Bab 22

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

DEFINISI
Gastroesophageal refux disease, GERD (penyakit refluks gastroesofagus) merupakan
gerakan terbalik dari kandungan lambung dari perut ke esofagus. GERD bisa berarti
semua kondisi simtom klinik atau perubahan histologi yang muncul dari episode refluks
gastroesofagus. Ketika esofagus terpapar berulang kali terhadap material yang sudah
direfluks untuk waktu yang lama, bisa muncul inflamasi pada esofagus (refluks
esofagitis) dan pada beberapa kasus bisa menjadi erosi esofagus (erosif esofagitis).

PATOFISIOLOGI

Pada banyak pasien dengan GERD, masalahnya bukan

produksi asam berlebih tapi produk asam terlalu lama bersentuhan dengan mukosa
esofagus.

Refluks esofagus sering disebabkan defek pada tekanan

lower esophageal sphincter, LES (spinkter esofagus bawah). Pasien bisa mengalami
pengurangan tekanan LES terkait dengan relaksasi LES yang singkat, karena
peningkatan singkat pada tekanan intra abdominal, atau karena atonic (= kurangnya
tonus otot) LES. Sejumlah obat dan makanan bisa menurunkan tekanan LES (Tabel
22-1).
Tabel 22-1

Problem dengan mekanisme pertahanan mukosa normal

lainnya bisa juga berperan dalam terbentuknya GERD, termasuk perpanjangan kliren
asam dari esofagus, penundaan pengosongan lambung, dan berkurangnya resistensi
mukosa.

Faktor agresif yang bisa menyebabkan kerusakan setelah

refluks pada esofagus termasuk asam lambung, pepsin, asam empedu, dan enzim
pankreas. Komposisi dan volume materi refluks adalah faktor agresif paling penting
dalam penentuan konsekuensi dari refluk esofagus.

TAMPILAN KLINIK

Simtom awal dari refluks esofagus dan esofagitis adalah

heartburn atau pirosis. Kondisi ini didefinisikan sebagai sensasi hangat atau terbakar
yang bisa menyebar sampai ke leher. Kondisi ini bisa memburuk atau membaik dan
sering diperburuk oleh aktivititas yang memperburuk refluks gastroesofagus (seperti,
posisi telentang, posisi badan menekuk, makan makanan dengan lemak tinggi).
Simtom lain termasuk water brash (hipersalivasi), sendawa, dan regurgitasi.

Simtom atipikal termasuk asma non-alergi, batuk kronik,

suara kasar, faringitis, dan nyeri dada yang menyerupai angina.

GERD yang tidak dirawat dengan semestinya bisa

menyebabkan komplikasi dari paparan asam jangka panjang seperti nyeri yang
berkepanjangan, disfagia (= kesulitan menelan), dan odynophagia. Komplikasi parah
lain termasuk penyempitan esofagus, hemorrhage, Barrets esophagus, dan
adenocarcinoma esofagus.

DIAGNOSIS

Alat diagnosis paling berguna adalah riwayat klinik,

termasuk simtom yang muncul dan faktor resiko terkait.

Endoskopi adalah teknik yang disukai untuk menilai

mukosa untuk kemungkinan esofagitis dan komplikasi seperti Barrets esophagus.
Dengan endoskopi bisa didapatkan visualisasi dan biopsi mukosa esofagus, tapi tidak
sangat sensitif. Mukosa esofagus bisa terlihat normal pada kasus GERD yang ringan,
tapi dengan biopsi mukosa bisa dipastikan diagnosanya.

Radiografi barium lebih murah dari endoskopi tapi kurang

sensitifitas dan spesifitas yang diperlukan untuk penentuan akurat kerusakan mukosa
atau untuk membedakan Barrets esophagus dari esofagitis.

Tes provokatif seperti uji perfusi asam (Bernstein) dan

gastrointestinal scintiscanning digunakan untuk mendapatkan hubungan sebab-akibat
antara simtom pasien dan paparan asam yang abnormal, terutama jika tidak terdapat
esofagitis. Pada umumnya, uji-uji ini penggunaannya terbatas pada diagnosa rutin
dari GERD.

Pengawasan pH 24 jam berguna pada pasien yang terus

mempunyai simtom tanpa adanya bukti kerusakan esofagus, pasien yang tidak
mempan dengan perawatan standar, dan pasien dengan simtom atipikal (seperti, nyeri
dada atau simtom pulmonal). Dengan pengawasan pH 24 jam didapat persentase
waktu etika pH intraesofagus rendah, menentukan frekuensi dan keparahan refluks,
dan berguna untuk mengaitkan simtom dengan paparan asam normal atau abnormal.

Manometri esofagus untuk mengevaluasi fungsi peristaltik

sebaiknya dilakukan pada semua pasien kandidat untuk operasi antirefluks. Metode
ini berguna dalam menentukan prosedur operasi mana yang terbaik untuk pasien.

Fungsi empirik dari omeprazole sebagai uji terapi untuk

diagnosa GERD bisa sama manfaatnya dengan pengawasan pH 24 jam, tetapi lebih
murah, lebih nyaman, dan lebih mudah tersedia. Tidak ada regimen dosis standar
untuk uji omeprazole; regimen 7 hari 60 mg sekali sehari atau 40 mg tiap pagi dan
20 mg tiap sore telah digunakan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan perawatan adalah meringankan atau mengeliminasi simtom, menurunkan
frekuensi dan durasi refluks esofagus, merangsang penyembuhan mukosa yang cedera,
dan mencegah munculnya komplikasi.

PERAWATAN
PRINSIP UMUM

Metode terapi ditujukan pada pembalikan abnormalitas

patofisiologi. Ini termasuk meningkatkan tekanan LES, merangsang kliren asam dari
esofagus, meningkatkan pengosongan lambung, melindungi mukosa esofagus,
mengurangi asiditas dari kandungan refluks, dan menurunkan volume lambung yang
tersedia untuk direfluks (Gambar 22-1).

Perawatan dibagi dalam metode berikut:

o
Fase I: perubahan gaya hidup dan terapi langsung ke pasien dengan
antasid dan/atau antagonis H2 over the counter
o
Fase II: intervensi farmakologi terutama dengan agen antisekresi
o
Fase III: intervensi dengan operasi.

Metode terapi awal sampai tingkat tertentu tergantung

kondisi pasien (sepert, derajat esofagitis, adanya komplikasi). Umumnya, pendekatan

yang digunakan adalah pendekatan naik, dimulai dari fase I dan lalu fase II dan III
jika perlu (Tabel 22-2). Pendekatan turun juga efektif, dimulai dengan proton pump
inhibitor, PPI (inhibitor pompa proton) sekali atau dua kai sehari menggantikan
antagonis H2 dan lalu metode penekanan asam serendah mungkin untuk
mengendalikan simtom
Gambar 22-1
Tabel 22-2
Tabel 22-3

Perubahan gaya hidup sebaiknya dimulai dini dan

dilanjutkan selama terapi (Tabel 22-3).
PRODUK ANTASID DAN ANTASID-ASAM ALGINAT

Antasid memberikan pengurangan simtom yang cepat

untuk GERD ringan dan sering digunakan bersamaan dengan terapi penekanan asam
lainnya. Pasien yang membutuhkan penggunaan yang sering sebainya menerima
terapi penekanan asam yang lebih kuat.

Antasid dengan asam alginat (Gaviscon) bukan merupakan

penetral asam yang poten tapi membentuk larutan yang sangat viskus yang
mengambang di permukaan kandungan lambung. Ini bertindak sebagai sawar
pelindung untuk esofagus terhadap refluks kandungan lambung dan mengurangi
frekuensi refluks. Data efikasi menunjukkan kurangnya penyembuhan endoskopik.

Antasid mempunyai durasi singkat, sehingga diperlukan

pemberian yang sering sepanjang hari untuk memberikan netralisasi asam yang
diperlukan. Dosis tipikal adalah 2 tablet atau 1 sendok makan penuh empat kali sehari
setelah makan dan sebelum tidur. Supresi asam malam hari tidak bisa dijaga dengan
dosis antasid malam hari.
ANTAGONIS H2: CIMETIDINE, RANITIDINE, FAMOTIDINE, DAN NIZATIDINE

Antagonis H2 (AH2) dalam dosis terbagi efektif untuk

perawatan GERD ringan sampai sedang. Produk OTC dosis rendah bisa bermanfaat
untuk pengurangan simtom heartburn intermiten (dalam interval) dan mencegah
heartburn yang dirangsang makanan pada pasien dengan penyakit ringan. Untuk
penyakit non-erosif, AH2 diberikan dalam dosis standar dua kai sehari. Untuk pasien
yang tidak merespon dan mereka dengan penyakit erosif, dosis lebih tinggi dan/atau
dosis empat kali sehari memberikan pengendalian asam yang lebih baik. (lihat Tabel
22-2).

Efikasi AH2 pada GERD sangat bervariasi: meski dosis

standar menghasilkan perbaikan simtomatik pada sekitar 60% pasien, laju
penyembuhan endoskopik hanya sekitar 50%. Semakin parah kerusakan esofagus,
semakin jelek responnya. Dosis lebih tinggi dan lebih lama (8 minggu atau
lebih)seringkali dibutuhkan.

AH2 umumnya ditolerir dengan baik. Efek samping paling

umum adalah sakit kepala, mengantuk, sangat lelah, pusing, dan konstipasi atau diare.
Cimetidine bisa menginhibit metabolisme teofilin, warfarin, fenitoin, nifedipine, dan
propanolol.

Karena semua AH2 mempunyai efikasi yang setara,

pemilihan agen spesifik sebaiknya berdasar pada perbedaan pada farmakokinetik,
profik keamanan, dan biaya.
PPI: ESOMEPRAZOLE, LANSOPRAZOLE, OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE
DAN RABEPRAZOLE

PPI menghalangi sekresi asam lambung dengan

+
+
menginhibit H /K ATPase di sel parietal lambung, yang menyebabkan efek
antisekresi yang kuat dan lama.

PPI lebih superior dari AH 2 pada pasien dengan GERD

sedang sampai parah, termasuk mereka dengan esofagitis erosif, komplikasi (Barrets
esophagus, penyempitan), dan GERD non-erosif dengan simtom sedang sampai
parah. Serangan ulang umum terjadi pada pasien-pasien ini, dan terapi penjagaan
jangka panjang umumnya diindikasikan. Pengurangan simtom terlihat pada sekitar
83%, dan laju penyembuhan endoskopik sekitar 78%.

PPI juga bermanfaat pada pasien yang kebal dengan AH 2

dan lebih efektif biaya dari AH2 pada pasien dengan penyakit yang parah.

PPI biasanya ditolerir dengan baik. Efek samping termasuk

sakit kepala, pusing, mengantuk, diare, konstipasi, dan mual. Semua PPI bisa
mengurangi absorpsi obat seperti ketokonazole atau itraconazole yang
membutuhkan suasana asam untuk absorpsi. Interaksi obat lainnya bervariasi antar
obat.

PPI terdegradasi dalam suasana asam dan sehingga

diformulasi dalam kapsul atau tablet lepas lambat. Lansoprazole dan omeprazole
mengandung granul salut enterik (sensitif terhadap pH) dalam bentuk kapsul. Pada
pasien yang tidak mampu menelan kapsul, isi kapsul bisa dicampur dalam applesauce
atau dicampur dalam jus jeruk. Pada pasien dengan tube nasogastric (= untuk
mengirimkan makanan dari hidung ke lambung), isi kapsul sebaiknya dicampur
dalam larutan natrium bikarbonat 8,4%. Pasien yang menggunakan pantoprazole
atau rabeprazole sebaiknya diberitahu untuk tidak menghancurkan, mengunyah atau
membagi tablet lepas lambat.

Injeksi IV Pantoprazole diindikasikan untuk perawatan

GERD jangka pendek (7-10 hari) pada pasien yang tidak mampu menerima terapi
oral. Tetapi, produk IV tidak lebih efektif dari PPI oral dan lebih mahal.

Pasien sebaiknya diberitahu untuk mengkonsumsi PPI oral

di pagi hari 15-30 menit sebelum sarapan untuk memaksimalkan efek, karena agenagen ini hanya menginhibit pompa proton yang aktif mensekresi. Jika didosiskan dua
kali sehari, dosis kedua sebaiknya diambil sekitar 10-12 jam setelah dosis pagi hari
dan sebelum makan atau makanan ringan.

Semua PPI aman dan efektif, dan pemilihan agen tertentu

umumnya berdasarkan ongkos.
AGEN PROKINETIK

Cisapride mempunyai efek serupa dengan AH2 pada

esofagitis ringan. Tetapi, lebih kurang efektif dari supresi asam pada penyakit yang
lebih parah. Agen ini membutuhkan biaya dua kali dari AH 2 dan tidak memberikan
keuntungan apa pun, terutama pada pasien dengan motolitas saliran cerna normal.

Agen ini tidak lagi tersedia untuk penggunaan rutin karena kemungkinan aritmia jika
dikombinasikan dengan medikasi tertentu dan kondisi penyakit tertentu. Dokter harus
mendaftarkan diri sebagai penyelidik pada perusahaan, dan pasien harus diperlakukan
seperti dalam protokol studi lainnya. Tidak seperti metoclopramide, agen ini bebas
dari aktivitas antidopaminergik dan tidak menyebabkan efek ekstrapiramida atau
sekresi prolaktin. Efek samping paling umum termasuk kejang abdominal singkat,
borborygmi (= suara yang ditimbulkan oleh cairan dan gas di dalam intestinal), diare,
dan feses yang lunak. Agen ini dikontaindikasikan pada pasien yang menggunakan
obat lain yang menginhibit sitokrom P450 3A4 dan juga pada banyak situasi lainnya.

Metoclopramide,
suatu
antagonis
dopamine,
meningkatkan tekanan LES dan tergantung dosis dan mempercepat pengosongan
lambung. Tidak seperti cisapride, agen ini tidak meningkatkan kliren esofagus.

Metoclopramide bisa memberikan perbaikan simtom untuk

beberapa pasien GERD, tapi bukti substantial untuk penyembuhan endoskopik
kurang.

Lebih jauh, kejadian takifilaksis dan profil efek samping

metoclopramide membatasi kegunaannya. Efek samping yang umum dilaporkan
termasuk mengantuk, gugup, merasa sangat lelah, pusing, merasa sangat lemah,
depresi, diare, dan kulit kemerahan

Bethanechol meningkatkan tekanan spinkter LES dan

meningkatkan kliren esofagus, tapi tidak meningkatkan pengosongan lambung dan
bisa meningkatkan sekresi asam lambung. Penggunaannya dibatasi oleh efek
sampingnya (kejang abdominal, frekuensi kencing, malaise (= rasa tidak nyaman,
sakit, yang penyebabnya sulit diketahui), pandangan kabur, dan diare).

Agen prokinetik telah digunakan sebagai terapi pendukung

untuk AH2. Kombinasi ini hanya sesuai untuk pasien dengan gangguan motilitas atau
mereka yang gagal dengan terapi PPI dosis tinggi.
PELINDUNG MUKOSA

Sucralfate adalah garam aluminium yang tidak terserap

dari sucrose octasulfate dengan manfaat yang kecil untuk GERD.

Efek penyembuhannya serupa dengan AH2 pada GERD

ringan, tapi kurang efektif dari dosis tinggi AH2 pada pasien dengan esofagitis
refrakter. Studi lebih lanjut dibutuhkan sebelum penggunaan rutin selain untuk kasus
GERD teringan.
TERAPI KOMBINASI

Terappi kombinasi dengan agen penekan asam dan agen

prokinetik atau pelindung mukosa tampaknya logis, tapi data yang mendukung terapi
seperti ini masih terbatas. Pendekatan ini sebaiknya disimpan untuk pasien dengan
esofagitis dan sebelumnya mengalami disfungsi motor atau mereka yang gagal
dengan terapi PPI dosis tinggi.

Karena kombinasi terapi hanya memberikan peningkatan

yang kecil dibanding dosis standar AH2 tunggal, pasien yang tidak merespon dosis
standar AH2 sebaiknya dosisnya ditingkatkan atau diganti dengan PPI daripada
menambahkan agen prokinetik.
TERAPI PENJAGAAN

Meski penyembuhan dan/atau perbaikan simtom bisa

didapat melalui banyak metode terapi berbeda, 70-90% pasien mengalami serangan
ulang dalam 1 tahun setelah penghentian terapi.

Terapi penjagaan jangka panjang sebaiknya dilakukan

untuk mencegah komplikasi dan memburuknya fungsi esofagus pada pasien dengan
serangan ulang simtom setelah penghentian terapi atau pengurangan dosis, termasuk
pasien dengan komplikasi seperti Barrers esophagus, penyempitan esofagus, atau
hemorrhage.

Kebanyakan pasien membutuhkan dosis standar untuk

mencegah serangan ulang. AH2 bisa merupakan terapi penjagaan yang efektif pada
pasien dengan penyakit ringan. PPI adalah obat pilihan untuk terapi penjagaan
esofagitis sedang samapi parah. Dosis harian yang sering dipakai adalah omeprazole
20 mg, lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg, atau esomeprazole 20 mg. Dosis
PPI lebih rendah atau regimen pada hari berselingan bisa efektif pada beberapa pasien
dengan penyakit yang kurang parah.
OPERASI

Tindakan operasi (metode Nissen, Belsey, Toupet, atau

Hill)sebaiknya untuk pasien yang gagal merespon perawatan farmakologi, karena
pertimbangan gaya hidup, adanya komplikasi (Barrets esophagus, penyempitan
esofagus, atau esofagitis stadium 3 atau 4), atau mempunyai simtom atipikal dan
refluks sewaktu yang terlihat sewaktu pengawasan pH 24 jam.

EVALUASI HASIL TERAPI

Target jangka pendek adalah mengurangi simtom seperti

heartburn dan regurgitasi sehingga tidak mengganggu kualitas pasien.

Frekuensi dan keparahan simtom sebaiknya diawasi, dan

pasien sebaiknya diberitahu mengenai simtom untuk komplikasi tertentu.

Pasien sebaiknya diawasi untuk adanya simtom atipikal

seperti batuk, asma non-alergi, atau nyeri dada. Simtom-simtom ini membutuhkan
evaluasi diagnosa lebih lanjut.