Bab 20

KONSTIPASI

DEFINISI
Sejumlah definisi berbeda dari konstipasi telah digunakan di studi klinik. Beberapa
definisi yang digunakan termasuk : kurang dari tiga kali defekasi per minggu untuk
wanita dan lima untuk pria meski mengkonsumsi diet residu tinggi atau periode >3 hari
tanpa pergerakan intestinal; straining at stool >25% of the time dan/atau dua atau kurang
defekasi per minggu; or straining at defecation and less than one stool daily with
minimal effort. Berbagai definisi ini menunjukkan sulitnya mengelompokkan masalah ini

PATOFISIOLOGI

Konstipasi bukan penyakit tapi simtom dari penyakit atau

kondisi tertentu.

Kelainan saluran cerna (seperti, irritable bowel sindrome

atau diverculitis), kelainan metabolic (seperti, diabetes), atau kelainan endokrin
(seperti hipotiroid) bisa menyebabkan konstipasi.

Konstipasi umumnya sebagai akibat dari diet rendah serat

atau penggunaan obat konstipasi seperti opiate.

Konstipasi bisa terkadang bersifat psikogenik (=bersifat

psikis)
Kelainan atau kondisi yang bisa menyebabkan konstipasi adalah:

Kelainan saluran cerna

Obstruksi gastroduodenal sebagai akibat dari ulser atau kanker
Irritable bowel syndrome
Diverculitis
Hemorrhoid, fissure anal
Ulcerative proctitis
Tumor

Kelainan metabolic dan endokrin

Diabetes mellitus
Hipotiroid
Panhipopituitari
Pheochromacytoma
Hiperkalsimea

Kehamilan

Konstipasi neurogenik
Trauma kepala
Tumor system saraf pusat
Stroke
Penyakit Parkinson

Konstipasi psikogenik
Kelainan psikiatri
Sifat intestinal yang lain dari biasanya

Konstipasi yang disebabkan obat

Analgesic
Inhibitor sintesis prostaglandin

Opiate
Antikolinergis
Antihistamine
Antiparkinson (seperti, benztropine atau trihexyphenidyl)
Phenothiazine
Trisyclic antidepressant
Antacid yang mengandung kalsium carbonate atau aluminium hidroksida
Barium sulfat
Ca channel blocker
Clonidine
Diuretic (selain diuretic hemat kalium)
Ganglionik blocker
Preparat besi
Blocker otot (d-tubocurarine, suksinilkoline)
Polystyrene sodium sulfonate

Semua turunan opiate dihubungkan dengan konstipasi, tapi tingkatan efek inhibisi
intestinal tampaknya berbeda antar agen. Opiate yang diberikan oral tanpaknya
mempunyai efek inhibisi lebih besar dari agen yang diberikan parenteral; kodein oral
telah diketahui merupakan agen antmotilitas poten.

Agen dengan sifat antikolinergis menginhibit fungsi intestinal melalui aksi

parasimpatik pada inervasi (persarafan) ke banyak area di saluran cerna, terutama
kolon dan rectal. Banyak tipe obat mempunyai aksi antikolinergis, dan agen ini umum
digunakan pada pasien rumah sakit dan pasien rawat jalan.

TAMPILAN KLINIK

Pasien dengan konstipasi biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman

pada abdominal dan pembesaran abdominal.

Konstipasi bisa bervariasi implikasinya dari rasa tidak nyaman

minor pada dewasa sehat sampai simtom kanker kolon atau penyakit serius lainnya.

Dasar untuk evaluasi dan perawatan sebaiknya memasukkan

riwayat pasien dengan menanyakan sifat dari konstipasi.

Pasien sebaiknya ditanyai untuk frekuensi pergerakan intestinal

dan tingkat kronik dari konstipasi. Pasien juga ditanyai mengenai diet dan regimen
laksatif yang mungkin diambil. Apakah diet pasien secara konsisten kekurangan
makanan serat tinggi dan terutama hanya makanan olahan? Laksatif atau cathartic (=
laksatif kuat) yang digunakan pasien untuk menghilangkan konstipasi?

Pasien sebaiknya ditanyai mengenai pengobatan lain yang sedang

diambil, dengan perhatian pada agen yang bsia menyebabkan konstipasi.

Penyalahgunaan laksatif bisa memberikan temuan yang

kontradiktif, terkadang diare atau turun berat badan. Penyalahguna laksatif bisa
jugamengalami muntah, nyeri abdominal, lassitude (= kekurangan energi, lemas),
haus, edema, dan nyeri tulang (karena osteomalacia/pelunakan tulang). Dengan
perpanjangan penyalahgunaan, pasien akan mengalami ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit (umumnya hipokalemia), gastroenteropati dengan hipoalbuminemia, dan
syndrome yang mirip colitis. Penyalahguna laksatif seringkali menyangkal mereka
telah menggunakan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan utama perawatan konstipasi adalah konstipasi dengan merubah gaya hidup
(terutama diet) untuk mencegah episode konstipasi lebih lanjut. Untuk konstipasi
akut, tujuan adalah untuk mengurangi simtom dan mengemablikan fungsi intestinal
ke normal.

PERAWATAN
PENDEKATAN UMUM UNTUK PERAWATN

Pendekatan umum yang dipercaya bermanfaat untuk

menangani konstipasi termasuk modifiasi diet untuk meningkatkan jumlah konsumsi
serat harian, latihan fisik, penyesuaian kebiasaan intestinal sehingga respon untuk
defekasi kembali normal, dan meningkatkan asupan cairan.

Jika suatu penyakit diketahui sebagai penyebab konstipasi,

bisa dilakukan usaha untuk mengatasinya. Keganasan saluran cerna bisa dihilangkan
melalui pengangkatan dengan operasi. Gangguan metabolic dan endokrin bisa
diperbaiki dengan metode yang sesuai.

Potensi obat yang menyebabkan kosntipasi sebaiknya

dikenali. Untuk beberapa medikasi (seperti, antacid), tersedia alternative yang tidak
menyebabkan konstipasi. Jika tidak ada alternative, bisa dipertimbangakn untuk
mengurangi dosis. Jika pasien harus tetap mengkonsumsi obat tersebut, maka harus
diberikan perhatian lebih untuk pencegahan konstipasi, sebagaimana akan dibahas
berikut.
MODIFIKASI DIET DAN AGEN PEMBENTUK MASSA

Aspek terpenting pada terapi untuk konstipasi pada mayoritas pasien adalah
modifikasi diet untuk meningkatkan jumlah serat yang dikonsumsi. Pasien dinasihati
untuk menyertakan paling tidak 10 g serat pada diet harian mereka. Buahm sayuran,
dan sereal mempunyai kandungan serat paling tinggi.

Uji modifikasi diet dengan kandungan tinggi serat sebaiknya dilanjutkan sampai 1
bulan sebelum efeknya pada fungsi intestinal ditentukan.

Pasien harus diberitahu bahwa bisa terjadi pembesaran abdomen dan flatus pada
beberapa minggu pertama, terutama pada konsumsi tinggi bran.
TINDAKAN OPERASI

Untuk sejumlah kecil pasien dengan keluhan konstipasi, diperlukan tindakan

operasi (seperti pengangkatan intestinal). Operasi biasanya perlu untuk kebanyakan
keganasan pada kolon dan juga obstruksi saluran cerna karena sejumlah kasus.
BIOFEEDBACK
(= penggunaan pengawasan elektronik pada fungsi tubuh automatis normal untuk melatih
sehingga didapat control voluntary [control dari otak] dari fungssi tersebut)

Mayoritas pasien dengan konstipasi terkait disfungsi lantai pelvic bisa mengambil
manfaat dari terapi biofeedback yang dipandu electromyogram.
TERAPI FARMAKOLOGI

Beberapa tipe laksatif akan dibahas pada bagian ini. Agen ini dibagi ke dalam tiga
kelas: (1) yang menyebabkan pelunakan feses dalam 1-3 hari (laksatif pembentuk
massa, docusate, dan lactulose); (2) yang menghasilkan feses lunak atau semifluid
dalam 6-12 jam (turunan diphenylmethane dan turunan anthraquinone); dan (3) yang

menyebabkan evakuasi air dalam 1-6 jam (carthatic saline, minyak jarak, dan
polyethylene glycol-larutan elektrolit lavage (lavage=membasuh kavitas pada tubuh).

Rekomendasi dosis untuk laksatif dan carthatic pada Tabel 20-1.

REKOMENDASI

Dasar untuk perawatan dan pencegahan konstipasi sebaiknya termasuk agen

pembentuk massa sebagai tambahan untuk modifikasi diet yang meningkatkan serat
pada diet.

Untuk kebanyakan pasien rawat jalan dengan konstipasi akut, penggunaan tidak
sering dari laksatif (penggunaan setiap kurang dari beberapa minggu) dari
kebanyakan produk laksatif bisa diterima; tetapi, sebelum digunakan laksaitf/carthatic
yang lebih poten, bisa dilakukan usaha yang lebih sederhana. Misalkan, konstipasi
akut bisa dikurangi dengan penggunaan tap-water enema atau suppositoria gliserin;
jika keduanya tidak efektif, bisa digunakan sorbitol oral, diphenylmethane dosis
rendah atau turunan anthraquinone, atau laksatif saline (seperti, susu magnesia).
Table 20-1

Jika perawatan laksatif diperlukan lebih dari satu minggu, pasien bisa dinasihati
untuk berkonsultasi dengan dokter untuk mencoba mencari adakah penyebab
konstipasi yang membutuhkan perawatan dengan agen selain laksatif.

Untuk pasien manula, atau dengan konstipasi kronik, laksatif pembentuk massa
tetap menjadi pilihan pertama perawatan, tapi penggunaan laksatif yang lebih poten
bisa dibutuhkan lebih sering. Agen yang bisa digunakan termasuk diphenylmethane
dan turunan anthraquinone, susu magnesia (suspensi magnesium hidroksida), dan
lactulose.

Pada pasien rumah sakit tanpa penyakit saluran cerna, konstipasi bisa terkiat
dengan penggunaan anastesi dan/atau substan opiate. Laksatif oral atau rectal bisa
digunakan. Untuk merangsang pergerakan intestinal, tap-water enema atau
supositoria gliserin dianjurkan, atau susu magnesia.

Pendekatan untuk perawatan konstipasi pada anak dan bayi sebaiknya

mempertimbangkan kelainan neurologis, metabolic, atau anatomic ketika konstipasi
sulit diatasi. Ketika tidak terkait dengan suatu kondisi, pendekatan untuk perawatan
serupa dengan untuk dewasa. Diet tinggi serat bisa dilakukan.
Laksatif Emolien (Docusate)

Agen surfaktan ini, docusate dengan berbagai bentuk garamnya, bekerja dengan
pencampuran material larut air dan larut minyak pada saluran cerna. Agen ini bisa
meningkatkan sekresi air dan elektrolit pada intestinal kecl dan besar.

Produk ini menyebabkan pelunakan feses dalam 1-3 hari.

Laksatif emolien tidak efektif untuk mengatasi konstipasi tapi digunakan terutama
untuk mencegah konstipasi. Agen ini bisa berguna pada kondisi dimana menahan
defekasi sebaiknya dihindari, seperti setelah penyembuhan dari infark myocardia,
dengan penyakit perianal akut, atau setelah operasi rectal.

Agen ini tidak efektif untuk pencegahan jika factor penyebab utama (seperti,
penggunaan opiate, gangguan patologis, kurangnya fiber pada diet) tidak diatasi
terlebih dahulu.
Lubrikan

Minyak mineral adalah satu-satunya laksatif lubrikan yang digunakan secara rutin
dan bekerja dengan menutupi feses sehingga lebih mudah keluar. Lubrikan
menginhibit absorpsi kolon dari air, sehingga meningkatkan berat feses dan
mengurangi waktu transit di kolon.

Umumnya, efeknya pada fungsi intestinal baru terlihat setelah 2 atau 3 hari.

Minyak mineral berguna pada situasi yang serupa untuk penggunaan docusate:
untuk mempertahankan feses yang lunak dan menghindari straining untuk periode
relative singkat (beberapa hari sampai 2 minggu).

Minyak mineral bisa diabsorbsi ke sistemik dan menyebabkan reaksi benda asing
pada jaringan limfoid. Juga, pada pasien lemah atau selalu berbaring, minyak mineral
bisa diaspirasi, menyebabkan pneumonia limfoid.
Lactulosa dan Sorbitol

Lactulose adalah disakarida yang menyebabkan efek osmotic pada kolon.

Lactulosa umumnya tidak dianjurkan untuk terapi pilihan pertama untuk

konstipasi karena mahal dan tidak lebih efektif dari agen seperti susu magnesia.
Penggunaannya pada konstipasi akut dan diketahui berguna pada pasien manula.

Terkadang, penggunaan lactulosa bisa menyebabkan flatulen, kram, diare, dan

gangguan elektrolit.

Srbitol, suatu monosakarida, telah direkomendasikan sebagai agen utama pada

perawatan konstipasi fungsional pada pasien yang nrmal secara kognitif.
Turunan Diphenylmethane

Dua agen yang umum digunakan dari kelas ini adalah bisacodyl dan
phenolphthalein.

Bisacodyl merangsang jaringan saraf mucosal pada kolon; mekanisme kerja

phenolphthalein masih belum jelas.

Dosis agen ini agar bekerja efektif variasinya besar sekali antar individu. Dosis
yang tidak berefek pada satu pasien bisa menyebabkan kram berlebihan dan evakuasi
cairan pada pasien lain.

Agen-agen ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan harian. Penggunaan

yang bisa diterima adalah dalam interval (tiap beberapa minggu) untuk merawat
konstipasi atau sebagai preparat intestinal sebelum prosedur diagnosa dimana perlu
untuk membersihkan kolon.

Pasien yang mengkonsumsi laksatif yang mengandung phenolphthalein sebaiknya

diberitahu bahwa agen tersebut bisa menyebabkan urine berwarna pink.
Turunan Anthraquinone

Agen dari kelas ini adalah cascara sagrada, sennosida, dan casanthrol. Efeknya
terbatas pada kolon, dan bisa terjadi stimulasi pada pleksus Auerbach.

Rekomendasi untuk penggunaan agen ini serupa dengan untuk penggunaan

turunan diphenylmethane. Pada kebanyakan kasus, penggunaan dalam interval bisa
diterima; tetapi sebaiknya didorong untuk menggunakan harian.
Carthatic Saline

Carthatic saline terdiri dari in yang relative sulit diserap seperti magnesium,
sulfat, fosfat, dan citrate, yang menghasilkan kerjanya terutama dengan aksi osmotic
untuk mempertahankan cairan di saluran cerna.

Agen ini bisa diberikan oral atau rectal.

Bisa terjadi pergerakan intestinal setelah beberapa jam setelah dosis oral dan
setelah 1 jam atau kurang setelah dosis rectal.

Agen ini sebaiknya digunakan terutama untuk evakuasi cairan akut pada
intestinal, yang diperlukan sebelum pemeriksaan untuk diagnosa, setelah keracunan,
dan bersamaan dengan anthelmintic untuk menghilangkan parasit.

Agen seperti susu magnesia (suspensi 8% magnesium hidroksida) bisa digunakan

misalkan tiap beberapa minggu untuk mengatasi konstipasi pada dewasa sehat.

Carthatic saline sebaiknya tidak digunakan rutin untuk mengobati konstipasi.

Dengan pemadatan fecal, preparat enema dari agen ini bisa sangat membantu.
Minyak Jarak

Minyak jarak dimetabolisme di saluran cerna menjadi senyawa atif, asam

ricinoleat, yang merangsang proses sekresi, mengurangi absorpsi glukosa, dan
merangsang motilitas intestinal, terutama di intestinal kecil. Dengan minyak jara,
pergerakan intestinal biasanya muncul dalam 1-3 jam setelah pemberian. Karena agen
ini mempunyai aksi laksatif yang sangat kuat, sebaiknya tidak digunakan secara rutin.
Gliserin

Agen ini biasanya diberikan sebagai supositoria 3 g dan aksinya berupa aksi
osmotic pada rectum. Seperti kebanyakan agen supositoria lain, mula kerjanya
biasanya kurang dari 30 menit.

Gliserin dianggap sebagai laksatif yang sangat aman, meski terkadang bisa
menyebabkan iritasi rectal. Penggunaan dalam interval bisa diterima terutama pada
anak-anak.
Polyethylene Glycol-Electrolyte Lavage Solution

Polyethylene glycol electrolyte lavage solution (PEG-ELS) sangat popular

penggunaannya untuk membersihkan kolon secara tuntas sebelum prosedur diagnosa
atau operasi colorectal.

Empat liter cairan ini diberikan selama 3 jam untuk mendapatkan evakuasi cairan
total dari saluran cerna. Larutan ini tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin, dan
sebaiknya dihindari untuk pasien dengan obstruksi intestinal.
Agen Lain
Tap water enema bisa digunakan untuk mengatasi konstipasi sederhana.
Pemberian 200 ml air dengan enema pada dewasa sering memberikan hasil
berupa pergerakan intestinal dalam satu setengah jam. Soapsuds (semacam
sabun???) tidak lagi dianjurkan penggunaannya untuk enema karena bisa
menyebabkan proctitis atau colitis.