ANALISA MODUS KEJADIAN

MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN

IRMA RISDIANA
risdiana_irma@yahoo.com

RISK MANAGEMENT

PRINSIP UTAMA
Analisa Modus Kejadian adalah bagian dari
upaya mengembangkan manajemen risiko
RS harus secara pro aktif menyusun program
untuk menindaklanjuti dari setiap laporan
insiden KPRS
Mengintegrasikan program dengan rencana
pelayanan untuk menekan KTD
Melakukan pendidikan tentang safety pada
pasien dan petugas kesehatan

RISK REDUCTION STRATEGIES

Degrees of
Difficulty

Longterm
effectiveness

Easy

Low

Difficult

HIgh

APA YANG HARUS DILAKUKAN

Menciptakan budaya safety
Mengembangkan program untuk patient safety
Membiasakan mencatat untuk setiap kejadian
yang berpotensi error

APA YANG PERLU DILAKUKAN SETELAH

KTD TERJADI DAN DILAPORKAN ???

ROOT CAUSE ANALYSIS

Lakukan analisa masalah error (KTD) secara
intensif misal dg fish bone diagram
Melakukan re desain sistem yang ada
Menguji desain yang baru
Diseminasi ke seluruh staf
Follow Up

HEALTHCARE FAILURE MODE AND EFFECT

ANALYSIS

Alat untuk meningkatkan keselamatan pasien

FAILURE : Sistem atau bagian dari sistem tidak

berjalan seperti yang diinginkan
MODE : Cara atau mekanisme yang mungkin
terjadi
EFFECT : Hasil atau konsekuensi kegagalan
tersebut
ANALYSIS : Pemetaan Elemen Proses secara
rinci

FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali model-model
kemungkinan adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan desain/prosedur.

MODEL PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KESEHATAN

FMEA

Mencari Penyebab kegagalan

Langkah 1 : Memilih proses yang

beresiko tinggi
Langkah 2 : menyusun flow-chart .
Langkah 3 : Identifikasi efek
kegagalan (failure model),
Langkah 4 : Menetapkan tingkat
keparahan
Langkah 5: Melakukan RCA
Langkah 6 : Curah pendapat
Langkah 7 : Menyusun alur
Langkah 8 : Disain

12

PROSES BERISIKO TINGGI DI RS

Pemberian dan Penggunaan Obat
Prosedur operatif dan tindakan lain
Penggunaan darah dan komponen darah
Resusitasi
Pelayanan populasi dengan risti (geriartri,
neonatus,ibu hamil dll)
Restraint use (penggunaan terbatas)
kemoterapi

CONTOH APLIKASI FMEA

MANAJEMEN RISIKO UNTUK PENCEGAHAN
MEDICATION ERROR DI RS

LANGKAH 1
Membentuk Tim
Menetapkan Tujuan
Menentukan Proses yang berisiko

TIM FMEA
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.
10.

Ka. PFT
Man. Yanmed/Komed
Ka.Instalasi Farmasi
Dokter Umum/Spesialis
Spv pelayanan farmasi (sekretaris)
Koord. farmasi rawat inap
Ka. Perawat/Ka Askep
Ka. Patient Safety (ketua)
Sekretaris Tim KPRS
QMR/Man Mutu
16

HASIL TAHAP DIAGNOSING

Dari data sekunder KTD rawat jalan dan rawat
inap
a.

PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN & RAWAT INAP TAHUN

2012 yang tercatat.
Deskripsi kejadian

KTD pelayanan farmasi

rawat jalan

KTD pelayanan faramsi

rawat inap

Salah ambil obat

16

Salah serah obat

10

Salah pemberian etiket

Salah administrasi

Advers Event

17

PROSES YANG BERISIKO:

PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN
Pertimbangan:
1. Menimbulkan potensial komplain yang besar
2. Tergantung intervensi dari petugas farmasi
3. Langkah-langkahnya terkait satu sama lainnya
4. Apabila ada kesalahan tidak dapat langsung
tertangani
5. Kontrol rendah karena langsung berhadapan
dengan pasien
18

LANGKAH 2

Menentukan Setiap Langkah yang mungkin gagal

dan bagaimana bisa terjadi

Flowchart Pelayanan Farmasi Rawat Jalan

Mulai

RPN 5

Apoteker/Asisten Apoteker
Terima resep

Asisten Apoteker
Meracik obat

RPN 2

Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
T

RPN 1

Apoteker/Asisten Apoteker
Konfirmasi ke dokter

sesuai
Y
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Y
Sesuai

Asisten Apoteker
Memberi etiket

Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat kebagian
Penyerahan obat

RPN 4
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep

Proses Penerimaan
rerelasi

T
Bon

A/1

Sesuai
Prose bon/piutang
Obat karyawan

T
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep
Ke bagian peracikan

A/2

RPN 3
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat

selesai

20

LANGKAH 3
Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure
mode), identifikasi efeknya ke pasien

LANGKAH 4
Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari
efek yang bisa terjadi pada pasien
Untuk setiap efek ditentukan :
@ Perkirakan kemungkinan terjadinya kegagalan
(occurrence scale rank-OSR)
@ Perkirakan tingkat keparahan (severity scale rankSSR)
@ Perkirakan kemungkinan terdeteksinya kegagalan
(detection scale rank-DSR)
@ Hitung critical index (CI) : OSR x SSR x DSR

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

23

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

24

Tak Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatrospik
5

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)
1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Probabilitas

25

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
26

Di

RS X pasien mendapatkan obat yang salah dan

meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang
dari 2 tahun yang lalu
Nilai

dampak

: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)

27

FAILURE MODE & SKORING

Tahapan Proses

Kegagalan

OCC

SEV

DET

RPN

1 Menerima resep
oleh AA/Apoteker

1.Apoteker/AA gagal
mendeteksi kesalahan
identitas pasien (salah nama
pasien,tertukar resep px

30

2 Vaalidasi resep

1.Kegagakan
dalam
mendeteksi nama obat
2.Kegagalan
dalam
mendeteksi jumlah obat
3.Kegagalan
dalam
mendeteksi
cara
penggunaan
4.
Kegagalan
dalam
mendeteksi petunjuk khusus
5.
Kegagalan
dalam
perhitungan dosis

216

14

120

126

150

1.Kegagalan
dengan dokter

294

3 Konfirmasi ke
dokter penulis
resep

komunikasi

Prioritas

28

Tahapan Proses

Kegagalan

OCC

SEV

DET

RPN

1.Kegagalan dalam entri data

2.Kegagalan dalam pemberian
harga obat
3.Kegagalan memberikan harga
kategori pasien

5
2

3
3

2
2

30
12

12

AA menyerahkan 1.Gagal dalam menyerahkan

resep kebagian
resep ke bagian peracikan
peracikan

6.

AA
mengambil/mer
acik obat

1.Kegagalan dalam mengambil

obat
2.Kegagalan dalam meracik
obat
3.Kegagalan dalammenimbang
dan menguku
4.Kegagalan dalam pembagian
obat racikan

168

45

70

36

1.Kegagalan dalam menuliskan

aturan pakai
2. Kegagalan dalam menempel
etiket

72

7.

8.

Buat Nota

Membuat etiket

AA menyerahkan 1.Kegagalan dalam penyerahan

obat
kebagian obat kebagian penyerahan
penyerahan

Prioritas

29

Tahapan Proses

Kegagalan

OCC

SEV

DET

RPN

9. Koreksi oleh
Apoteker

1.Tidak dilakukan
koreksi

70

10 Apoteker
. menyerahkan
obat kepada
pasien

1.Kegagalan
dalam
memberikan
informasi
2.Kegagalan
dalam
memberikan obat
(salah obat)
3.kegagalan
dalam pemberian
ke pasien (salah
pasien)

168

168

96

Prioritas

3
4

30

LANGKAH 5
Melakukan Root Cause Analysis (RCA) dari failure
mode dengan CI tertinggi

dr Luwi - PMKP 7 Okt

32

dr Luwi - PMKP 7 Okt

33

Ishikawa cause-effect diagram for the process of producing paediatric parenteral nutrition
formulations.

Bonnabry P et al. Qual Saf Health Care 2005;14:93-98

Copyright BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

2 RPN TERTINGGI YANG AKAN DILAKUKAN RCA DAN

DESAIN BARU
Failure mode

Nilai

Prioritas

RPN
Kegagalan komunikasi dengan dokter

294

Kegagaan dalam mendeteksi nama

216

obat

35

Kegagalan Konfirmasi ke Dokter

SDM/ Man

PASIEN

Dokter

Dokter tidak mau

dikonfirmasi oleh AA
Sifat dokter terkadang
Emosional

Petugas Farmasi

Karakter petugas
yang tergesa-gesa

Dokter pergi tanpa

menunjuk dokter pengganti
sehingga sulit / tidak bisa
dikonfirmasi oleh petugas/
AA

Petugas takut konfirmasi ke

dokter

Telp poli rusak

Prosedur Konfirmasi
tidak jelas

Prosedur penerimaan
resep didalam box
mengakibatkan resep
tidak diverifikasi
sehingga pada saat ada
ketidakjelasn dokter
sudah meninggalkan
poli.
METODE

Kegagalan Konfirmasi
ke Dokter Penuilis
Resep

HP dokter tidak bisa

dihubungi
SOP

SOP Komunikasi
dengan Dokter belum
ada
SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN

36

Fish Bone Kegagalan dalam mendeteksi nama obat

SDM/ Man
Petugas Farmasi

PASIEN

MATERIAL/ OBAT
Look Like Sound like (LASA)

Petugas farmasi kurang teliti

Karakter yang tergesa-gesa
Kurang mengenali nama obat
Kurang kompetensi
Tulisan dokter tidak terbaca
Petugas salah interpretasi

Belum baiknya penandaan obat

yang memiliki nama dan kemasan
yang mirip (LASA)

Kegagalan Konfirmasi ke
Dokter Penuilis Resep

Prosedur Validasi
tidak jelas
Tidak adanya mekanisme croscek
antar petugas farmasi
SOP tidak dijalankan dengan baik

Informasi tentang obat baru kurang

memadai

Suhu ruangan kurang nyaman

METODE

SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN
37

LANGKAH 6
Curah pendapat tindakan yang dapat
mengurangi CI, mulai dengan failure dengan CI
tertinggi yang dapat :
Menurunkan kemungkinan kejadian
Menurunkan efek keparahan
Meningkatkan kemungkinan terdeteksi

HASIL CURAH PENDAPAT

1. Desain ulang kegagalan konfirmasi kedokter
a. Dengan membuat SOP komunikasi farmasis
ke dokter penulis resep
b. SOP konfirmasi ke dokter untuk resep non cito
c. SOP Pelaksanaan supervisi pelayanan farmasi
rawat jalan

2. Kegagalan dalam mendeteksi nama obat

a. Membuat layout stiker warna di setiap
kelas terapi dengan warna yangberbeda
39

LANGKAH 7
Susun alur baru dan uji cobakan
Identifikasi indikator2 untuk mengukur
efektivitas dari proses yang dirancang dengan
desain baru

TAHAP TAKING ACTION (TAHAP KE-7)

Uji coba design baru dengan sosialisasi ke

supervisor dan AA.

Ujicoba yang dilakukan:

pembuatan layout stiker warna penandaan obat
pembuatan SOP tata cara berkomunikasi dengan
dokter, prosedur konfirmasi farmasi ke dokter
penulis resep, prosedur melakukan supervisi
pelayanan farmasi rawat jalan

a.
b.

41

LANGKAH 8
Laksanakan strategi untuk mempertahankan
proses yang dirancang dengan desain baru.
Bisa dilakukan dengan monitoring terhadap
timbulnya permasalahan baru atau dengan
melakukan audit terhadap proses.

FAKTOR KEBERHASILAN FMEA

Dukungan kepemimpinan
Komitmen terhadap keselamatan pasien
Perbaikan berkelanjutan
SIM yang menunjang
SDM yang terlaith

MATUR NUWUN
DAN MOHON MAAF