC :

Ci

uid Balance

Hi
dration

Ti
ssue Prefusion : renal

Ur
inari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:

Te
kanan systole dan
diastole dalam batas
normal

Ti
dak ada gangguan
mental, orientasi
kognitif dan
kekuatan otot

N
a, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan
Biknat dalam batas
normal

Ti
dak ada distensi vena
leher

Ti
dak ada bunyi paru
tambahan

Int
ake output seimbang

Observasi status hidrasi

(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)

Monitor HMT, Ureum,

albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin

Observasi tanda-tanda
cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher
dan asites)

Pertahankan intake dan

output secara akurat

Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:

Observasi terhadap
dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang

Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD

Monitor BUN, Creat,

HMT dan elektrolit

Timbang BB sebelum dan

sesudah prosedur

Kaji status mental

Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:

Kaji temperatur, TD,

denyut perifer, RR dan BB

Kaji BUN, Creat pH,

HMT, elektrolit selama prosedur

Monitor adanya
respiratory distress

Monitor banyaknya dan

penampakan cairan

Monitor tanda-tanda
infeksi

Ti
dak ada oedem
perifer dan asites

Td
ak ada rasa haus
yang abnormal

M
embran mukosa
lembab

H
ematokrit dbn

W
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

arna dan bau urin

dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting

NOC :

Sel
f care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . Defisit
perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:

Kli
en terbebas dari bau
badan

Me
nyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan
ADLs

Da
pat melakukan ADLS
dengan bantuan

Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien

untuk
alat-alat
bantu
untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.

Dorong
klien
untuk
melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.

Dorong untuk melakukan

secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika
klien
tidak
mampu
melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga

untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.

Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien

jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Risiko gangguan integritas

kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia
atau hipotermia
Substansi
kimia
Kelembaban
udara
Faktor
mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas
fisik
Radiasi
Usia yang
ekstrim
Kelembaban
kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan
sekresi
Internal :
Perubahan
status metabolik
Tulang
menonjol
Defisit
imunologi
Berhubungan
dengan dengan
perkembangan
Perubahan
sensasi
Perubahan
status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan
pigmentasi
Perubahan
sirkulasi
Perubahan
turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik

Intervensi

NOC :
NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin
Anjurkan
pasien
untuk
and Mucous Membranes
menggunakan pakaian yang longgar
- Status Nutrisi
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis
Access
Jaga kebersihan kulit agar tetap
Integrity
bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Setelah
dilakukan
pasien) setiap dua jam sekali
tindakan
keperawatan
Monitor kulit akan adanya
selama.
Gangguan
kemerahan
integritas kulit tidak
Oleskan lotion atau minyak/baby
terjadi dengan kriteria
oil pada derah yang tertekan
hasil:
Monitor aktivitas dan mobilisasi

Int
pasien
egritas kulit yang baik
Monitor status nutrisi pasien
bisa dipertahankan
Memandikan pasien dengan sabun

Me
dan air hangat
laporkan
adanya
Gunakan pengkajian risiko untuk
gangguan sensasi atau
memonitor faktor risiko pasien (Braden
nyeri pada daerah
Scale, Skala Norton)
kulit yang mengalami
Inspeksi kulit terutama pada
gangguan
tulang-tulang yang menonjol dan titik
Me
titik tekanan ketika merubah posisi
nunjukkan
pasien.
pemahaman
dalam
Jaga kebersihan alat tenun
proses perbaikan kulit
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dan
mencegah
pemberian tinggi protein, mineral dan
terjadinya
sedera
vitamin
berulang
Monitor serum albumin dan

Ma
transferin
mpu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

Sta
tus nutrisi adekuat

Sen
sasi dan warna kulit
normal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
Laporan
adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
Lipatan kulit
tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm
untuk pria
BB 20 % di
atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh
ideal
Makan
dengan respon eksternal
(misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan
atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
Konsentrasi
intake makanan pada
menjelang malam

NOC :

Intervensi
NIC :
Weight Management

Diskusikan bersama pasien

mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB

Diskusikan bersama pasien

mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien

mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB

Diskusikan bersama pasien

mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk

merubah kebiasaan makan

Perkirakan BB badan ideal

pasien

Nut
ritional Status :
food and Fluid
Intake
Nut
ritional Status :
nutrient Intake
We
ight control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih
teratasi dengan kriteria
hasil:
Me
ngerti factor yang
meningkatkan berat
badan
Nutrition Management
Me
Kaji adanya alergi makanan
ngidentfifikasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
tingkah laku
yang dibutuhkan pasien.
dibawah kontrol
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
klien
intake
Fe
Me
Anjurkan
pasien untuk meningkatkan
modifikasi diet
protein dan vitamin C
dalam waktu yang
Berikan substansi gula
lama untuk
Yakinkan diet yang dimakan
mengontrol berat
mengandung tinggi serat untuk mencegah
badan
konstipasi
Pen
Berikan makanan yang terpilih
urunan berat badan
( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
1-2 pounds/mgg
catatan makanan harian.
Me
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
nggunakan energy
kandungan
kalori
untuk aktivitas
Berikan informasi tentang kebutuhan
sehari hari
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan
pasien untuk menurunkan BB

Perkirakan bersama
pasien mengenai penurunan BB

Tentukan tujuan

penurunan BB

Beri pujian/reward
saat pasien berhasil mencapai tujuan

Ajarkan pemilihan
makanan

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jln. Stadion No.34 (0334) 390265 39118 Kode Pos 67382
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Nyeri akut berhubungan

dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhatihati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :
Pain
Level,
pain
control,
com
fort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama .
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria
hasil:

Ma
mpu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Mel
aporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri

Ma
mpu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)

Men
yatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Tan
da vital dalam rentang
normal

Tida
k mengalami gangguan
tidur

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan

dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri
ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis
(suhu dingin, perubahan
posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan
berat badan)

NOC:

Co

Pai

mfort level
n control
Pai
n level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
Tid
ak ada gangguan tidur
Tid
ak ada gangguan
konsentrasi
Tid
ak ada gangguan
hubungan
interpersonal
Tid
ak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
Tid
ak ada tegangan otot

NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
Tingkatkan istirahat dan
tidur yang adekuat
Kelola
anti
analgetik ...........
Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
Lakukan
tehnik
nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Gangguan mobilitas fisik

NOC :

Berhubungan dengan :
- Gangguan
metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support
lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif
atau umum
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus

Joi
nt Movement : Active
Mo
bility Level
Sel
f care : ADLs
Tra
nsfer performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Kli
en meningkat dalam
aktivitas fisik
Me
ngerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Me
mverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Me
mperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan

Konsultasikan
dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik
ambulasi

Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

Latih
pasien
dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika

klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi
keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan

NOC :

Kn
owledge : Personal
Safety

Saf
ety Behavior : Fall
Prevention

Saf
ety Behavior : Fall
occurance

Saf
ety Behavior :
Physical Injury

Tiss
ue Integrity: Skin and
Mucous Membran
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.klien tidak
mengalami trauma
dengan kriteria hasil:
pasien
terbebas dari trauma
fisik

Intervensi
NIC :
Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien

Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)

Memasang
side
rail
tempat tidur

Menyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih

Menempatkan
saklar
lampu
ditempat
yang
mudah
dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan
yang cukup

Menganjurkan
keluarga
untuk menemani pasien.

Mengontrol
lingkungan
dari kebisingan

Memindahkan
barangbarang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia
atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obatobatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis makanan;
racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum
tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,

Intervensi

NOC :
NIC : Environment Management
Risk Kontrol
(Manajemen lingkungan)
Immune status
Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior
untuk pasien
Setelah
dilakukan
Identifikasi kebutuhan keamanan
tindakan
keperawatan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
selama. Klien tidak
fungsi kognitif pasien dan riwayat
mengalami injury dengan
penyakit terdahulu pasien
kriterian hasil:
Menghindarkan lingkungan yang

berbahaya (misalnya memindahkan

Kli
perabotan)
en terbebas dari cedera
Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang

Kli
nyaman dan bersih
en mampu menjelaskan
Menempatkan
saklar
lampu
cara/metode
ditempat yang mudah dijangkau
untukmencegah
pasien.
injury/cedera
Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang

Kli
cukup
en mampu menjelaskan
Menganjurkan keluarga untuk
factor
risiko
dari
menemani pasien.
lingkungan/perilaku
Mengontrol
lingkungan
dari
personal
kebisingan

Memindahkan
barang-barang
Ma
yang dapat membahayakan
mpumemodifikasi gaya
Berikan penjelasan pada pasien
hidup untukmencegah
dan keluarga atau pengunjung adanya
injury
perubahan status kesehatan dan

penyebab penyakit.
Me
nggunakan
fasilitas
kesehatan yang ada

Ma
mpu
mengenali
perubahan
status
kesehatan

berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Mual berhubungan dengan:

- Pengobatan: iritasi
gaster, distensi gaster,
obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi
Penigkatan
reflek menelan
Menyatakan
mual / sakit perut

NOC:

Intervensi

NIC :
Co Fluid Management
mfort level
Pencatatan intake output
Hid
secara akurat
rasil
Monitor status nutrisi
Nut
Monitor status hidrasi
ritional Status
(Kelembaban membran mukosa,
Setelah dilakukan
vital sign adekuat)
tindakan keperawatan
Anjurkan untuk makan
selama . mual pasien
pelan-pelan
teratasi dengan kriteria
Jelaskan
untuk
hasil:
menggunakan napas dalam untuk
Me
menekan reflek mual
laporkan bebas dari
Batasi minum 1 jam
mual
sebelum, 1 jam sesudah dan selama
Me
makan
ngidentifikasi hal-hal
Instruksikan
untuk
yang mengurangi
menghindari bau makanan yang
mual
menyengat
Nut
Berikan terapi IV kalau
risi adekuat
perlu
Sta
Kelola pemberian anti
tus hidrasi: hidrasi
emetik........
kulit membran
mukosa baik, tidak
ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin
output normal, TD,
HCT normal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Diare berhubungan dengan

psikologis: stress dan cemas
tinggi
Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan per
NGT
Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
-

Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut

DO:
- Lebih dari 3 x BAB
perhari
- Bising usus
hiperaktif

NOC:

Intervensi

NIC :

Bo Diare Management
wl Elimination
Kelola pemeriksaan kultur
Flu
sensitivitas feses
id Balance
Evaluasi pengobatan yang
berefek samping gastrointestinal
Hid
ration
Evaluasi
jenis
intake
Ele
makanan
ctrolit and Acid Base
Monitor
kulit
sekitar
Balance
perianal terhadap adanya iritasi dan
Setelah dilakukan
ulserasi
tindakan keperawatan
Ajarkan pada keluarga
selama . diare pasien
penggunaan obat anti diare
teratasi dengan kriteria
Instruksikan pada pasien
hasil:
dan keluarga untuk mencatat warna,
Tid
volume, frekuensi dan konsistensi
ak ada diare
feses
Fes
Ajarkan
pada
pasien
es tidak ada darah dan
tehnik pengurangan stress jika perlu
mukus
Kolaburasi jika tanda dan
Ny
gejala diare menetap
eri perut tidak ada
Monitor
hasil
Lab
Pol
(elektrolit dan leukosit)
a BAB normal
Monitor
turgor
kulit,
Ele
mukosa oral sebagai indikator
ktrolit normal
dehidrasi
As
Konsultasi dengan ahli
am basa normal
gizi untuk diet yang tepat
Hid
rasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit
dan urin output dalam
batas normaL

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis:
ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan
pola makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus

NOC:

Intervensi

NIC :

B Manajemen konstipasi
owl Elimination
Identifikasi faktor-faktor
H
yang menyebabkan konstipasi
idration
Monitor
tanda-tanda
Setelah dilakukan
ruptur bowel/peritonitis
tindakan keperawatan
Jelaskan penyebab dan
selama . konstipasi
rasionalisasi tindakan pada pasien
pasien teratasi dengan
Konsultasikan
dengan
kriteria hasil:
dokter tentang peningkatan dan
P
penurunan bising usus
ola BAB dalam
Kolaburasi jika ada tanda
batas normal
dan gejala konstipasi yang menetap
F
Jelaskan pada pasien
eses lunak
manfaat diet (cairan dan serat)
C
terhadap eliminasi
airan dan serat
Jelaskan
pada
klien
adekuat
konsekuensi menggunakan laxative
A
dalam waktu yang lama
ktivitas adekuat
Kolaburasi dengan ahli
H
gizi diet tinggi serat dan cairan
idrasi adekuat
Dorong
peningkatan
aktivitas yang optimal
Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB

- Muntah

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan :
kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
Bangun lebih
awal/lebih lambat
Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
Penurunan
kemempuan fungsi
Penurunan
proporsi tidur REM
Penurunan
proporsi pada tahap 3 dan
4 tidur.
Peningkatan
proporsi pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur
kurang dari normal sesuai

NOC:
A
nxiety Control
C
omfort Level
P
ain Level
R
est : Extent and
Pattern
S
leep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
J
umlah jam tidur
dalam batas normal
P
ola tidur,kualitas
dalam batas normal
P
erasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
M
ampu
mengidentifikasi
hal-hal yang

Intervensi
NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi
efek-efek
medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
Fasilitasi
untuk
mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Kolaburasi
pemberian
obat tidur

usia

meningkatkan tidur

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Retensi urin berhubungan

dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
Disuria
Bladder
terasa penuh
DO :
Distensi
bladder
Terdapat
urine residu
Inkontinensia
tipe luapan
Urin output
sedikit/tidak ada

NOC:
Uri
nary elimination
Uri
nary Contiunence
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Ka
ndung kemih kosong
secarapenuh
Tid
ak ada residu urine
>100-200 cc
Int
ake cairan dalam
rentang normal
Be
bas dari ISK
Tid
ak ada spasme bladder
Bal
ance cairan seimbang

Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat
antikolinergik
Monitor derajat distensi
bladder
Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk mencatat output
urine
Sediakan privacy untuk
eliminasi
Stimulasi reflek bladder
dengan kompres dingin pada
abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala
ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
Kerusakan
jaringan (membran
mukosa, integumen,
subkutan)

NOC:
Tis
sue integrity : skin and
mucous membranes
Wo
und healing : primary
and secondary
intention
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Per
fusi jaringan normal
Tid
ak ada tanda-tanda
infeksi
Ket
ebalan dan tekstur
jaringan normal

Me
nunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya
cidera
berulang

Me
nunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka

Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan
pasien
dengan sabun dan air hangat
Kaji
lingkungan
dan
peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman
luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi
ahli
gizi
pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
Berikan
posisi
yang
mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada
tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Gangguan body image

berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis), kultural/spiritual,
penyakit, krisis situasional,
trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi,
radiasi)
DS:
Depersonalisasi
bagian tubuh
Perasaan
negatif tentang tubuh
Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
Perubahan
aktual struktur dan fungsi
tubuh
Kehilangan
bagian tubuh
Bagian tubuh
tidak berfungsi

NOC:

Intervensi

NIC :
Body image enhancement
ody image
Kaji secara verbal dan
S
nonverbal respon klien terhadap
elf esteem
tubuhnya
Setelah dilakukan
Monitor
frekuensi
tindakan keperawatan
mengkritik dirinya
selama . gangguan
Jelaskan
tentang
body image
pengobatan, perawatan, kemajuan
pasien teratasi dengan
dan prognosis penyakit
kriteria hasil:
Dorong
klien
B
mengungkapkan perasaannya
ody image positif
Identifikasi
arti
M
pengurangan melalui pemakaian alat
ampu
bantu
mengidentifikasi
Fasilitasi kontak dengan
kekuatan personal
individu lain dalam kelompok kecil
M
endiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
M
empertahankan
interaksi sosial

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
Pilihan tidak
efektif terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan
keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan
keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit
atau skuelle
DO :
Percepatan
gejala-gejala penyakit

NOC:
C
omplience Behavior
K
nowledge :
treatment regimen
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . manejemen
regimen terapeutik
tidak efektif pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
M
engembangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
M
ampu mencegah
perilaku yang
berisiko
M
enyadari dan
mencatat tandatanda perubahan
status kesehatan

Intervensi
NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien
tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan
Interview pasien dan
keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap gaya
hidup
Hargai alasan pasien
Hargai
pengetahuhan
pasien
Hargai lingkungan fisik
dan sosial pasien
Sediakan
informasi
tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien
untuk melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Kelelahan berhubungan
dengan
psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan,
depresi, stress
Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
Gangguan
konsentrasi
Tidak tertarik
pada lingkungan
Meningkatnya
komplain fisik
Kelelahan
Secara verbal
menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan
untuk mempertahankan
aktivitas fisik

NOC:

Intervensi

NIC :

A Energy Management
ctivity Tollerance
Monitor
respon

E
kardiorespirasi terhadap aktivitas
nergy
(takikardi,
disritmia,
dispneu,
Conservation
diaphoresis,
pucat,
tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)

N
Monitor dan catat pola dan
utritional Status:
jumlah tidur pasien
Energy
Setelah dilakukan
Monitor
lokasi
tindakan keperawatan
ketidaknyamanan atau nyeri selama
selama . kelelahan
bergerak dan aktivitas
pasien teratasi dengan
Monitor intake nutrisi
kriteria hasil:
Monitor pemberian dan
K
efek samping obat depresi
emampuan aktivitas
Instruksikan pada pasien
adekuat
untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
M
kelelahan
empertahankan
Ajarkan
tehnik
dan
nutrisi adekuat
manajemen aktivitas untuk mencegah
K
kelelahan
eseimbangan
Jelaskan pada pasien
aktivitas dan
hubungan kelelahan dengan proses
istirahat
penyakit
M
Kolaborasi dengan ahli
enggunakan tehnik
gizi tentang cara meningkatkan intake
energi konservasi
makanan tinggi energi
M
Dorong
pasien
dan
empertahankan
keluarga
mengekspresikan
interaksi sosial
perasaannya
M
Catat aktivitas yang dapat
engidentifikasi
meningkatkan kelelahan
faktor-faktor fisik
Anjurkan
pasien
dan psikologis yang
melakukan
yang
meningkatkan
menyebabkan
relaksasi (membaca, mendengarkan
kelelahan
musik)
M
Tingkatkan
pembatasan
empertahankan
bedrest dan aktivitas
kemampuan untuk
Batasi
stimulasi
konsentrasi
lingkungan
untuk
memfasilitasi
relaksasi