KEPALA SEKOLAH, WAKIL KURIKULUM, GURU PAMONG,

GURU INDEPENDEN DAN DOSEN PEMBIMBING PPL PPG SM-3T

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
No. Telepon
Prodi

: SMP Negeri 216 Jakarta Pusat

: Jalan Salemba Raya No.18, RT.3/RW.6, Kenari, Senen, Kota Jakarta Pusat
: (021) 31931857
: Bahasa Inggris

No
A
1
2

Nama
Kepala Sekolah dan Wakil Kurikulum
Wahyudi, S.E
Wahyu Ridwan, S.Pd

NIP

Gol

NPWP

Nama Peserta

195812061978031001
196604061994121003

IV A
IV A

24.575.659.8-407.000
14.253.409.8-412.000

B
1
2
3
4

Guru Pamong
Dra. Hj. Euis Sartika, M.Pd
Dra. Samsi Murni
Dr. Nahason Sitohang, M.M
Dedeh Yulianingsih, S.Pd

196010121983032009
196807072010082001
196107051984121001
197208191999032006

IV A
III A
IV A
IV A

25.285.828.7-001.000
07.607.250.3-022.000
07.029.320.4-027.000
68.728.425.7-407.000

Khoirul Imam, S.Pd

Muhammad Prasojo, S.Pd
Indra Adjie Listya M., S.Pd
Ghaluh Ayu Imas Larasati, S.Pd

C
1
2
3
4

Guru Independen
Dra. Hj. Euis Sartika, M.Pd
Dra. Samsi Murni
Dr. Nahason Sitohang, M.M
Dedeh Yulianingsih, S.Pd

196010121983032009
196807072010082001
196107051984121001
197208191999032006

IV A
III A
IV A
IV A

25.285.828.7-001.000
07.607.250.3-022.000
07.029.320.4-027.000
68.728.425.7-407.000

Indra Adjie Listya M., S.Pd

Ghaluh Ayu Imas Larasati, S.Pd
Khoirul Imam, S.Pd
Muhammad Prasojo, S.Pd

D
1

Dosen Pembimbing
Dr. Darmahusni, M.A

195807251987032001

III C

57.141.581.9.008.000
Jakarta, 16 Agustus 2016
Kepala Sekolah

Keterangan :
1. Data ini mohon diisi dengan mesin tik/ hurup kapital, data ini digunakan untuk membuat:
a. Sertifikat (Kepala Sekolah, Wakil Kurikulum, Guru Pamong, Guru Independen dan Dosen Pembimbing)
b. SPJ, PPh dan Proses Administrasi (Kepala Sekolah, Wakil Kurikulum, Guru Pamong, Guru Independen dan Dosen Pembimbing)
2. Data ini diserahkan ke Pusat PPL/ PKL LPP UNJ paling lambat 1 (satu) minggu setelah Pelepasan dan Pembekalan.

(Wahyudi, S.E)
NIP. 195812061978031001