No.

Diagnosa

Intervensi Keperawatan

Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1.

Kerusakan integritas

NOC :

NIC : Pressure

kulit berhubungan
dengan surgery

Intervensi

Management
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes

Anjurkan

pasien

untuk menggunakan
Wound Healing : primer dan

pakaian yang longgar

sekunder
Setelah dilakukan tindakan

Hindari

kerutan

pada tempat tidur

keperawatan selama 4 x 24
jam

kerusakan

integritas

Jaga

kebersihan

kulit pasien teratasi dengan

kulit agar tetap bersih

kriteria hasil:

dan kering

Integritas kulit yang

Mobilisasi pasien

baik bisa dipertahankan

(ubah posisi pasien)

(sensasi,

setiap dua jam sekali

elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

pigmentasi)

Monitor kulit akan

adanya kemerahan

Tidak ada luka/lesi

pada kulit

Oleskan

lotion

atau minyak/baby oil

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan
kulit

mencegah
sedera berulang

derah

yang

tertekan

pemahaman dalam proses

perbaikan

pada

dan

Monitor aktivitas
dan mobilisasi pasien

terjadinya

Monitor
nutrisi pasien

status

Mampu

melindungi

kulit

dan

pasien dengan sabun

mempertahankan
kelembaban

kulit

Memandikan
dan air hangat

dan

perawatan alami

Kaji

lingkungan

dan peralatan yang

Menunjukkan
terjadinya

menyebabkan
proses

tekanan

penyembuhan luka

Observasi luka :
lokasi,

dimensi,

kedalaman

luka,

karakteristik,warna
cairan,

granulasi,

jaringan

nekrotik,

tanda-tanda

infeksi

lokal, formasi traktus

Ajarkan

pada

keluarga tentang luka

dan perawatan luka

Kolaburasi

ahli

gizi pemberian diae

TKTP, vitamin

Cegah
kontaminasi feses dan
urin

Lakukan
perawatan

tehnik
luka

dengan steril

Berikan

posisi

yang

mengurangi

tekanan pada luka

2.

Resiko disfungsi

NOC:

NIC:

neurovaskuler
berhubungan dengan
penurunan aliran
darah

Circulation Status

a. NIC 1: Exercise
Therapy

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24

Tentukan batasan

jam tidak terjadi disfungsi

pergerakan sendi

neurovaskuler

dan efek dari fungsi

dengan

kriteria hasil:

Nadi normal

ketidaknyamanan
selama pergerakan

Tekanan

vena

sentral

normal

Perbedaan

Dukung ambulasi

arteriol- b. NIC 2: Circulatory

venous oksigen normal

Monitor lokasi

Peripheral pulse kuat

Care

Evaluasi terhadap
edema dan nadi

Tidak

terjadi

cedera

peripheral

Inspeksi kulit
terhadap ulser

Tidak terjadi kelemahan

yang berlebihan

Dukung pasien
untuk latihan sesuai
toleransi

Kaji derajat
ketidaknyamanan/n

yeri

Turunkan
ekstremitas untuk
memperbaiki
sirkulasi arterial

3.

Resiko tinggi infeksi

NOC :

NIC :

berhubungan dengan

a. Immune Status

prosedur invasif

b.

Knowledge

c.

teknik aseptif

Infection control

tindakan keperawatan

jam pasien tidak mengalami

infeksi dengan kriteria hasil:
bebas

kemampuan
mencegah

leukosit

Gunakan
intermiten
menurunkan

dengan

kateter
untuk
infeksi

kandung kencing

Menunjukkan
perilaku hidup sehat

IV

petunjuk umum

dalam batas normal

letak

sesuai

timbulnya

Jumlah

Ganti

perifer dan dressing

untuk

infeksi

baju,

alat pelindung

Menunjukkan

Gunakan

sarung tangan sebagai

dari

tanda dan gejala infeksi

Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

keperawatan selama 2 x 24

Klien

Batasi pengunjung
bila perlu

Risk control

Setelah dilakukan tindakan

Pertahankan

Tingkatkan intake
nutrisi

Status imun,

gastrointestinal,

Berikan

terapi

antibiotik

genitourinaria dalam
batas normal

Monitor tanda dan

gejala

infeksi

sistemik dan lokal

Pertahankan
teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan

membran

mukosa

terhadap kemerahan,
panas, drainase

Monitor

adanya

luka

Dorong

masukan

cairan

Dorong istirahat

Ajarkan

pasien

dan keluarga tanda

dan gejala infeksi

Kaji suhu badan

pada pasien
neutropenia setiap 4
jam

4.

Hipertermi

NOC:

NIC :

berhubungan dengan
dehidrasi

Monitor

suhu

Thermoregulasi

sesering mungkin

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24

Monitor

warna

dan suhu kulit

jam pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas

normal

dengan

Monitor

tekanan

darah, nadi dan RR

kreiteria

hasil:

Monitor
penurunan

Suhu 36 37 C

Nadi dan RR dalam

kesadaran

rentang normal

Tidak ada perubahan

tingkat

Monitor

WBC,

Hb, dan Hct

warna kulit dan tidak ada

Monitor

intake

dan output

pusing, merasa nyaman

Berikan

anti

piretik

Kelola Antibiotik

Selimuti pasien

Berikan

cairan

intravena

Kompres

pasien

pada lipat paha dan

aksila

Tingkatkan
sirkulasi udara

Tingkatkan intake

cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat

adanya

fluktuasi

tekanan

darah

Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)

5.

Gangguan body image NOC:

NIC :

berhubungan dengan
a. Body image
Biofisika
kronis)

Body

(penyakit

image

enhancement
b.

Self esteem

Setelah dilakukan tindakan

dan

keperawatan selama 2 x 24
teratasi

Body image positif

Mampu

Jelaskan

tentang

pengobatan,
perawatan, kemajuan

kekuatan personal

dan

faktual

perubahan fungsi tubuh

prognosis

penyakit

Mendiskripsikan
secara

Monitor frekuensi
mengkritik dirinya

mengidentifikasi

klien

terhadap tubuhnya

dengan

kriteria hasil:

nonverbal

respon

jam gangguan body image

pasien

Kaji secara verbal

Dorong

klien

mengungkapkan

perasaannya

Mempertahankan
interaksi sosial

Identifikasi

arti

pengurangan melalui
pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok
kecil

6.

Distress spiritual
berhubungan dengan
nyeri

NOC :

NIC :

Fungsi

Seksual

dilakukan

Setelah

tindakan

keperawatan selama 5 x 24

Kaji

adanya

indikasi

ketaatan

dalam beragama

jam disfungsi spiritual pasien

teratasi dengan kriteria hasil:

Tentukan

konsep

ketuhanan klien

sumber-

Menunjukkan

sumber harapan dan

harapan

kekuatan pasisien

Menunjukkan

Dengarkan

kesejahteraan

pandangan

spiritual:

tentang

Berarti dalam hidup

Pandangan tentang
spiritual

Kaji

Ketentraman, kasih

pasien
hubungan

spiritiual

dan

kesehatan

Berikan
dan
pasien

waktu

prifasi
bagi
untuk

sayang dan ampunan

mengamati

praktik

keagamaan

Berdoa atau
beribadah

Ajarkan

tehnik

meditasi

Berinteraksi dengan
pembimbing ibadah

Jelaskan
pentingnya hubungan

Keterkaitan
denganorang lain,
untuk berbagi
pikiran, perasaan dan
kenyataan

Klien tenang

dengan Tuhan